针灸门诊病历范文30份颈椎病

入院记录

姓名：xx 职业：无

性别：女工作单位：无

年龄： 55 联系人：xx

民族：汉族电话：

婚姻：已婚联系地址：xx

籍贯： xx 病史陈述者：本人

住址：衡xx场入院日期：xx4

发病节气：寒露记录日期：xx4

主诉：头昏、头痛伴颈部僵硬不适2＋年。

现病史：患者2＋年前无明显诱因出现头昏、头痛，痛处固定，伴颈部僵硬不适，无半身不遂、四肢抽搐症状，无视物旋转、周身酸痛、发热、恶寒症状，无潮热、盗汗、干咳症状。曾就诊于361医院，做颈椎X线检查后，诊断为"颈椎病""三叉神经痛"，具体治疗不详，经治疗未见明显好转，故于今日到我科就诊，由门诊以"三叉神经痛"收入我科住院。入院症见：头昏、头痛，颈部僵硬不适，疼痛固定，恶心欲吐，时有心慌、胸闷，纳食不香，夜寐不安，二便调。

既往史：患者有3+年"胃窦炎"病史，未系统治疗，目前胃脘部胀痛，恶心欲吐，呃逆。2+年前因"阑尾炎"而于我院行手术治疗，有3+年"胆囊炎"病史，目前无临床症状，否认"高血压""心脏病""糖尿病"等病史，否认传染病及药物

颈椎病的针灸治疗,尤其是经验用穴。

颈椎病针灸治疗河南中医学院第三附属 医院疼痛科 陈建辉

颈椎病的针灸治疗,尤其是经验用穴。

定义

颈椎病(cervical syndrome)是因颈 椎、颈椎间盘、韧带退行性改变，导致 颈椎失稳、椎间盘突出、刺激或压迫邻 近组织结构如脊神经根、脊髓、椎动脉、 交感神经而引起的一系列临床症状。其 发病率据报道在1.7%~17.6%,40至60 岁为高发年龄。

颈椎病的针灸治疗,尤其是经验用穴。

颈椎病的发病机制主要因为颈椎间盘和颈椎及其附属结构的退 行性改变引起。 1. 椎间盘 颈椎间盘的退行性改变一般 在30岁以后即开始。髓核脱水变薄，椎间隙 变狭，使纤维环及周围韧带变松弛，颈椎稳 定性减弱，更易进一步加重劳损及退行性变。 纤维环变性及颈椎失稳使椎间盘易于向后及 侧方突出。颈4、5,颈5、6椎间活动度最 大,应力也最集中，最易受损伤。

颈椎病的针灸治疗,尤其是经验用穴。

颈椎病的发病机制2.椎体及其附属结构 颈椎生理曲度变 直或反弓是引发颈部肌肉痉挛及椎间盘突出 的主要原因。椎间盘变薄引起颈椎不稳时， 其周围韧带常受异常应力的牵扯，致其附着 点损伤引起骨赘增生。椎间隙变狭窄也使后 关节与钩椎关节应力增加，使其受损伤及增 生

颈椎病

颈椎病的定义

颈椎病是一种综合症，又称颈椎综合症。它常见于中老年。是由于人体颈椎间盘逐渐地发生退行性变、颈椎骨质增生，或颈椎正常生理曲线改变后刺激或引起的一组综合症状。这类患者轻则常常感到头、颈、肩及臂麻木，重则可导致肢体酸软无力，甚至出现大小便失禁及瘫痪等。 颈椎病的解剖学

一、 颈椎

颈椎就是颈部脊椎。它为了支持头颅的重力，有坚强的支持力；同时，为了适应视觉、听觉和嗅觉的刺激反应，需要有较大而敏锐的可动性。颈在头和躯干之间，较为窄细，有重要组织器官密集其中，而在结构上是人体各部中较为脆弱的部位。颈椎的下部是脊柱活动度较大的部位，也是脊柱中最早出现退行性改变征象的部位。 二、 颈椎骨

颈椎骨是颈椎的骨骼。除第一、二颈椎骨外，形状均与典型的椎骨相类似。 典型的椎骨由前方的椎体和后部的椎弓构成，椎体和椎弓围成一孔。称为椎孔。椎孔相连成一管，称为椎管，容纳脊髓和神经根及其被膜。椎体是短园柱形、中部略细、上下两端膨大；前面在横径上凸隆，垂直径上略凹陷；后面在横径上凹陷，垂直径上平坦，中央部有滋养血管通过的较在的小孔。椎弓呈弓形，由一对椎弓根，一对椎板，四个关节突，二个横突和一个棘突构成。椎弓根的上下缘各有一凹陷，分别称为椎骨上切迹和椎骨下切

慢性哮喘性支气管炎 喘息，胸闷，咳嗽

患者2年前无诱因开始反复出现喘息发作、咳嗽，偶有呼吸困难、胸闷，痰不多。在天气转变、闻及油烟等异味时容易诱发。自诉时可闻及“喘鸣”声。近 1 天天气转变时，喘息症状再发，伴干咳、胸闷、气短，伴有喉部哮鸣音，夜晚发作为甚。无发热、畏寒，曾自服平喘药后，症状能缓解，今为进一步治疗而就诊。 患者有哮喘病史2年，平素使用平喘药（具体不详）可缓解。否认肺结核、乙肝等传染病史，无疫区旅游史，无接触甲型H1N1流感疑似病人，无禽类接触史，无发现药物过敏史，无烟酒嗜好。

神倦，全身皮肤无皮疹，全身浅表淋巴结未及肿大，咽部充血、无扁桃体肿大，双侧呼吸运动对等，双侧语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在 弥漫性的哮鸣音，以呼气期为主。心律齐，无杂音。腹平软，无压痛反跳痛，双肾无叩痛。 辅助检查：血常规：WBC: ×10~9/L,RBC: ×10~12L，HGB: g/L，PLT ×10~9/L, Gran℅: ℅。 CRP: ㎎/L

支气管激发试验等：外院 /待完善

慢性支气管炎急性发作 咳嗽，咳痰 喘息

患者10年来无诱因开始出现反复咳嗽，痰多，在劳累及天气变化时容易发作。每年发作时间均持续超过3

针灸推拿治疗颈椎病200例临床观察

【摘要】目的：观察针灸推拿治疗颈椎病的临床疗效。方法：将200例颈椎病患者根据症状进行临床分型，采用针灸推拿治疗。结果：临床治愈159例，占79.5%；显效23例，占11.5%；改善12例，占6%；无效6例，占3%；总有效率97%。结论：针灸推拿治疗颈椎病具有良好的疗效。

【关键词】颈椎病；针灸推拿；临床观察

颈椎病是颈椎及其周围软组织退行性改变，致使神经、血管、骨髓等受损所产生的一系列临床症候群。是一种临床常见病，多发病。常见中老年人，近年来，发病率越来越高，愈来愈年轻化，长期伏案工作人员，是颈椎病高危人群，严重影响人们的健康。目前多采用保守疗法治疗。近年来，笔者采用颈部夹脊穴位温针疗法为主，配合刺络放血与推拿综合治疗颈椎病200例，疗效满意，现总结报道如下：

1临床分型及症状：全部病例均依x光片、ct或核磁共振临床检查确定诊断。

1.1颈型：颈后部疼痛、酸胀，可向枕部及肩背部放射，颈部肌肉紧张，僵硬感有压痛。

1.2神经根型：一侧颈肩反复发作的疼痛、麻木。仰头、咳嗽时症状加重，手指麻木、活动不灵。压头牵拉试验阳性。

1.3椎动脉型：与头颈活动相关，出现头痛、头晕、恶心、呕吐、视觉障碍、耳鸣耳聋、头痛偏一

姓名：罗珊 性别：女 出生日期：1975年10月25日 家庭地址：******* 过敏史：未发现

时间：2009年11月25日 主诉：停经38天

现病史：lmp：09.10.16 停经38天 自测尿液妊娠试验（+） 既往史：体健

月经史：14 4-5/28-30 量中等 痛经（+） 末次月经：09.10.16 婚育史：1-0-2-1 末孕药流 工具避孕 家族史：无特殊 体健：外阴：已婚式

阴道：畅，分泌物量中，乳白

宫颈：颈光，轻度糜烂，宫口可见一赘生物约绿豆大 宫体：前位，质中，举痛（-） 双附件未及

初步诊断：早孕 处理：B超（孕80天左右） 腹痛、出血随诊

陈**

09.12.25 病史同前 lmp：09.10.16 停经68天 阴道瘙痒 尿妊（+）

针灸治疗椎动脉型颈椎病的临床进展

来源：中国论文下载中心 [ 09-03-27 09:16:00 ] 作者：丁美中，丛义

【摘要】 椎动脉型颈椎病是颈椎病证型之一。椎动脉型颈椎病属于椎-基底动脉缺血综合征，指由于各种原因导致的椎-基底动脉系统血流不足，导致该动脉供血区--脑及脊髓生理功能不全而产生的一系列症候群。由于对其发病机制看法不一，因而名称各异。常用的如颈椎病椎动脉型、颈性眩晕、椎动脉压迫综合征、后颈交感神经综合征、巴-利综合征［1］。属中医学“痹证”、“眩晕”、“头痛”等病证范畴，多见于中老年人。近年来本病的发病率有逐年上升的趋势，发病年龄趋于年轻化，并发或继发的颈源性疾病亦日益多样化和复杂化，严重危害人类健康。本病治疗以非手术疗法为主，具体治疗方法多种多样。在非手术疗法中，针灸疗法显示出极大的优越性。

【关键词】 针灸；椎动脉型颈椎病；临床进展

虽然颈椎病机制至今尚未完全清楚，缺乏特效的治疗方法，然而中医药学从古至今对本病已有了相当的记载积累。从近十年的临床文献资料看，应用针灸治疗椎动脉型颈椎病在临床上取得了较高疗效，约为90%以上［2］。 1 椎动脉型颈椎病概念

椎动脉性颈椎病（cervica

广州市海珠区新港街社区卫生服务中心

医保病历自审自评制度

为加强门诊医保病历质量管理及质量持续改进，强化门诊病历书写、监管责任，规范门诊病历检查工作，为医保参保人就诊及办理相关业务提供资料依据，结合我中心实际情况，特制定此制度。

一、在中心办公室指导下，医务科检查中心门诊病历书写质量，对门诊病历检查、评价、报告等工作全面负责。每季度对门诊病历书写质量问题提出整改措施，责任落实到各具体科室、责任科室负责人。

二、各科室主任是本科门诊病历书写质量管理第一责任人，对门诊病历检查、评价、问题整改等工作全面负责。

三、门诊病历书写质量评估、检查以《广东省病历书写规范》（2010年版）为标准。

四、 门诊病历检查形式

门诊病历检查采取定期检查和随机抽查相结合方式。 （一） 门诊病历定期检查

1、每季度检查门诊病历1-2次，每次检查各科室门诊病历5-10份，登记缺陷、不合格、未写门诊病历、初选优秀的门诊病历、责任科室科主任与责任医师姓名等。

2、对门诊病历检查发现的问题，及时通知科室在后续工作中整改。 （二） 随机抽查门诊病历

1、根据有关要求，医务科不定期组织随机抽查门诊病历书写质量。 五、门诊病历检查结果分类

（一）合格门诊病历、初选优秀门诊病历

颈椎病护理常规

护理问题/关键点

1. 呼吸困难

2. 窒息（血肿压迫气管、咳嗽、咯痰、喉头水肿、肺不张、误吸） 3. 出血

4. 疼痛（咽痛） 5. 颈托护理 6. 牵引的护理

7. 并发症的观察与处理（肺栓塞、下肢深静脉血栓形成、脊髓神经损伤‘脑脊

液漏、切口感染、肺部感染、泌尿系感染、内固定松动移植骨块滑脱） 8. 躯体活动障碍（压疮、便秘、下肢挛缩畸形、受伤的危险） 9. 药物（波尼松） 10 教育需求

初始评估

1 神志、生命体征、疼痛 2 生活方式、吸烟、饮酒史 3 心理、社会、精神状况 4 家庭支持情况 5 体重、营养状况

6 过去史，近期手术史，目前用药情况（高血压、冠心病、糖尿病、呼吸系统疾病等）

7 目前有无皮肤局部感染灶，有无鼻窦炎、牙龈肿痛、呼吸道感染、尿路感染等 8 活动能力

9 症状：疼痛、感觉异常、肌力下降、行走不稳、眩晕、颈部活动受限、严重时截瘫

持续评估

1 神志、生命体征

2 营养状况，有无贫血、低蛋白血症及患者的进食情况 3 患者对疾病的认知程度，有无焦虑、恐惧 4 病情及主要症状

? 疼痛部位，程度，伴随症状，疼痛的诱发因素，疼痛的进展情况 ? 感觉异常：部位、程度、性质

?

主 诉：反复颈痛不适2年，加重伴活动受限及左上肢胀痛1天

现病史：2年前患者无明显诱因出现颈肩部疼痛不适，活动稍受限，单一体位时间过长后症状加重，低枕平卧位休息后症状缓解，反复发作，无心慌、耳鸣、恶心不适，与天气变化无关。开始症状较轻，未引起患者明显重视，故未做任何检查及治疗。3月前患者感颈肩部疼痛不适，伴头晕头痛明显，稍感右上肢疼痛，偶感耳鸣及恶心欲吐，无视物旋转。于外院普通针刺治疗后效果不佳，症状持续无缓解，为求进一步治疗，今来我院，门诊以“颈椎病”收入我科住院治疗。

入院时步入病房，神智清楚，精神差，自动体位，食纳可，大、小便可，睡眠可。舌淡红，苔白腻，脉涩。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病史。否认肝炎、结核等传染病史。预防接种史不详。否认食物、药物过敏史。否认手术史、外伤史及输血史。

个人史：出生原籍，否认特殊疫水接触史及疫区逗留史，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，生活起居规律，否认冶游史，预防接种史不详，否认吸烟、饮酒等不良嗜好。 婚育史：已婚，育有1女，子女及配偶体健。

月经史：13Y（3-5D）/（28-30D）2015-03-21。经量少，色淡，无明显血块，有痛经