三级医院评审标准解读(2020年版)条款解读分析

三级医院评审标准解读

[信息管理部分]刘乃丰东南大学附属中大医院

评审目的、标准及方法

目的：以评审来促进医院发展 标准：严格遵循卫生部、江苏省等级医院评审

标准 方法：以台账与现场查看为主要手段，结合部

分座谈 转变：由注重功能实现转变为注重应用

迎评工作步骤

讣真学习评审绅则 分类整理出相关条款

逐条、逐句理解标准，对照自查 明确目标，分工搜集，完善材料 落实、改进

对评审标准的讣识

信息化建设内容分散在各个章节 信息化建设要求内容丰富，标准明确 检验信息系统的服务能力、整合能力 验证信息系统对质量、安全、管理及服务的支撑 能力 第七章监测挃标的实现是医院信息化建设的方向

与信息相关条款

信息化建设评审内容除了6-5以外有许多分散在其余各章节中 医学信息：8项13条

与信息相关：约53条 第七章监测挃标：共6节

6-5-1-1 管理组细 内容：建立以院长为核心的信息化管理组细及负 责信息管理的丏职机构 准备：对照标准，完善各类文件

大体材料：各类红头文件，各类会议记录等，要求信息化领导机构成员了解医院信息化建设的情

况等。

6-5-1-2 规划

内容：制定信息化建设中长期规划和年度

工作计划 准备

三级传染病医院评审标准（2011年版）

为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上，结合传染病专业特点和防控要求，参照三级综合医院评审标准基本框架，制定本标准。

本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射作用等。促使医疗机构改变旧有的思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以患者为中心”，走以内涵建设为主、内涵和外延相结合的发展道路。

本标准共7章76节397条。

1

第一章至第六章共70节362条，用于对三级传染病医院实地评审与社会评价，并作为医院自我评价与改进之用。

第七章

1．3．1．1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★1） ．【Ｃ】

1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。 2．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。

3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。

4．参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。

【Ａ】符合“Ｂ”，并通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。

1．4．2．1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（★．2）

【Ｃ】

1．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。

2．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。 3．主管职能部门负责日常应急管理工作。

4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。 5

《三级综合医院评审标准实施细则》解读

目录

1

背景........................................................................................................................................... 2 1.1 历史过程 ....................................................................................................................... 2

1.1.1 第一轮医院评级 ............................................................................................... 2 1.1.2 第二轮医院评级 ............................................................................................... 3 1.2 涉及

《三级综合医院评审标准实施细则》解读

目录

1

背景........................................................................................................................................... 2 1.1 历史过程 ....................................................................................................................... 2

1.1.1 第一轮医院评级 ............................................................................................... 2 1.1.2 第二轮医院评级 ............................................................................................... 3 1.2 涉及

附件1

三级中医医院评审标准实施细则（2012年版）

总体说明：

一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级公立中医医院，民营中医医院参照执行。

二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。

三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。

第一部分 中医药服务功能（650分）

第一章 发挥中医药特色优势的措施（30分）

评审指标 1.1依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。（3分） 责任部门 分管领导 评审方法 查阅相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。 评审细则 医院未确定发展战略或未制定中长期发展规划，或发展规划未体现以中医为主方向，不得分；不能提供原始资料，扣1.5分；发挥中医药特色优势的措施未落实，每项扣1.5分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。 分值 3 1.2围绕医院中长期发展规有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体1.2.1医院年度工作计划能够体现医院想，有发挥中医药特色优势和提高中医临

WORD完美格式

评审标准 评审要点 4．21．1专业设置、人员配备及其设备、设施符合《放射诊疗管理规定》等相关要求和医院功能任务要求，满足临床需要，能提供 24 小时诊疗服务。 【Ｃ】 1．所开展的介入诊疗技术项目与卫生行政部门核准的临床诊疗科目一致，有关介入诊疗项目（如心血管介入）获取准入资格。 2．介入诊疗技术与医院功能、任务相适应。 3．有与介入诊疗项目相关临床科室，能为介入诊疗的并发症与其他意外紧急情况处理提供技4．21．1．1 术支持。 介入诊疗技术与4． 有介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊医院功能、任务相疗应急预案与工作流程。 适应，符合医疗机5．相关科室和人员知晓协作职能和工作流程。 构基本要求。 【Ｂ】符合“Ｃ”， 主管部门对开展项目及质量有监管，对存在问题与缺陷有总结，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．根据临床需要，能提供24小时介入诊疗服务。 2．相关科室协作良好，共同保障患者的诊疗质量与安全。 1、比对执业注册证和所开展的诊疗科目，检查有关介入诊疗项目（如心血管介入）准入资格批文； 2、

在总结我国医院评审评价和医院管理年活动等工作经验的基础上,卫生部组织制定了三级口腔专科医院评审标准(2011年版)。《标准(2011年版)》是各地开展三级专科医院评审工作的主要依据。

附件3

三级口腔医院评审标准（2011年版）

为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在《三级综合医院评审标准（2011年版）》基础上，增加口腔专业特色条款，制定本标准。

本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。促使医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。

本标准共7章68节

现代医院评价与安全及质量改进工具关联性理论与应用

刘庭芳清华大学医药卫生研究中心 (卫生部医管司委托课题)

卫生部医管司

目联性及应用

录

一、现代医院评价及安全与质量攺进工具关 二、T M H A(追踪方法学医院评价) 三、R C A(根本原因分析：PPT+DVD)

四、Q C C(品管圈：安全与质量持改进) 五、H A P A“围评价期”医院评价理论与实证

医院评价与管理工具分类硬体类(器物工具——HIS、PACS、HRP、RFID----)

软体类(非器物工具— M T、RCA、QCC、FMEA-)

现代医院管理(品管)工具

工具细分之一PDCA M T QCC QA RCA QC BSC KPL SCM RFID BmK PSI TQM PBL CQI QIT CPM BPR ISO9000 OHSAS18001

QIP

EBM

5S

5C

SS

6sigma

SWOT

JCI

THIS

DRGs

◎医疗品质预警预报系统

现代医院管理(品管)工具

工具细分之二排列图直方图散布图要因图(特性)圆饼图控制图(过程)因果图矩阵图柏拉图雷达图曲线图

经典管理(品管)理论综述与解读

TQM在医界的实施1950 QC QA 1960 TQC 1970 CWQ C 1980 TQ M (198

标准中提到的制度、计划、措施等

1、1.2.1有保障基本医疗服务的相关制度与规范 2、1.2.3.本院临床路径实施方案和单病种实施方案。 有诊疗指南、操作规范及质量控制标准。 本院护理工作规范、标准。

3、1.2.4.有根据医疗服务流程和影响平均住院日的系统调研智取的相应措施。

4、1.2.5有贯彻落实《国家基本药物指南》优先使用基本药物的相关规定及监督体系。

5、1.2.6有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。

6、1.3.1有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”的明确规定。

7、1.3.3有传染病预检、分诊制度，有对特定传染病的特定人群实行医疗

救助的相关制度和保障措施。

8、1.3.4有院前急救与院内急诊衔接制度、流程；有急诊与住院连续的医

疗服务标准与流程。

有多部门、多科室的协调机制、制度。

有“绿色通道”病情分组和危急重症优先诊治的相关规定。 9、1.3.6建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。 10、1.3.7病案统计室工作制度与流程

医院工作日报、月报制度、信息报送前的审核程序、信息报告问

责制度。

11、1.4.1.1主管应急工作职能部门管理制度。

1

*12、1.4