重大手术报告审批管理制度总结

重大手术报告审批管理制度

一、重大手术界定

重大手术指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。包括资格准入手术，高度风险手术，新技术新项目、科研手术及其他特殊手术。

二、报告审批范围

凡新开展的四级手术、破坏性手术、本院新开展手术、危险性较大手术、诊断未确定、疑难复杂的探查手术或病情危重又必须手术、无人陪同的急诊手术、有行政干预的手术、特殊手术，均属报告审批范围。

凡属下列之一的可视作特殊手术：

1、患者系外宾、华侨、港、澳、台同胞：患者系特殊保健对象，如高级干部、著名专家、学者知名人士、民主党派负责人；

2、各种原因导致毁容或致残；

3、涉及法律风险，可能引起司法纠纷的；

4、同一病人24小时内需再次手术者；

5、高风险手术（患者年龄超过70岁、基础病较多、病情较严重、特殊体质、致残手术、紧急手术无人签署知情同意书）；

6、邀请外院医师来院参加手术者；

7、人体器官移植手术；

8、虽已广泛应用于临床，但在本院属首次开展的手术；

9、重大的心手术以及临床实验、研究性手术；

10、卫生部和省卫生厅有其他特殊技术准入要求的。

三、报告审批程序：

1、有重大、疑难手术患者入院时，主管医生必须立即向所在科室主任或负责人报告。由科主任或副主任主持本科及相关科室人员进行术前讨论。讨

脊柱外科需要审批重大手术目录

臂丛损伤的神经移位术

前臂上移术

先天性桡侧轴旁半肢(先天性拐子手)腓骨代桡骨术

异体关节置换术

小腿旋转成形术

凹侧松解脊柱侧凸矫正术

异体半关节置换术

先天性脊柱侧弯半椎体切除融合术 脊髓肿瘤切除术

颈髓肿瘤切除

脊柱侧弯矫正术

脊髓髓内肿瘤切除术

骰骨肿瘤局部切除术

腓肠神经切取术

同侧肢体去血管术

先天性倾斜指指骨截骨术

先天性巨指截指术

先天性巨指成形术

先天性缺颈蹼成形术

先天性巨指骺闭合术

先天性髋脱位内收肌骼腰肌切断

半侧发育不良(包括半侧肥大)骺刺激术 赘趾多趾并趾巨趾切除术（特大） 股骨下端单发骨软骨瘤局部切除术 神经切取术大（10cm以上）

跟骨截骨术

趾骨截骨术

腓肠肌腱膜切断术(一侧)

先天性髌脱位鹅足悬吊术

先天性巨指修复术

骶尾畸胎瘤

胫前肌移位术

腓骨肌前移术

豆骨肿瘤局部切除术

多指畸形（特大）

先天性高肩胛岗上部分肩椎骨切除 先天性拇指发育不良拇对掌功能重建术 先天性髌脱位髌腱内移术

先天性马蹄内翻足胫前肌外移术

外翻足骨桥切除术 中跗关节截骨术 胫骨假关节(腓肌假关节)架桥植骨术 先天性胫侧轴旁半肢胫腓骨融合术 先天性脊柱侧弯脊柱融合术 先天性尺桡关节脱位桡骨远端截骨，尺骨短缩术 先天性桡侧轴旁半肢(先天性拐子手)桡骨延长术 成骨不全多段截骨

手术分级授权管理制度

一、手术分级授权管理

（一）由我院医疗质量与安全管理委员会负责全院医师手术分级授权工作。 1、手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业注册地点在本院。

2、每年由手术医师所在科室按其手术操作能力、效果、医疗质量等绩效指标评价审核，确定每位手术医师手术分级，上报院医疗质量与安全管理委员会。院医疗质量与安全管理委员会组织专家组，根据其手术级别、专业特点、医师实际被聘任的专业技术岗位和实际手术技能，对手术医师进行临床应用能力技术审核，审核合格后授予相应的手术权限。

（二）医务处负责日常监管工作。 二、临床手术分级

手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度复杂程度和风险水平，将手术分为四级：

（一）一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。 （二）二级手术；技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。 （三）三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。 （四）四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。 三、手术医师分级

所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生专业技术资格，至少每年一次由科室和医院按

围手术期管理制度

（一）手术前管理制度

1. 凡需手术治疗的患者，各级医生应当严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的患者必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）。

2. 在手术前，术者及实施麻醉的医师必须亲自查看患者，向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，包括：患者病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由患者或患者授权代理人签字。如遇紧急手术或急救患者不能签字，患者家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按照《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。

3. 主管医师应当做好术前小结记录。二级以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊患者手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医疗主管部门备案。

4. 手术医师确定应按手术分级管理制度执行。

5. 手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应当在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。

6. 手术前患者应当固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。

7. “I”

附件2：

急诊手术管理制度

（一）目的：加强急诊手术的管理，确保急诊手术及时顺畅开展。（二）适用范围：全院各科室。

（三）各部门人员职责：

1、医生：决定急诊手术，通知手术室和麻醉科。

2、麻醉科、手术室：及时会诊、及时实施麻醉及时安排急诊手

术。

（四）急诊手术是指病情紧迫，经医生评估后认为需要在最短的时间内手术，否则就有生命危险的手术。

（五）特急手术是指由于病情危重累及生命而需要进行紧急手术抢救的手术，如危及母子安全的产科急症、严重的肝脾损伤、严重的颅脑损伤、严重的开放性心胸外伤、气管异物、大血管破裂等。

（六）工作制度及要求

1、急诊手术权限：病房急诊手术由科室科主任决定，急诊科病

人由当天值班最高级别医生决定，并遵照《手术分级管理及审批制度》执行。

2、急诊手术范围：急诊手术指病情紧迫，需在最短时间内手术，

多见于创伤、急腹症、大出血、急性、严重感染、危及母子安全的产科急症等情况。

3、治疗医生发现病人需要急诊手术应立即请示当天值班级别最高医生，必要时应请示科主任。

4、决定手术后，立即通知手术室、麻醉科。

5、由急诊科尽快完成必要的术前检查［化验检查及特殊检查资料：血常规、凝血功能、血型、电解质、感染监测（乙肝三系、艾滋病抗体、丙肝抗体、梅毒特异性抗体）］及影像

深圳市光明新区人民医院术前准备的管理制度

一、目的和适用范围

合理安排手术，按规程进行手术操作，确保手术安全，协调手术室与临床科室之间的工作。

二、制度

1. 手术安排

（1）住院病人的择期手术、上班时间的急诊手术由专科医生进行安排，专科医生全权负责病人的诊断与治疗，组织术前讨论，同病人及家属进行术前谈话。遇到危重、疑难病例时，及时请示上级医生，并在安排手术前请上级医生查看病人，汇报手术方案和手术安排，经上级医生同意后再安排手术;在值班期间的急诊手术由值班医生安排，当遇到困难时，请示专科医生，专科医生遇到困难时应及时请示其上级医生。

（2）重大手术、残废手术的安排由科主任决定，经由医务处主任、医疗副院长或由院长审批签字方可进行。专科医生负责安排手术并填写《重大、残废手术审批单》。

2. 手术审批

手术由科主任或行使科主任职责的专业负责人审批，科主任不在时由科主任指定的专科医生负责审批，手术审批者在电子手术通知单上填写手术时间、手术者及助手姓名、建议麻醉方式、特殊体位要求等，不得超越权限审批，严格按授权范围安排术者及助手，严禁超授权手术。重大手术、残废手术由医务处主任、医疗副院长或院长审批，在《重大、残废手术审批单》上签字。手术室护士长要负责对手术审批的监督，

骨科手术分级管理

制度

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2020年4月19日

文档仅供参考，不当之处，请联系改正。

骨科手术分级管理制度

一、手术的分类

手术及有创操作分级手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法（以下统

称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：

一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

二、手术医师级别

依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规

定手术医师的级别。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。

1、住院医师

（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。

（2）高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。

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2020年4月19日

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2、主治医师

（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。

（2）高年资主治医师：从事主治医

骨科手术分级管理

制度

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2020年4月19日

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骨科手术分级管理制度

一、手术的分类

手术及有创操作分级手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法（以下统

称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：

一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

二、手术医师级别

依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规

定手术医师的级别。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。

1、住院医师

（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。

（2）高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。

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2020年4月19日

文档仅供参考，不当之处，请联系改正。

2、主治医师

（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。

（2）高年资主治医师：从事主治医

急诊手术管理制度

1、急诊手术是指病情紧迫，经医生评估后认为需要在最短的时间内手术，否则就有生命危险的手术。

2、特急手术是指由于病情危重累及生命而需要进行紧急手术抢救的手术，如危及母子安全的产科急症、严重的肝脾损伤、严重的颅脑损伤、严重的开放性心胸外伤、气管异物、大血管破裂等。

3、各科室急诊手术医师术前须严格把握手术适应症，疑难、危重病人或破坏性、重大手术的病例必须组织相关科室专家讨论，明确手术适应症及制定手术方案。

4、急诊手术权限：病房急诊手术由病房医疗组组长或科主任决定，急诊室病人由当天值班最高级别医生决定，并遵照《手术分级管理及审批制度》执行。

5、急诊手术范围：急诊手术指病情紧迫，需在最短时间内手术。多见于创伤、急腹症、大出血、急性/严重感染、危及母子安全的产科急症等情况。

6、在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。

7、急诊手术中如发现需施行的手术超出自己手术权限且上级医生确实因特殊原因无法到达现场的情况下，手术医师应立即向上级医生或科室主任请示，在上级医生口头指示、科主任同意的前提下，有

围手术期管理制度,很全很实用

南通瑞慈医院

围手术期管理制度

为进一步加强围手术期的质量管理，严格落实各项规章制度和有关技术常规，切实保障病人安全，提高医疗质量，根据《执业医师法》、《处方管理办法》等法律法规及卫生部、江苏省卫生厅有关医疗规章制度，结合我院实际，特制订本管理制度。

（一）术前管理：

1. 经治医师必须认真仔细询问病史、全面体检，掌握完备的客观资料，认真书写病历。各级医生应严格把握手术适应症；及时完成手术前的各项准备和合理的检查（在常规检查的基础上，根据疾病特点开展相应的特殊检查），为评价病人全身状况、确立手术方式提供详实可靠的依据。如病人术前存在营养不良、贫血、高血压、糖尿病、心脏、肝肾疾病以及呼吸功能障碍等状况，应积极采取措施纠正病人全身欠佳状况后再行手术。

2.手术病人必须检查血型、凝血功能及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体），并视病人具体情况必要时进行电解质等相应检查。

3. 手术前术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。

围手术期管理制度,很全很实用

如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或