政府基本医疗保险管理规定

基本医疗保险管理规定

1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。

2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，并及时通知医保办。

3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。

4、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。

5 、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。 6 、严格执行医疗质量终结检查制度。

7 、认真做好医保目录通用名的维护工作。新购药品应及时调整医保类型并上传至医保管理中心。

8 、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确 9、做好医保网络系统运行正常，数据安全。

基本医疗保险就医管理规定

1 、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人如果是医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人

城镇职工基本医疗保险相关管理规定

一、参保人因病凭医保卡（或遗失证明、身份证及复印件）可在我院门、急诊就医，并凭我院医师开具的处方到药房配药。

二、医疗保险卡丢失期间，门、急诊暂停使用个人医疗帐户，以现金方式结算；住院及门诊重症、慢性病登记等手续可凭其医保卡挂失证明、本人身份证及复印件办理。并告知患者到医保中心及时补办。

三、医保病人诊治中需掌握的几项原则

(一)、严格执行首诊负责制和因病施治原则；

(二)、合理检查、合理治疗，合理用药，不断提高医疗质量，热心为医疗保险患者服务。不行无指征的检查和治疗、重复检查和治疗，不无指征用药、重复用药，不诱导参保人使用高档或贵重药品。

(三)、进行门诊检查应本着梯次原则，病情需要做大型检查，应告知患者，并征得患者同意。如就诊时有院外近期相关检查结果，可以参照，不需重复检查，但必须在病历中注明。

四、医保病历保存要求

就诊记录清晰、准确、完整，建立门诊、收费明细记录。医保门诊专用处方保存2年，肿瘤患者的放疗、化疗病历、肾透析肾移植术后抗排异治疗的门诊病历保存3年，以供核查。

四、对门急诊、住院药品处方的要求

要严格执行医保用药目录，应优先选择疗效好、价格较低的品种。原则上不得开《药品目录》之外的药品，确因病情需要使用目录之外

各位领导、同志们：大家下午好！

我主要负责XX学院城镇居民医疗保险管理科的工作。自任现职以来，在医院领导和同志们的支持下，我紧紧围绕医保科的工作特点和工作规律，认真履行自己的职责，不敢有丝毫的懈怠，扎扎实实地开展了各项工作，较好地完成了工作任务。下面，将我这半年的学习、工作情况向大家作一简要陈述。 一、个人政治理论学习

坚持把理论学习放在首位，通过不断的学习，提高思想认识，端正工作态度，增强与时俱进、开拓创新的意识，树立了正确的世界观、人生观和教书育人的思想；始终以共产党员的标准要求自己，无条件地服从组织安排，不计个人得失，做到干一行，爱一行，钻一行。 二、主要工作重点及目标

1、负责与市医保中心及各级医保部门相关工作的沟通与协调 2、负责参保大学生信息的统计、上报及医保证件的办理 3、起草本科室的各项规章制度，完善各项考核指标。 4、负责参保大学生普通门诊费用的审核、报销及发放 5、负责城镇居民医疗保险政策的宣传、发动 7、完成院领导安排的其它工作任务。 三、工作措施和效果 1、加强制度建设

为使工作规范化，在校医院院长的领导和支持下，结合学校实际，参照国家相关政策，制定了XX学院参保大学生普通医疗费用报销

宁晋县医疗保险管理中心

关于开展城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病申

报和鉴定工作的通知

各参保单位：

为进一步做好我县城镇职工基本医疗保险工作，扩大特殊疾病门诊待遇享受人群，切实提高参保人员待遇水平，根据《宁晋县城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊就医管理暂行办法（》宁人劳[2009]9号）和《宁晋县人力资源和社会保障局关于调整城镇职工基本医疗保险相关政策的通知》（宁人社[2010]16号）等文件精神，结合我县实际，就2011年度城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病申报和鉴定相关事宜通知如下：

一、门诊特殊疾病病种和标准。 目前列入门诊特殊疾病病种共12项 。 1、中、晚期癌症。 2、尿毒症。

3、慢性再生障碍性贫血。 4、白血病缓解期的血液病。 5、系统性红斑狼症。 6、类风湿关节炎（严重）。

7、肝肾移植术后抗排异治疗。 8、肝硬化（肝功能失代偿期）。 9、白内障晶体植入术。 10、脑血管病后遗症。 11、冠心病。 12、糖尿病。

二、申报范围。凡参加我县城镇职工基本医疗保险，所患疾病符合我县确定的特殊疾病病种和标准（原则上有过住院就医记录）的参保人员均可申报。

三、申报资料和时间要求。

1、2010年度已领取《宁晋县基本医疗保险殊疾病专用证》人

苏州市农村合作医疗保险管理办法(政府令34号)

苏州市农村合作医疗保险管理办法（政府令34号）

苏 州 市 人 民 政 府 令

第34号

《苏州市农村合作医疗保险管理办法》已经2003年4月30日市政府第6次常务会议讨论通过，现予发布。

市长杨卫泽

二○○三年五月十日

苏州市农村合作医疗保险管理办法

第一章 总则

第一条 为建立和完善农村合作医疗保险制度，维护农村居民身心健康，实现人人享有卫生保健，促进农村经济发展和社会稳定，根据《中华人民共和国农业法》、《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》和《江苏省农村初级卫生保健条例》，结合本市实际，制定本办法。

第二条 本办法所称农村合作医疗保险，是指实行政府组织引导、农村居民参保、集体扶持、财政资助相结合，以大病统筹为主的医疗互助共济制度。

第三条 在本市行政区域内，各级人民政府以及与农村合作医疗保险有关的单位和个人必须遵守本办法。

第四条 各级人民政府以及卫生、财政、民政、劳动保障、改革与发展、农村经济管理等部门应当将农村合作医疗保险纳入社会事业发展规划和工作计划，实行目标管理、公平运作、民主监督。

第五条 市、县级市（区）卫生行政部门负责本办法的实施和监督。

第六条 实行农村合作医疗保险的同时，

宁夏回族自治区医保监控业务管理规程

第一章 总 则

第一条 为规范全区医疗保险监控（以下简称医保监控）业务，根据《宁夏回族自治区基本医疗保险服务监督办法》、《社会保险稽核办法》和医保监控系统业务操作程序，结合实际，制定本规程。

第二条 本规程用于规范医保经办机构内设医保监控机构的岗位设置、业务流程、内部控制、档案管理以及接受人力资源社会保障部门委托组织实施行政监督等业务。详见《宁夏回族自治区医保监控业务示意图》（附件1）。

第三条 全区医保监控工作遵循依法合规、客观公正、行政监督和社会监督相结合原则，实行医保监控制度、信息系统、业务流程、指标体系、数据标准和医保服务医师诚信标准“六统一”制度。

第二章 岗位设置

第四条 医保监控机构应设置以下岗位：

（一）监控审核岗。负责对医保监控系统筛查出的疑点信息和重点监控指标的趋势排名进行初审，受理外部疑点信息并在监控系统中登记。

（二）监控复核岗。负责对监控审核岗初审的疑点信息、趋势排名和登记的外部疑点信息进行复核，确认需要稽核调查的案

件信息。

（三）监控调查岗。负责对监控复核岗确认的案件信息进行稽核调查，记录稽核调查过程，收集证据材料，并根据稽核调查情况提出初步处理处罚意见。

（四）监控

Hygeia城镇职工基本医疗保险管理信息系统

医院前台接口说明

(V1.1)

创智和宇信息系统有限公司

2008.01.01

修订记录

目 录

1 2

运行环境说明 ............................................................................................................ 1 函数功能 .................................................................................................................... 1

2.1 函数说明............................................................................................................................... 1 2.1.1 long newinterface() ........................................................

Hygeia城镇职工基本医疗保险管理信息系统

医院前台接口说明

(V1.1)

创智和宇信息系统有限公司

2008.01.01

修订记录

目 录

1 2

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工伤保险管理规定

1 范围

本标准规定了对工伤、职业病人员保险管理的职责、程序和管理要求。 本标准适用于公司范围内的工伤、职业病人员的保险管理。

2 职责

2.1 安全环境管理主管部门负责组织有关部门实施安全事故调查，负责工伤、职业

病的认定和鉴定工作。

2.2 人力资源主管部门负责组织有关部门实施工伤保险的登记、申报和缴费，及劳动合同管理工作。

2.3 财务主管部门负责组织各部门管理、支付工伤保险基金。 2.4 各级工会组织负责对工伤保险制度的实施进行监督。 2.5 各部门负责办理本部门职工的工伤保险工作。 3 管理内容和方法

3.1 工伤认定、劳动能力鉴定

3.1.1 职工有下列情形之一的应当认定为工伤。

a)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的。

b)工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的。

c)工作时间前后在工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的（本条款不享受一次性伤残补助）。

d)患职业病的。

e)在工作期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的。 f)在上下班途中，受到机动车事故伤害的。

g)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

3.1.2 职工有下列情形之一的

报销比例

基本医疗保险报销比例报销类别 参保人员类别 本市社区卫生服 务机构就诊 非社区卫生服务 机构就诊70周岁以下 (非社区卫生服务机 构就诊) 70周岁以下

起付线

报销比例 90%

补充医疗保险

封顶线

定点医院

在职

1800 70% 70% 1300 80%

无

2万元

门诊费用

15% 10% 2万元

基本医疗定点医院中选四家医院为本人的定点医院。另外， 可直接去A类医院、定点中医院、定点专科医院

退休 (本市社区卫生服务机构就诊)

70周岁以上

80%

10%

报销类别

参保人员类别 起付线 1300 在职 起付线——3万元 3万元——4万元 4万元——封顶线 1300 退休 起付线——3万元 3万元——4万元 4万元——封顶线

统筹基金支付 报销比例 三级医院 85% 90% 95% 三级医院 91% 94% 97% 二级医院 87% 92% 97% 二级医院 92.2% 95.2% 98.2% 一级医院 90% 95% 97% 一级医院 94% 97% 98.2% 10万元 10万元 封顶线

大额医疗互助基金支付 报销比例 封顶线 备注

85%

住院费用

90% 80%+10%

单次住院 费用超7 万并进入 20万元 大额支付 需上报市 医保审核

基本医疗保险报销比例

报销比