手术科室医疗质量考核标准

手术科室行为质量考核补充规定

各手术相关科室：

为进一步落实手术室管理各项制度，确保各项手术安全、有序、高效地进行，根据《江苏省手术室建设管理规范与操作常规》相关要求，结合我院实际，制定本规定： 一、《手术通知单》的书写

《手术通知单》的书写必须字迹端正，清晰易辨，项目填写齐全。参加手术人员以手术通知单为准。观摩手术的人员必须同时填写在《手术通知单》中，并注明“观摩”字样，否则一律不准进入手术室。观摩人员原则上不超过二人，超过二人需经院医教科批准同意后方可进入。 二、《手术通知单》的送达

择期《手术通知单》，必须于术前1日上午11时30分前送达手术室，对11时30分之后送达的次日择期手术，手术室有权安排接台或延期手术。急诊手术《手术通知单》可随时送达。周六、日不安排择期手术，如确有特殊情况的择期手术经手术室护士长同意后方可安排。 三、手术审批

（一）、常规手术审批：

1、一级手术：由主治医师审批，并签发《手术通知单》。

2、二级手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发《手术通知单》。

3、三级手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发《手术通知单》，报医务管理部门备案。

（二）、特殊手术审批：

1、凡属下列情形之一的可视作特殊手术

连云港市第一人民医院

手术科室质量与安全监测指标一、手术前10大病种 2011年 手术 2012年 手术 2013年 手术

手术前10大病种

二、住院重点手术ICD-9-CM-3监测项目 1.髋、膝关节置换术 总例数 死亡例数 术后非预期再手术例数 平均住院日与平均住院费用 2.椎板切除术或脊柱融合相关手术 总例数 死亡例数 术后非预期再手术例数 平均住院日与平均住院费用 3.胰腺切除手术 总例数 死亡例数 术后非预期再手术例数 平均住院日与平均住院费用 4.食管切除手术 总例数 死亡例数 术后非预期再手术例数 一季度 二季度 监测指标 三季度 备注 四季度 年

一季度

二季度

三季度

四季度

年

一季度

二季度

三季度

四季度

年

一季度

二季度

三季度

四季度

年

连云港市第一人民医院

平均住院日与平均住院费用 5.腹腔镜下胆囊切除术 总例数 死亡例数 术后非预期再手术例数 平均住院日与平均住院费用 6.冠状动脉旁路移植术 总例数 死亡例数 术后非预期再手术例数 平均住院日与平均住院费用 7.经皮冠状动脉介入治疗 总例数 死亡例数 术后非预期再手术例数 平均住院日与平均住院费用 8.颅/脑手术 总例数 死亡例数 术后非预期再手术例数 平均住院日与平均住院费用 9.子宫切除术 总

血制品 名称 红细胞 手术科室 合理输血理由 1、血红蛋白﹤70g/L 2、血红蛋白在(70-100)g/L之间,根据病情决定；3、严重创伤合并感染,Hct可达0.35 1、PT或APTT﹥正常1.5倍，创面弥漫性渗血；2、输血量≥自身血容量；3、凝血功能障碍；4、紧急对抗华法令抗凝血作用。 不合理输血理由 1、失血患者补液扩容前输红细胞；2、血红蛋白﹥100g/L；3、失血量﹤20%自身血容量 非手术科室 合理输血理由 1、血红蛋白﹤60g/L或Hct﹤0.20；2、若有严重感染，Hct可达0.35。 不合理输血理由 血红蛋白﹥60g/L或Hct﹥0.20，无缺氧症状。 冰冻血浆（FP） 1、无合理输血理由；2、用于扩容；3、治疗低蛋白血症；4、与红细胞搭配输注；5、用于补充营养；6、用于提高免疫力；7、促进伤口愈合；8、FFP量不足（﹤10-15ml/kg） 1、血小板﹥100×109/L；2、血小板在(50-100)×109/L之间，无出血；3、量不足（一次性输注﹤2×1011，即﹤机采1治疗量或手工10U） 各种原因引起的多种凝血因子或抗凝血酶III缺乏并伴有出血表现 血小板 1、血小板﹤50×109/L；2、术中出现不可控制渗血。

血制品 名称 红细胞 手术科室 合理输血理由 1、血红蛋白﹤70g/L 2、血红蛋白在(70-100)g/L之间,根据病情决定；3、严重创伤合并感染,Hct可达0.35 1、PT或APTT﹥正常1.5倍，创面弥漫性渗血；2、输血量≥自身血容量；3、凝血功能障碍；4、紧急对抗华法令抗凝血作用。 不合理输血理由 1、失血患者补液扩容前输红细胞；2、血红蛋白﹥100g/L；3、失血量﹤20%自身血容量 非手术科室 合理输血理由 1、血红蛋白﹤60g/L或Hct﹤0.20；2、若有严重感染，Hct可达0.35。 不合理输血理由 血红蛋白﹥60g/L或Hct﹥0.20，无缺氧症状。 冰冻血浆（FP） 1、无合理输血理由；2、用于扩容；3、治疗低蛋白血症；4、与红细胞搭配输注；5、用于补充营养；6、用于提高免疫力；7、促进伤口愈合；8、FFP量不足（﹤10-15ml/kg） 1、血小板﹥100×109/L；2、血小板在(50-100)×109/L之间，无出血；3、量不足（一次性输注﹤2×1011，即﹤机采1治疗量或手工10U） 各种原因引起的多种凝血因子或抗凝血酶III缺乏并伴有出血表现 血小板 1、血小板﹤50×109/L；2、术中出现不可控制渗血。

非手术科室医疗质量管理与持续改进检查表（100分）

被检查科室： 月份： 分扣分及项目 考评内容 考评方法 值 理由 认真执行《执业医师法》及相关规定，发生违法执业事件、脱岗，发现一次 一、依依法执业,按排班表值班，无脱岗，打该项不得分，未经同意调班发现一次法行医 5 游戏、看视频、淘宝等与工作学习无扣1分。 5分 关的事不做。调班需经科主任、护士长同意。 首诊负责制度：落实“首诊医师负责①未执行“首诊医师负责制”,首诊 制”，首诊医师不得以任何理由推诿或医师拒绝诊治患者或出现推诿患者拒绝诊治患者，在未确定接受科室前，现象，每发现1人次扣0.5分。 2 首诊医师要对患者全面负责。 ②对疑难、危重病例或病情涉及多科的患者，首诊医师未按有关规定诊治或进行会诊，每发现1人次扣0.5。 三级医师查房制度。 查看病历每周三级医师查房次数，不 2 足1次扣0.2分 业务学习制度、疑难危重病例讨论制业务学习、 疑难危重病例讨论每月至4 度。 少一次，并有记录。缺一项扣2分。 危重患者抢救制度：危重患者抢救应 抢救过程有缺陷，

非手术科室医疗质量管理与持续改进检查表（100分）

被检查科室： 月份： 分扣分及项目 考评内容 考评方法 值 理由 认真执行《执业医师法》及相关规定，发生违法执业事件、脱岗，发现一次 一、依依法执业,按排班表值班，无脱岗，打该项不得分，未经同意调班发现一次法行医 5 游戏、看视频、淘宝等与工作学习无扣1分。 5分 关的事不做。调班需经科主任、护士长同意。 首诊负责制度：落实“首诊医师负责①未执行“首诊医师负责制”,首诊 制”，首诊医师不得以任何理由推诿或医师拒绝诊治患者或出现推诿患者拒绝诊治患者，在未确定接受科室前，现象，每发现1人次扣0.5分。 2 首诊医师要对患者全面负责。 ②对疑难、危重病例或病情涉及多科的患者，首诊医师未按有关规定诊治或进行会诊，每发现1人次扣0.5。 三级医师查房制度。 查看病历每周三级医师查房次数，不 2 足1次扣0.2分 业务学习制度、疑难危重病例讨论制业务学习、 疑难危重病例讨论每月至4 度。 少一次，并有记录。缺一项扣2分。 危重患者抢救制度：危重患者抢救应 抢救过程有缺陷，

医技科室医疗质量考核评分标准

考核评分项目 医疗质量 组织与管理 分值 15 考核内容 科内有主任、质控员组成的质控小组（不少于3人），每月1次医疗质量自查（医疗规章、工作质量、医疗安全）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。 考核检查方法 提问质控小组成员2人：介绍质量自查情况；查质控记录：无组织扣3分，未开展工作扣3分，无记录扣2分，记录不齐全扣1分/项。 扣分原因 得分 技术操作规范 10 无书面检查操作规程、常规,每项扣2有完善的各项技术操作规程、常规，并严格执行。 分，抽查4项操作，每违规操作一项扣2分。 按要求做好仪器使用、维护和保养，并有记录。 查记录，无记录不得分，记录不全每次扣1分，仪器处于临用状态，有一台仪器不处于临用状态扣2分。 仪器使用、保养工作 10 会诊制度 医 疗 规 章 制 度 5 现场模拟呼叫，或根据投诉意见，不急会诊10分钟内到位，普通会诊根据要求按时到及时到位一人一次扣2分，因会诊不位，并做好相关记录。 及时影响病人诊治不得分。 值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有现场抽查，脱岗一人一次扣2分，未工作，若设备发生故障及时汇报并做好相关记录。 履行职责一人一次扣

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XXXXX医院

医疗质量管理考核标准

二0一五年九月

编辑doc

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目录

一、医疗医技质量管理考核标准

第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准

第二部分手术科室医疗质量管理考核标准

第三部分急诊科医疗质量管理考核标准

第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准

第五部分门诊质量管理考核标准

第六部分重症医学科质量管理考核标准

第七部分血液透析室质量管理考核标准

第八部分检验科医疗质量管理考核标准

第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准第十部分病理质量管理考核标准

第十一部分介入治疗质量管理考核标准

编辑doc

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第十二部分输血质量管理考核标准

第十三部分医疗安全与持续改进考核标准

二、护理质量管理考核标准

第一部分护理管理考核标准

第二部分护理安全质量考核标准

第三部分病房管理考核标准

第四部分优质护理服务考核标准

第五部分责任制整体护理考核标准

第六部分护理文书考核标准

第七部分护理健康教育管理考核标准

第八部分消毒隔离考核标准

第九部分危重症患者护理考核标准

第十部分急救护理考核标准

编辑doc

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第十一部分便民服务队考核标准

第十二部分服务中心考核标准

第十三部分供应室考核标准

第十四部分摆药中心考核标准

第十五部分急诊科护理考核标准

第十六部分手术室护理考核标准

第十七部分重症医

医疗质量管理考核标准

二Ｏ一六年一月

目录

一、 医疗医技质量管理考核标准

第一部分 非手术科室医疗质量管理考核标准 第二部分 手术科室医疗质量管理考核标准 第三部分 急诊科医疗质量管理考核标准 第四部分 麻醉科医疗质量管理考核标准 第五部分 门诊质量管理考核标准 第六部分 重症医学科质量管理考核标准 第七部分 血液透析室质量管理考核标准 第八部分 检验科医疗质量管理考核标准

第九部分 医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准第十部分 病理质量管理考核标准 第十一部分 介入治疗质量管理考核标准

第十二部分 输血质量管理考核标准 第十三部分 医疗安全与持续改进考核标准 二、 护理质量管理考核标准 第一部分 护理管理考核标准 第二部分 护理安全质量考核标准 第三部分 病房管理考核标准 第四部分 优质护理服务考核标准 第五部分 责任制整体护理考核标准 第六部分 护理文书考核标准 第七部分 护理健康教育管理考核标准 第八部分 消毒隔离考核标准 第九部分 危重症患者护理考核标准 第十部分 急救护理考核标准

第十一部分 便民服务队考核标准 第十二部分 服务中心考核标准 第十三部分 供应室考核标准 第十四部分 摆药中心考核标准 第十

科室质量与安全管理持续改进记录本

临床手术科室

科室：__妇产科________

年度：__2010__________

科室质量与安全管理小组

一、人员组成：各科室质量与安全管理小组由科主任、副主任、护士长和业务骨干3-5人组成，科主任为第一责任人，担任组长。 组 长：于翠萍 副 组 长：李士红

成员：马爱莲 刘 旭 闫蜜桃 赵敏敏 质控员： 马爱莲（兼） 二、职责

（一）科室质量与安全管理小组职责

1.全面负责本科室的医疗质量和安全管理工作，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标保障患者的安全，定期评价服务质量，促进持续改进。

2.根据核心制度及医院要求，制定和完善本科室的医疗质量与安全管理措施。

3.负责本科室医务人员的三基三严训练及法律、法规、医疗质量安全知识的培训学习。

4.认真学习全院医疗质量管理与安全的规定并组织实施，做好本科室质量与安全管理的日常自查、自纠工作。

5.每周定期或不定期、可全面亦可单项对本科室质量与安全管理工作进行检查，内容包括：科室各项监测指标完成情况，临床路径及单病种质控，患者安全目标的实施情况，医院感染控制及抗菌药物的使用等情况，

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每次对查出的问题及整改