科室院感管理质量考核记录

科室院感管理质量考核评分标准

受检科室： 时间： 总分： 项目 一、 组织与制度建设： 1.科室医院感染管理小组 2.科室医院感染管理小组职责 3.科室医院感染管理制度 组织4.参加院感知识培训人数＞2/3,抽查院感知识 管二、 建立科室院感管理文档： 理 1. 医院相关部门发布的与院感相关的文件、简报等 2. 消毒效果监测报告整洁、齐全 3.定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录 三、严格执行无菌原则与操作规程： 1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期 2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液棉球现用现泡。 3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间 4.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开无启24小时内使用，注明开启时间 菌155.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂一经打开在7天内使用，注明开启时原分 间，瓶盖严密。 则 6.进入治疗室必须穿隔离衣、戴工作帽，在治疗台前

医院科室每月院感培训记录

医院感染培训记录

培训时间: 年月日

主讲人:

培训内容:新春乡卫生院医疗废物处理流程

1( 生活垃圾由产生科室分类收集，放入黑色塑料袋内装3/4?医院内勤人员扎紧送入暂时存入桶?由环卫部门专车运走处理。

2( 可回收医疗废物(药品外包装)由产生科室分类收集?由医院内勤人员送至医院暂时存处?交回收公司送走处理。

3( 感染性垃圾:(1)由产生科室分类收集放入防渗漏双层黄色塑料袋内3/4满?由各科室专人送至医疗废物暂存间?由专人焚烧处理。(2)检验科病源体的培养东奔西走、标本和菌种、毒种保存液等高危废物分类收集?在科室内进行压力蒸汽灭菌后?按其它感染垃圾处理。(3)结核病人的痰

液和检验科检查后的痰液标本、污染废物，以及各科室病人的引流胸腹水等同产生科室分类收集?经2000mg/L含氯消毒剂混合作用30分钟后，排入污水处理系统，残渣按生活垃圾处理。

4( 放射性废物:(1)固体废物:由产生科室分类收集，放入双层防渗漏、防扩散的红色塑料袋中，用胶带密封后存放储存经10个半衰期后，按感染性垃圾处理。(2)液体废物:产生后由专用管道排入分隔的污水池，经过降解后排入医院污水处理系统。

5( 锐器(包括注射器、输液器针头、手术刀、剪、钳、体温表等)

各重点科室(手术室、ICU、消毒供应室、产房等)院感监测标准

检验科医院感染质量控制考核评分标准科室：质量考核内容一、组织管理与制度建设 1、科室应建立医院感染管理控制小组，科主任为第一责任 人，分工明确，职责清楚，认真履责。 2、每年有质控及培训计划，每月开展质控活动，进行质控 分析，有持续改进措施，记录完整。 3、按照相关规范的要求，科室应制定完善院感相关制度、 规范及操作流程，并有效执行。 4、严格执行卫生部及河北省卫生厅相关规范、严格执行消 毒隔离制度、手卫生规范、医院及科室相关规定。 5、工作人员积极参加医院组织的相关培训，科室每季度组 织至少一次院感培训，遇特殊情况随时组织。 6、遇职业暴露按医院处置原则进行并填写职业暴露登记 表，做好职业防护工作。 二、基本设施 1、布局符合生物安全管理和感染控制等相关要求，严格区 分清洁区、半污染区、污染区，生物安全设施齐备。布局 和流程应当满足工作需要，有相应的工作区域，如标本接 收、标本准备、标本检验、医疗废物处理、试剂和耗品保 存、标本保存等。各种标示和温馨提示醒目。区域管理规 范 2、进入微生物室有入室管理制度，工作人员着装符合要 求，按标准预防做好个人防护，进入人员更衣换鞋、洗手 或手

医院感染管理工作质量检查记录

日期 2014.1．14 科室 手术室 存在问题 整改措施 得分 96 接送病人车、轮椅未做到清严格执行消毒隔离制度，做好 洁消毒。 物品消毒。 1.无会议记录。 2.未戴帽子进行操作。 住院部 1.严格执行院规，认真做好记录。 2.严格执行消毒隔离制度，防止医95 院感染。3. 加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。 门诊室 1.未戴口罩进行操作。 1. 严格执行消毒隔离制度，防止医 2.治疗车不清洁 院感染。2.加强医护人员的职业防 94 3.医疗垃圾袋封口不符合要求 护。 输液大厅 1.未戴口罩进行操作。 2.物品柜不清洁。 1.做好科室管理，保持操作间清洁。96 2.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。 1..加强人员管理，规范各种记录， 责任到个人。 94 2.做好人员管理，保持所有物品清洁无尘 严格执行医疗废物管理办法，规范95 医疗废物放置。 治疗室 1.未记录业务学习。 2. .紫外线灯不清洁。 3.治疗仪器不清洁 医疗废物有混放。 B超室 放射科 1.使用中消毒剂未注明开启时1.做好仪器设备管理，保持清洁无94 间

医院感染管理工作质量检查记录

日期 2014.1．14 科室 手术室 存在问题 整改措施 得分 96 接送病人车、轮椅未做到清严格执行消毒隔离制度，做好 洁消毒。 物品消毒。 1.无会议记录。 2.未戴帽子进行操作。 住院部 1.严格执行院规，认真做好记录。 2.严格执行消毒隔离制度，防止医95 院感染。3. 加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。 门诊室 1.未戴口罩进行操作。 1. 严格执行消毒隔离制度，防止医 2.治疗车不清洁 院感染。2.加强医护人员的职业防 94 3.医疗垃圾袋封口不符合要求 护。 输液大厅 1.未戴口罩进行操作。 2.物品柜不清洁。 1.做好科室管理，保持操作间清洁。96 2.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。 1..加强人员管理，规范各种记录， 责任到个人。 94 2.做好人员管理，保持所有物品清洁无尘 严格执行医疗废物管理办法，规范95 医疗废物放置。 治疗室 1.未记录业务学习。 2. .紫外线灯不清洁。 3.治疗仪器不清洁 医疗废物有混放。 B超室 放射科 1.使用中消毒剂未注明开启时1.做好仪器设备管理，保持清洁无94 间

医院感染管理工作质量检查记录

日期 2014.1．14 科室 手术室 存在问题 整改措施 得分 96 接送病人车、轮椅未做到清严格执行消毒隔离制度，做好 洁消毒。 物品消毒。 1.无会议记录。 2.未戴帽子进行操作。 住院部 1.严格执行院规，认真做好记录。 2.严格执行消毒隔离制度，防止医95 院感染。3. 加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。 门诊室 1.未戴口罩进行操作。 1. 严格执行消毒隔离制度，防止医 2.治疗车不清洁 院感染。2.加强医护人员的职业防 94 3.医疗垃圾袋封口不符合要求 护。 输液大厅 1.未戴口罩进行操作。 2.物品柜不清洁。 1.做好科室管理，保持操作间清洁。96 2.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。 1..加强人员管理，规范各种记录， 责任到个人。 94 2.做好人员管理，保持所有物品清洁无尘 严格执行医疗废物管理办法，规范95 医疗废物放置。 治疗室 1.未记录业务学习。 2. .紫外线灯不清洁。 3.治疗仪器不清洁 医疗废物有混放。 B超室 放射科 1.使用中消毒剂未注明开启时1.做好仪器设备管理，保持清洁无94

培训记录 培训时间：2012年08月06日 主讲人： 培训对象： 全院职工 培训主题：用“质量追踪法”进行医疗质量管理 培训内容： 在医疗行为的全过程中，医疗风险无处不在。医务人员、患者、培训地点：剧院 医院管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗风险的责任人或受害者。为了避免医疗风险的发生，提高医疗质量，减少医疗纠纷，改善医院管理，特制订我院医疗风险管理规定。 一、指导原则 医务人员是医疗风险防范的重要责任人，要对可能发生的风险具有预见性，注意发现医疗流程管理中的漏洞和缺陷，关注高风险环节，力求控制。对于不可控风险，要权衡利弊，降低风险。难以避免的风险，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可实施。 二、医疗风险管理制度 1、院长是全院医疗风险管理工作的第一责任者，主管院长承担主管业务的风险管理责任，各科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。 2、医院各科室员工均有权，也有义务提出全院、科室和岗位工作中的各种医疗风险隐患，规避、控制、上报风险，提出改进措施，保证医疗工作的安全和质量。 3、医院医疗质量与安全管理委员会、科级质量与安全管理小组 1

负责医疗风险管理工作，通过院科两级管理，定期

培训记录 培训时间：2012年08月06日 主讲人： 培训对象： 全院职工 培训主题：用“质量追踪法”进行医疗质量管理 培训内容： 在医疗行为的全过程中，医疗风险无处不在。医务人员、患者、培训地点：剧院 医院管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗风险的责任人或受害者。为了避免医疗风险的发生，提高医疗质量，减少医疗纠纷，改善医院管理，特制订我院医疗风险管理规定。 一、指导原则 医务人员是医疗风险防范的重要责任人，要对可能发生的风险具有预见性，注意发现医疗流程管理中的漏洞和缺陷，关注高风险环节，力求控制。对于不可控风险，要权衡利弊，降低风险。难以避免的风险，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可实施。 二、医疗风险管理制度 1、院长是全院医疗风险管理工作的第一责任者，主管院长承担主管业务的风险管理责任，各科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。 2、医院各科室员工均有权，也有义务提出全院、科室和岗位工作中的各种医疗风险隐患，规避、控制、上报风险，提出改进措施，保证医疗工作的安全和质量。 3、医院医疗质量与安全管理委员会、科级质量与安全管理小组 1

负责医疗风险管理工作，通过院科两级管理，定期

广昌县人民医院

科室质量与安全管理 持续改进记录册

科室：

年度： 2015

广昌县人民医院

1

广昌县人民医院

目 录

医疗质量与安全持续改进记录册填写要求 .................................. 3 科室质量与安全管理构架图 .............................................. 4 科室质量与安全管理小组成员与职责 ...................................... 5 二级质量与安全管理小组成员与职责 ...................................... 6 2014年度科室质量与安全管理目标 ........................................ 8 2014年度科室质量与安全管理工作计划 ................................... 10 每月医疗质量控制重点 ................................................. 11 科室质量与安全管理小组活动记录（

广昌县人民医院

科室质量与安全管理 持续改进记录册

科室：

年度： 2015

广昌县人民医院

1

广昌县人民医院

目 录

医疗质量与安全持续改进记录册填写要求 .................................. 3 科室质量与安全管理构架图 .............................................. 4 科室质量与安全管理小组成员与职责 ...................................... 5 二级质量与安全管理小组成员与职责 ...................................... 6 2014年度科室质量与安全管理目标 ........................................ 8 2014年度科室质量与安全管理工作计划 ................................... 10 每月医疗质量控制重点 ................................................. 11 科室质量与安全管理小组活动记录（