二甲医院评审科室自评总结

2.6.1医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权利。

2.6.1.1 患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证

医务人员履行告知义务。

【C】 1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。 2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、

医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。 3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。 【B】符合“C”，并 1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并 持续改进有成效。

本科室符合【A】。

2.6.2主管医师应采取恰当方式、使用易懂语言，向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处臵，并

获得其同意，说明内容应有记录，并履行书面知情同意手续。

2.6.2.1 向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处臵，并获得其同意，说明内容应有记录。 【C】 1.医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应

当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等

迎接评审二甲医院工作总结迎评小组 2014.11.11

迎评

职责

计划

2014.11.11 星期二 晴医院评审办职责 1、负责制定迎评工作实施方案和具体工作计划，解读《二级综合医院 评审标准》和《二级综合医院评审标准实施细则》指标内涵，明确和细 化迎评工作内容和目标任务，以及全院各项迎评任务的安排工作； 2、为院领导小组决策提供信息服务以及迎评需要的对外联络工作； 3、负责组织、推动评审工作按计划、分步骤进行； 4、负责组织关于迎评工作全院性的学习、培训和考试工作； 5、组织召开迎评领导工作小组会议； 6、组织部门及科室迎评工作的督查活动，并及时提出反馈及整改建议； 7、督促各科室(部门)各项迎评工作的落实； 8、定期向评审工作领导小组汇报迎评工作的进展情况，并就特殊性问 题提交讨论； 9、负责迎评资料的收集、整理、汇编、建档工作； 10、完成迎评领导小组交办的有关工作； 11、负责专家评审工作对应人员的安排。

2014.11.11 星期二 晴 迎评材料上交科室 1.财务科：材料备份 2.总务科：返回，无条款索引目录 3.人事科：6.4.1.1暂缺 6.4.1.5部分材料收集中 6.4.2.1部分材料收集中 6.4.3.1部分材料收集中 6.4.4

牡丹区中心医院二甲达标评审自查自评表（感染办）

评审项目 3.4.1.1 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 评审要点 【C】 1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。 2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性≥60%。 评审方法 1、查看医院手卫生管理制度。 2、现场查看3-5个重点部门手卫生设施（非接触式水龙头、干手设施等）和速干手消毒剂配备及正确使用情况。 评审结果 备注 【B】符合“C”，并 查看感染管理、护理、医务部门对临床科室手卫生设1.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、备和手卫生依从性进行督导、检查记录，并有总结、反馈，有改进措施。 反馈和改进措施。 2.手卫生依从性≥70%。 【A】符合“B”，并 手卫生依从性≥95%。 1、暗访5个重点部门、2个病区以及口腔科、感染病门诊，每个部门抽查2名医护人员，查看医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。 2、抽查ICU、新生儿等手消毒剂全年领用数量，计算每床日消耗量。 3.4.2.1 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（★） 【C】

二甲医院复审自评结果

感染管理科 评审标准 4.19.1.1 依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。 评价要点 自评结果 支持材料 支持材料目录： 1.任职红头文件及通知 2.2014、2015院感委员会会议记录 3.医院感染管理兼职人员名单 4.医院感染管理制度、医院感染管理委员会工作制度，医院感染管理职责等 5.医院感染管理工作规划 6.2014、2015年工作计划，2014工作总结 7、医院总体总体规划考核细则 【C】 1.有医院感染管理部门,C 配备专兼职人员，负责医院感染管理工作。 2.有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报 3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。 4.有上述组织的工作制度与职责。 5．医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。 6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。 B 【B】符合“C”，并 1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期

二级综合医院评审标准（2012年版）

为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步

建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。

本标准适用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使

用。

本标准共设臵7章69节356条标准与监测指标。

第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价

与改进，并作为对二级综合医院实地评审。

第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日

常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。

说明：

1.二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万

左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。同时，承担对乡镇卫生院、村

卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。

2.本标准中引用的疾病名称与ICD-10

衡水市中医医院二甲评审资料汇编

第一部分 中医药服务功能

第一章 发挥中医药特色优势的措施

衡水市中医医院

(总27本第1本 )

目 录

1.1依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。（3分）

1.2围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。（12分）

1.2.1 医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。 19

1.2.2有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。 36

1.2.3 医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。 39

1.2.4医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。 4

二甲医院评审

临床科室必备资料目录

一.依法执业管理

1.医疗卫生法律法规（医院下发）

2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）

3.科室人员排班表存档 ：2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班）

4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？

5.临床技术操作规范 ：统一购买、印刷？

二.医疗质量持续改进管理

1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》

2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等） ：《规章制度和岗位职责汇编》

3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料

4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。如

(1)医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等

(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、 “抗菌药物临床合理应用”文件等

5.药物不良反应登记本及相关制度

三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度

1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。

2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范

3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）

4. 医疗技术

诚信办院 科学治院

目 录

质量强院 人才兴院

术前讨论制度???????????????????2 手术审批制度???????????????????3 急诊抢救、手术绿色通道??????????????4 手术资质与能力评价制度??????????????5 手术分级管理制度?????????????????7 加强围手术期管理制度???????????????9 控制手术伤口感染制度???????????????10 手术患者识别标识制度???????????????11 手术安全核查制度?????????????????12 手术分级标准???????????????????16 手术中无菌操作原则????????????????30 手术管理制度???????????????????31 非计划再次手术管理制度??????????????33 急诊手术管理制度?????????????????35 手术医师资格准入、分级授权管理制度????????37 手术风险评估制度?????????????????45 重大、高危手术上报审批制度????????????49 手术标本管理制度????????????????

厦门大学附属中山医院自查自评 检查员用表（管理类检查条款）

针对受援医院的需求，制订重点扶持计划 1.3.1.1.C.3并组织实施，在一、二级专业中选择 2~3□个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。□

医院主管领导参与涉及本议题的会议记录重点帮扶专业的确定医疗队人数、进修人数、工作天数、诊疗人数、接受转诊、双向转诊人数、培训和远程会诊、支援设备清单、新技术开展名录清单受援单位重点科室负责人姓名及电话

1.3.1.1.C.4

参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。

□

□

晋升人员人事档案、服务证明人事部门管理规定(具备支援条件)所在省级卫生部行政部门下达的行政任务应急工作总结分析及评价实战处理或演练记录有改进的案例记录查阅制度规定发言人的授权、培训报道例证、新闻发言稿、事例访谈发言人协调部门职责与分工查阅文档制度规定，部门间联络方式及程序协调会议、事件记录预设问题访谈协调个案追踪

1.4.2.1.A.1

有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。有新闻发言人制度，根据法律法规和

有关部门授权履行信息发布。

□

□

1.4.2.1.A.2

□

□

1.4.2.1.B.1

有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明

二级综合医院涉及第四章“监管”的条款

1、 4.1.1.1 B 院领导分工负责督、监管导各职能部门、医护技各科室实施医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的目标与要求，并能从制度与程序提供必要的保障，有改进的意见。（有健全的质量管理体系，院长是第一责任人）

2、 4.2.1.1 A 用监管结果或数据来表达改进的成效。（有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施） 3、 4.2.1.2 C 有主管职能部门监管。（有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施）

4、 4.2.1.2 B 职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。（有治疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施） 5、 4.2.1.2 A 用监管结果或数据来表达改进的成效。（有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施）

6、 4.2.2.2 C 有主管职能部门监管。（执行医疗质量管理制度，重点是核心制度） 7、 4.2.2.2 A 用监管结果或数据来表达改进的成效。（执行医疗质量管理制度，重点是核心制度）

8、 4.3.1.1 B 职能部门履行