病历范文30份

篇一：各科病历书写范文(免费完整版)

各科病历书写范文

疯狂的人

----病案书写

病案系病历及其它医疗护理文件的总称。病历包括入院记录、入院病历、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等。

----第一节 病案书写的一般要求及注意点

1．新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。

2．入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附加引号。对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。所述各类事实，应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻。

3．入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。所有未愈伤病，不论病史久暂，均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史。在列述诊断中，

完整住院病历

姓名：杨有喜 性别：男 年龄：61岁 婚姻：已婚

职业：火车站工作人员 出生地：湖南省怀化市 民族：汉

住址：湖南怀化市火车站家属区XX栋XX单元XXX 联系电话：1348XXXXXX 电子邮件：无

入院日期：2011-12-3 记录日期：2011-12-4 病史叙述者：本人 主诉：腰痛5天 现病史：患者自述5天前骑摩托车从2米高斜坡上摔下，致伤腰部后感疼痛，呈持续性钝痛，

剧烈，可耐受，平卧时可稍缓解。伴腰部活动受限，无双下肢疼痛、麻木，无发热、无间歇性跛行、气促、胸闷、头晕、头痛，无恶心呕吐，无大小便失禁等症状。未予诊治，自予云南白药喷剂外用，效果不佳。为求进一步诊治，遂于2011-12-3日入我院就诊，门诊X检查示“L3，L5椎体压缩性骨折”，收入我科。患者受伤以来精神，食欲及大小便正常。

既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、

精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，曾接受过乙肝疫苗接种。

系统查询：1、呼吸系统：既往无咳嗽、咳痰、咳血，无胸痛。

2、循环系统：既往无心悸、心前区疼痛，无头昏、头痛、晕厥，无少尿。 3、消化系统

篇一：大病历住院病历模板范文

住院病历

姓 名：

性 别：

年 龄：

婚 姻：

职 业：

单位或住址： 籍 贯： 民 族： 入院日期： 记录日期： 病史陈述者： 可靠程度：

主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。 现病史：

既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。

系统回顾：

呼吸系统：无咳嗽、咳痰，无咳血、胸痛、呼吸困难，无发热、盗汗史。

循环系统：无心慌、气短、紫绀，无心前区疼痛，无下肢水肿及高血压史。

消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。

泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛（老年男性:排尿困难，尿流不尽等前列腺增生症状）、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。

血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。

内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。

肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史。

神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。

个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，

XXXX医院 病 历

姓 名：XXX 科别（病区）：内 床号：9 住院号：2010000183

入 院 记 录

姓名：XXXXXX 职业：农民

性别：男 住址：XXXXXXXXXXXXX 年龄：59岁 病史供述者：本人 婚姻：已婚 可靠程度：可靠

民族：汉族 入院时间：2012年09月12日12时00分 籍贯：XXXX 记录时间：2012年09月12日14时20分 主诉：咳嗽、咳痰、咯血痰10+年伴胸痛1+周。

现病史：患者10+年前不明诱因出现咳嗽、咳痰，咯脓痰，无白色泡沫痰、铁锈色痰，痰中带少量血丝，无发热，在当地医院以“支气管扩张”治疗（用药不详）可好转，迁延不愈，反反复复发作，现改变体位时咳嗽、咳痰加剧，痰量明显增多，呈黄绿色脓性，带臭味，有少量血丝；1周前出现胸痛，未经治疗，今日来我院门诊就诊，门诊以支气管扩张伴感染、肋软骨炎收

XXXX医院 病 历

姓 名：XXX 科别（病区）：内 床号：9 住院号：2010000183

入 院 记 录

姓名：XXXXXX 职业：农民

性别：男 住址：XXXXXXXXXXXXX 年龄：59岁 病史供述者：本人 婚姻：已婚 可靠程度：可靠

民族：汉族 入院时间：2012年09月12日12时00分 籍贯：XXXX 记录时间：2012年09月12日14时20分 主诉：咳嗽、咳痰、咯血痰10+年伴胸痛1+周。

现病史：患者10+年前不明诱因出现咳嗽、咳痰，咯脓痰，无白色泡沫痰、铁锈色痰，痰中带少量血丝，无发热，在当地医院以“支气管扩张”治疗（用药不详）可好转，迁延不愈，反反复复发作，现改变体位时咳嗽、咳痰加剧，痰量明显增多，呈黄绿色脓性，带臭味，有少量血丝；1周前出现胸痛，未经治疗，今日来我院门诊就诊，门诊以支气管扩张伴感染、肋软骨炎收

2013年8月份终末病历点评、分析及整改

当月抽取112份病历，其中手术病历15份，I类切口病历7份，非手术病历90份（内科15份、内二科15份、妇产科15份、中医科15份、外科15份）着重对I类切口手术病历和手术病历进行点评。

一、I类切口手术病历点评

当月I类切口共7例，其中3例没有使用抗菌药物，3例使用抗菌药物。I类切口手术分别是腹腔镜下胆囊切除术3例，双眼翼状胬肉术1例，右肘关节滑囊摘除术1例，腰4椎体滑脱内固定术1例。切皮前0.5-2h预防用药率：33%， I类切口术后24小时停药百分率：33%，I类切口预防用药百分率：50%。

用药情况：36564腹腔镜下胆囊切除术在术前24小时用药，而不是切皮前0.5-2h用药。

36246腹腔镜下胆囊切除术术前24小时使用头孢呋辛钠，术后开始使用头孢哌酮钠舒巴坦钠和左氧氟沙星联合用药。I类切口术一般是单组用药，不主张联合用药。

36275椎体滑脱内固定术术前2h使用头孢哌酮钠舒巴坦钠，符合术前用药。

存在的问题：

（1）；预防用药2例没有在术前0.5-2h用药。

（2）；没有高危因素使用联合用药。

（3）；没有达到抗菌药物专项整治活动规定的关于I类切口预防用药的指标。

整改措施：

（1）；参照卫医【2009】38号文

2013年8月份终末病历点评、分析及整改

当月抽取112份病历，其中手术病历15份，I类切口病历7份，非手术病历90份（内科15份、内二科15份、妇产科15份、中医科15份、外科15份）着重对I类切口手术病历和手术病历进行点评。

一、I类切口手术病历点评

当月I类切口共7例，其中3例没有使用抗菌药物，3例使用抗菌药物。I类切口手术分别是腹腔镜下胆囊切除术3例，双眼翼状胬肉术1例，右肘关节滑囊摘除术1例，腰4椎体滑脱内固定术1例。切皮前0.5-2h预防用药率：33%， I类切口术后24小时停药百分率：33%，I类切口预防用药百分率：50%。

用药情况：36564腹腔镜下胆囊切除术在术前24小时用药，而不是切皮前0.5-2h用药。

36246腹腔镜下胆囊切除术术前24小时使用头孢呋辛钠，术后开始使用头孢哌酮钠舒巴坦钠和左氧氟沙星联合用药。I类切口术一般是单组用药，不主张联合用药。

36275椎体滑脱内固定术术前2h使用头孢哌酮钠舒巴坦钠，符合术前用药。

存在的问题：

（1）；预防用药2例没有在术前0.5-2h用药。

（2）；没有高危因素使用联合用药。

（3）；没有达到抗菌药物专项整治活动规定的关于I类切口预防用药的指标。

整改措施：

（1）；参照卫医【2009】38号文

中医病历书写范文.

第一站：病案书写（60分钟）

张××，女，36岁，工人，2002年9月8日初诊。10年前顺产1子，2年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙痒。2周前曾有尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。近2天来因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。查见：T：38.4℃，R：18次/分，P：96次/分，BP：120/75 mmHg。舌质红，苔黄腻，脉滑数。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。清洁中断

尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。

参考答案：

住 院 病 历

姓名：张×× 性别：女

年龄：36岁 民族：汉族

婚况：已婚 职业：工人

入院时间：2002年9月8日 病史采集时间：2002年9月8日

主述：尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热

现病史：2周前因下阴不洁出

完整住院病历范文

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完整住院病历

姓名：杨有喜

性别：男

年龄：61岁

婚姻：已婚

职业：火车站工作人员

出生地：湖南省怀化市

民族：汉

住址：湖南怀化市火车站家属区XX栋XX单元XXX

联系电话：1348XXXXXX

电子邮件：无

入院日期：2011-12-3

记录日期：2011-12-4

病史叙述者：本人

主诉：腰痛5天

现病史：患者自述5天前骑摩托车从2米高斜坡上摔下，致伤腰部后感疼痛，呈持续性钝痛，剧烈，可耐受，平卧时可稍缓解。伴腰部活动受限，

无双下肢疼痛、麻木，无发热、无间歇性跛行、气促、胸闷、头晕、

头痛，无恶心呕吐，无大小便失禁等症状。未予诊治，自予云南白药

喷剂外用，效果不佳。为求进一步诊治，遂于2011-12-3日入我院就

诊，门诊X检查示“L3，L5椎体压缩性骨折”，收入我科。患者受伤以

来精神，食欲及大小便正常。

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既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药

物过敏史，曾接受过乙肝疫苗接种。

系统查询：1、呼吸系统：既往无咳嗽、咳痰、咳血，无胸痛。

2、循环系统：既往无心悸、心前区疼痛，无头昏、头痛、晕厥，无少

尿。

3、消化系统：既往无食

姓名：罗珊 性别：女 出生日期：1975年10月25日 家庭地址：******* 过敏史：未发现

时间：2009年11月25日 主诉：停经38天

现病史：lmp：09.10.16 停经38天 自测尿液妊娠试验（+） 既往史：体健

月经史：14 4-5/28-30 量中等 痛经（+） 末次月经：09.10.16 婚育史：1-0-2-1 末孕药流 工具避孕 家族史：无特殊 体健：外阴：已婚式

阴道：畅，分泌物量中，乳白

宫颈：颈光，轻度糜烂，宫口可见一赘生物约绿豆大 宫体：前位，质中，举痛（-） 双附件未及

初步诊断：早孕 处理：B超（孕80天左右） 腹痛、出血随诊

陈**

09.12.25 病史同前 lmp：09.10.16 停经68天 阴道瘙痒 尿妊（+）