医疗质量与安全管理自查记录

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科室日常医疗质量自查与持续改进记录(一)

检查日期 检查 内容 检查人员 1.三级查房制度落实 2.交接班制度的落实 3.查对制度的落实 4.会诊制度的落实 5.医嘱制度及病历书写规范的执行 6.职责落实情况 存在问题 医疗质量检查情况改进措施

改进措施 检查者签名： 年 月 日 科主任意见主任签名： 年 月 日 科室日常医疗质量自查与持续改进记录(二)

检查日期 检查 内容 检查人员 1.死亡病例、疑难、危重病例的处理 2.急救技术掌握情况、急救药品、器械的管理 3.特殊药物的管理 存在问题

医疗质量检查情况改进措施

改进措施 检查者签名： 年 月 日 科主任意见主任签名：

质量与安全管理小组活动记录

时间：Xx年x月xXx日 地点：XXx科医师办公室 参加人员：xx

查内容：重点检查Xx年x月运行病历质量 检查依据及方式

根据《山东省病历书写规范》（2010年版）进行检查 何抽取方式：抽查x月份运行病历各1－x份（或每分管医生一份，抽取的病历根据患者的病情依次为病危、病重、疑难、住院时间长、非计划再次手术者等）抽取病历：记录内容包括

第一份病历患者姓名：住院号：性别：年龄：诊断：分管三级医师：xx担任主治医师x主治医师x住院医师 第二份病历 第三份病历 第四份病历 检查结果

1、首次病程记录，入院记录均在规定时间内完成； 2、主要诊断正确率达100％

3、诊疗计划全画、针对性强，有副高以上审查签字； 4、主任医师、主治医师首次査房记录均在规定时间内进行； 5、能体现三级医师查房制度

6、会诊、重要检查、化验及医嘱改动，病程记录中有记录： 7、疑难、危重病例讨论及时，质量较高，对病人救治发挥了重要作用。

8、抢救病人后，抢救记录、抢救医嘱在抢救结束6小时内完成。

9、手术、麻醉、输血及有创操作均有患者或患者家属签署意见或知情同意书。

10、手术病人的手术有手术者参加的术前讨论记录，并在规定时间内完成，手术者在术后

质量与安全管理小组活动记录

时间：Xx年x月xXx日 地点：XXx科医师办公室 参加人员：xx

查内容：重点检查Xx年x月运行病历质量 检查依据及方式

根据《山东省病历书写规范》（2010年版）进行检查 何抽取方式：抽查x月份运行病历各1－x份（或每分管医生一份，抽取的病历根据患者的病情依次为病危、病重、疑难、住院时间长、非计划再次手术者等）抽取病历：记录内容包括

第一份病历患者姓名：住院号：性别：年龄：诊断：分管三级医师：xx担任主治医师x主治医师x住院医师 第二份病历 第三份病历 第四份病历 检查结果

1、首次病程记录，入院记录均在规定时间内完成； 2、主要诊断正确率达100％

3、诊疗计划全画、针对性强，有副高以上审查签字； 4、主任医师、主治医师首次査房记录均在规定时间内进行； 5、能体现三级医师查房制度

6、会诊、重要检查、化验及医嘱改动，病程记录中有记录： 7、疑难、危重病例讨论及时，质量较高，对病人救治发挥了重要作用。

8、抢救病人后，抢救记录、抢救医嘱在抢救结束6小时内完成。

9、手术、麻醉、输血及有创操作均有患者或患者家属签署意见或知情同意书。

10、手术病人的手术有手术者参加的术前讨论记录，并在规定时间内完成，手术者在术后

临床科室 医疗质量安全管理与持续改进 工作记录 科 室： 年 度： 丹棱县人民医院

质 量

安 全

服 务

管 理

绩 效

2 / 70

科室质量与安全管理小组管理办法

为进一步加强对临床、医技科室及护理单元的质量与安全管理，逐步规范并完善临床、医技科室及护理单元质量与安全管理长效机制，充分发挥质量与安全管理小组对医疗、护理质量的督导作用，实现质量管理部门与临床一线之间质量与安全信息的有效传递和沟通，全面提升临床、医技科室及护理单元（以下统称为“科室”）的质量管理水平和管理力度，制定本办法。

一、适用范围

本办法适用于全院各临床、医技科室和护理单元。 二、科室质量与安全管理小组成员组成

科室设立质量与安全管理小组。科室主任（护士长）为本科室质量管理第一责任人，担任本科室质量与安全管理小组组长，科室副主任（副护士长）、医疗组组长、科室质量与安全管理联络员及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员，二级专项质量与安全管理组组长等组成本科室质量与安全管理小组，成员人数视科室具体情况自行确定。

科室质量与安全管理小组可下设二级专项质量与安全管理组织，内

庐江县人民医院 医疗质量与安全管理

庐江县人民医院

医疗质量与安全管理活动记录本

科 室： 骨 科 年 度：

1

庐江县人民医院 医疗质量与安全管理

记录本填写要求

一、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。

二、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。

三、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。

四、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。

五、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

六、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。

七、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

2

庐江县人民医院 医疗质量与安全管理

医疗质量与安全管理小组工作制度

一、 科室质量与安全管理小组在科主任领导下负责本科室质量与安全管理的各项工作，下设三个质量控制组：医疗质量管理组、医院感染管理组、临床路径与单病

临床科室 医疗质量安全管理与持续改进 工作记录 科 室： 年 度： 丹棱县人民医院

质 量

安 全

服 务

管 理

绩 效

2 / 70

科室质量与安全管理小组管理办法

为进一步加强对临床、医技科室及护理单元的质量与安全管理，逐步规范并完善临床、医技科室及护理单元质量与安全管理长效机制，充分发挥质量与安全管理小组对医疗、护理质量的督导作用，实现质量管理部门与临床一线之间质量与安全信息的有效传递和沟通，全面提升临床、医技科室及护理单元（以下统称为“科室”）的质量管理水平和管理力度，制定本办法。

一、适用范围

本办法适用于全院各临床、医技科室和护理单元。 二、科室质量与安全管理小组成员组成

科室设立质量与安全管理小组。科室主任（护士长）为本科室质量管理第一责任人，担任本科室质量与安全管理小组组长，科室副主任（副护士长）、医疗组组长、科室质量与安全管理联络员及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员，二级专项质量与安全管理组组长等组成本科室质量与安全管理小组，成员人数视科室具体情况自行确定。

科室质量与安全管理小组可下设二级专项质量与安全管理组织，内

2012年胸外科医疗质量与

安全教育计划

时间 一月份 二月份 三月份 四月份 五月份 六月份 七月份 八月份 九月份 十月份 十一月份 十二月份

培训内容 抗菌药物的合理应用（1） 抗菌药物的合理应用（2） 单病种质量管理制度 归档病历质量管理 临床合理用药管理制度 临床输血管理制度 死亡、危重病例讨论管理制度 手术管理制度 医患沟通管理制度 转院、转科制度 危急值管理制度 医疗安全（不良）事件上报制度 医疗质量与安全教育/培训记录

时间 2012.01.15 地点 胸外科医生办公室 参加人员签到： 主持人 主要内容： 抗菌药物的合理应用（1） [2009]38号卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔2008〕48号）下发以来，各级卫生行政部门和医疗机构认真组织学习、贯彻落实，取得了一定的成效，部分地区医疗机构抗菌药物应用比例有所下降，围手术期抗菌药物预防应用进一步规范。为继续推进抗菌药物临床合理应用，根据2008年度全国抗菌药物临床应用监测与细菌耐药监测结果，现就抗菌药物临床应用管理有关问题通知如下： 一、以严格控制Ⅰ类切口手术预防

后山乡卫生院

医疗质量安全管理与持续改进措施评估记录

2013年我院全体职工通过努力，按照医疗质量安全管理、持续改进措施执行后取得了以下成效：

一、上班期间，职工无脱岗现象。

二、参与会诊科室人员能按照规定时间及时到位。

三、团队精神加强，工作中能互相帮助。

四、病历书写质量得到提高，医务人员能及时查房及签字。

医务科

2013年12月29日

XX市人民医院

医疗质量与安全管理

检查通报

一、被检查科室： 临床科室：

急诊科、综合ICU、心内科、呼吸内科、消化内科、神经内一科、神经内二科、肾内科、血液、内分泌科、风湿免疫科、保健科、儿内科、肿瘤康复科、普外一科、普外二科、脊柱外科、关节外科、神经外一科、神经外二科、胸外科、手足外科、泌尿外科、肛肠外科、妇科、产科、眼科、耳鼻喉科、麻醉科、口腔科、皮肤科、美容科、医学康复科、中医科、透析室、感染性疾病科。

医技科室：

影像科、超声科、检验科、放疗科、病理科、输血科、心电图室、脑电图室

二、检查标准：《临床、医技科室质量考核标准》

报：院长办公室、医疗质量管理委员会 送：各职能科室 发：被检查科室

医务科

2013年9月28日

一、 临床科室环节质量检查情况通报：

（一）内科科室督导反馈： 心内科：

1、300050 （心肌梗塞）单病种未记录、监测。 2、三线排班不合理。

3、300436 李凤岚，无病重抢救记录。 4、300209病情告知书、入院病情评估表无医师签字。

5、299837病程记录未打印签字，未及时记录病程，评估表无医师签字，299671病程记录未及时打印签字。 呼吸内科：

1、299167抢救记录无标题，未体现抢救。 2、300210病情告知书医师无签

医院医疗质量与医疗安全管理与持续改进方案

医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案，望各科室认真执行。 一、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。

1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人,领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能处室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，扩大院质量控制办公室职能，设立医院管理评价办公室及专家督导检查组, 科室设质控员。

2.医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理,负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作,定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。

3.健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、伦理、药事管理、医院感染、病案管理、输血管理、和护理管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活