2022年发生了那些护理不良事件

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2017年度护理不良事件分析报告

为发现护理过程中存在的安全隐患，同时对安全隐患进行原因分析，并制定有效、可行措施，不断提高护理服务质量，保障患者安全。现将2017年护理不良事件进行系统分析。

一、总体不良事件发生情况：

2017年护理不良事件上报科室统计

科室产房门诊新生儿室产科儿科妇科

数量112221

护理不良事件发生的时间分布

时间一季度二季度三季度四季度

数量4023

1

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护理不良事件发生的种类统计

种类例次科室

坠床1儿科

烫伤1儿科

床上分娩2产科

用药错误1门诊

采错血1妇科

压力性损伤1新生儿科

纱布遗留阴道1产房

其它1新生儿科

按当事人层级统计

层级N1级护士N2级护士N3级护士

发生例次531

2

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二、不良事件的来源及后果

2017年共发生9例护理不良事件，来源于全院各科科室。其中不良事件4例，无后果不良事件4例，隐患事件1例。引起投诉3例，赔偿1例。

三、根据各类统计不良事件发生原因分析如下：

3

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三、预防护理不良事件发生改进措施

1、护士长定期组织学习核心制度，特别是查对制度，身份识别制度，交接制度等，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加

强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、

手术室护理不良事件发生原因及防

【摘要】 手术室是患者进行治疗的特殊场所，其危重患者多，抢救工作多。护士的任务重，工作节奏相比于其他科室快，工作时需要精神高度集中，且对大手术，往往持续工作的时间较长[1、2]。而在这样的工作环境下，如何确保手术室护理工作的安全，减少护理不良事件的发生，是手术室护士需要重视的一项内容[3]。护理不良事件是影响护理质量的重要因素，防止术中不良事件的发生是保证手术安全运行的根本[4]。本文主要分析了手术室护理不良事件的原因，进而提出了相应的防范措施。

【关键词】 手术室；护理不良事件；防范措施

护理不良事件是指护理工作中发生的、非计划内的，未预计到或并不希望发生的事件[5]、手术室是医院内承担抢救危重患者或为患者施行手术诊断治疗的重要场所，其特殊的工作环境和行质、跨部门多学科的相互协作、团队成员的组成及手术和麻醉的不可预知性等决定了手术室是一个高风险科室。手术室护理工作贯穿整个手术过程其质量好坏直接影响手术成功与否[6]。如何提高护理服务质量，降低护理工作中不良事件的发生率一直是临床关注的问题。本文结合相关文献对手术室护理不良事件进行分析总结，并提出防范措施，以避免同类事件再次发生，提高手术室护理质量。

1. 手

手术室护理不良事件发生原因及防

【摘要】 手术室是患者进行治疗的特殊场所，其危重患者多，抢救工作多。护士的任务重，工作节奏相比于其他科室快，工作时需要精神高度集中，且对大手术，往往持续工作的时间较长[1、2]。而在这样的工作环境下，如何确保手术室护理工作的安全，减少护理不良事件的发生，是手术室护士需要重视的一项内容[3]。护理不良事件是影响护理质量的重要因素，防止术中不良事件的发生是保证手术安全运行的根本[4]。本文主要分析了手术室护理不良事件的原因，进而提出了相应的防范措施。

【关键词】 手术室；护理不良事件；防范措施

护理不良事件是指护理工作中发生的、非计划内的，未预计到或并不希望发生的事件[5]、手术室是医院内承担抢救危重患者或为患者施行手术诊断治疗的重要场所，其特殊的工作环境和行质、跨部门多学科的相互协作、团队成员的组成及手术和麻醉的不可预知性等决定了手术室是一个高风险科室。手术室护理工作贯穿整个手术过程其质量好坏直接影响手术成功与否[6]。如何提高护理服务质量，降低护理工作中不良事件的发生率一直是临床关注的问题。本文结合相关文献对手术室护理不良事件进行分析总结，并提出防范措施，以避免同类事件再次发生，提高手术室护理质量。

1. 手

2017年护理不良事件报告表发生时间1月2日2月20日3月7日3月8日4月27日4月25日6月29日8月23日8月23日8月31日10月4日 不良事件类型 压疮 跌倒 皮损 坠床 烫伤 自行拔管 用药错误 频次 3 2 2 1 1 1 1 所占百分比 0.272727273 0.181818182 0.181818182 0.090909091 0.090909091 0.090909091 0.090909091 累计百分比 0% 27% 45% 64% 73% 82% 91% 100% 患者姓名黄立美黄胜国陈立兰徐丙珍张友平余花子万方仕戴启福余火水杨灿英易丁花姓别女男女女男男男男男女女年龄8249786776856776678280诊断IV期压疮，帕金森病性痴呆胆囊结石伴急性胰腺炎，肺部感染左侧粗隆间骨折，高血压心脏病特指关节病，右膝骨性关节炎压疮颅脑外伤，肺挫裂伤神经根型颈椎病、脑梗死后遗症右侧股骨干骨折、坐骨神经损害？皮肤挫伤身多处皮肤裂伤、全身多处软组织损伤、脑震荡右股骨粗隆骨折事件类型烫伤患者自行拔管皮损皮损坠床压疮跌倒用药错误跌倒压疮压疮定性II级轻度（不良后果事件）II级轻度（不良后果事件）II级轻度（不良后果事件

2017年护理不良事件报告表发生时间1月2日2月20日3月7日3月8日4月27日4月25日6月29日8月23日8月23日8月31日10月4日 不良事件类型 压疮 跌倒 皮损 坠床 烫伤 自行拔管 用药错误 频次 3 2 2 1 1 1 1 所占百分比 0.272727273 0.181818182 0.181818182 0.090909091 0.090909091 0.090909091 0.090909091 累计百分比 0% 27% 45% 64% 73% 82% 91% 100% 患者姓名黄立美黄胜国陈立兰徐丙珍张友平余花子万方仕戴启福余火水杨灿英易丁花姓别女男女女男男男男男女女年龄8249786776856776678280诊断IV期压疮，帕金森病性痴呆胆囊结石伴急性胰腺炎，肺部感染左侧粗隆间骨折，高血压心脏病特指关节病，右膝骨性关节炎压疮颅脑外伤，肺挫裂伤神经根型颈椎病、脑梗死后遗症右侧股骨干骨折、坐骨神经损害？皮肤挫伤身多处皮肤裂伤、全身多处软组织损伤、脑震荡右股骨粗隆骨折事件类型烫伤患者自行拔管皮损皮损坠床压疮跌倒用药错误跌倒压疮压疮定性II级轻度（不良后果事件）II级轻度（不良后果事件）II级轻度（不良后果事件

2013年第一季度护理不良事件案例成因分析报告

例例科室 数 1 1 1 1 放疗科 外科 血透室 血透室 护理不良事件 数 病人口服药漏服 高敏体质病人过敏 1 1 内科 放疗科 科室 护理不良事件 新入院病人猝死 产妇起床晕厥 护工针刺伤 透析病人脑出血

造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。

护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。 一、护理不良事件来源及后果

2013年第一季度共发生护理不良事件6例，来源于临床科室及门诊科室，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。 二、发生不良事件的原因

1、查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度，具体表现用药查对不严，在给病人发药时未能及时发现患者外出，未告知病人用药须知，未能提高患者用药依从性。

2、巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士在值班，夜班如无新入院病人，则减少进病房巡视次数，或巡视时走

马观花，未仔细检查病人的生命体征；或认为新入院病人无大碍，未详细

医院护理不良事件报告表

科室：_______ 床号_______ 姓名_______ 姓别_______ 年齡_______ 住院号 在下面项目合适的□内打√

1.入院日期：____年____月_____日 发生时间：_____年_____ 月____日 ____ 时 ____分

2、不良事件类型：□运送中病情变化□误吸/窒息□院内压疮□坠床□跌倒□走失 □自杀□猝死□导管脱落/拔出□咽入异物□识别患者错误□给药错误 □输液反应□感染□暴力行为□针刺伤□咬破体温表□割伤□外伤烫伤 □烧伤（火 电）□火灾失窃）□蓄意破坏□医疗材料故障□仪器故障□争吵/打架 □其他

4、不良事件发生地点：□病房□治疗室□换疗室□处置室□走廊□厕所□病区外

5、不不良事件发生的原因：□患者生理因素（□年老体弱□久病不愈□病情恶化）□患者心理因素（□情绪不稳□精神失常）□人为因素□医疗材料故障□仪器故障□设备故障

□场地□环境因素□酒瘾□毒瘾□与制度有关□与流程有关□其他

6、不良事件发生的事实（包括不良事件发生经过，发生后治疗发生后护理及发生后检查 结果等情况

7、不良事件发生时处理方法（当班护士填写）：

□立即通知医生 时间：于____时____分通知医生；

护理安全（不良）事件报告表

科室： 上报时间： 患者姓名 当事人姓名 性别 性别 年龄 年龄 住院号 工作年限 诊断 职称 住院时间 发生时间 护理等级 班次 事件类型 □给药错误 □输血错误 □输液反应 □针刺伤 □院内压疮 □坠床 □跌倒 □走失 □猝死 □导管脱落/拔出 □识别患者错误 □火灾 □外伤/烫伤 □仪器故障 □争吵/打架 □运送中病情变化 □暴力行为 □感染 □其他： 不良事件分级 ? Ⅰ级 ? Ⅱ级 ? Ⅲ级 ? Ⅳ级 伤情等级（跌倒/坠床） ? 一级 ? 二级 ? 三级 事件发生经过：

医院护理不良事件报告表

科室：_______ 床号_______ 姓名_______ 姓别_______ 年齡_______ 住院号 在下面项目合适的□内打√

1.入院日期：____年____月_____日 发生时间：_____年_____ 月____日 ____ 时 ____分

2、不良事件类型：□运送中病情变化□误吸/窒息□院内压疮□坠床□跌倒□走失 □自杀□猝死□导管脱落/拔出□咽入异物□识别患者错误□给药错误 □输液反应□感染□暴力行为□针刺伤□咬破体温表□割伤□外伤烫伤 □烧伤（火 电）□火灾失窃）□蓄意破坏□医疗材料故障□仪器故障□争吵/打架 □其他

4、不良事件发生地点：□病房□治疗室□换疗室□处置室□走廊□厕所□病区外

5、不不良事件发生的原因：□患者生理因素（□年老体弱□久病不愈□病情恶化）□患者心理因素（□情绪不稳□精神失常）□人为因素□医疗材料故障□仪器故障□设备故障

□场地□环境因素□酒瘾□毒瘾□与制度有关□与流程有关□其他

6、不良事件发生的事实（包括不良事件发生经过，发生后治疗发生后护理及发生后检查 结果等情况

7、不良事件发生时处理方法（当班护士填写）：

□立即通知医生 时间：于____时____分通知医生；

《物质发生了什么变化》说课稿

贵阳市师范学校附属实验小学

孙杨

一、 说教材

本单元主要研究物质的化学变化，从化学变化伴随的现象中寻找化学变化的本质，即产生了新物质，而物质的化学变化产生了哪些新物质、如何判断，这就要求学生通过本课的学习，学会寻找足够多的证据，来作为判断新物质产生的依据。本课内容是继前一课《我们身边的物质》之后，从更深入更科学的角度继续研究物质的变化。 二、说学情

本课教学的对象是六年级的学生，通过几年来对科学课的学习，学生已经逐步具备了一定的观察能力、自主探究能力和动手操作能力。从学生的年龄特点和心理特征来看，他们对身边的事物充满了好奇，有着较强的探知欲望，而本课所要接触的是沙子、黄豆及白糖，这是他们所熟悉的物质，这就更能引导学生运用已有的知识经验来进行学习，同时这也符合“学生是科学学习的主体，科学课程必须建立在满足学生发展需要和已有经验的基础之上。”这一科学课程标准的基本理念。 三、 说目标

考虑到六年级学生已经具有一定的实验操作能力，能够在老师的指导下独立进行某些探究性实验。就这种情况我设计了如下教学目标： 科学概念

1．物质的变化可以划分为物理变化和化学变化两类，它们的区别在于是