放射科医疗质量与安全管理小组活动记录

放射科日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期 主要检查内容 医疗质量 存在问题 预期目标 改进措施 2016年10月 检查人员 放射科科务会制度落实 1、由于工作繁忙，科务会召开不及时。 2、科务会召开时间不确定，人员不齐全，缺乏相应讨论及决议记录。 完善科务会制度，形成有效、机制的科务会管理 1、为传达医院有关决议，解决科内存在某些问题，如年度计划，人员轮换，违章处理等，必须建立科务会制度，共同讨论科内有关问题，促进科内工作开展。 2、科务会由科主任主持，副所有科室人员参加，遇到特殊事件，科主任可邀请其它有关人员临时 参加，并作好记录。 3、科务会一般一月一次，特殊情况可临时召开。 4、科务会应贯彻民主集中制原则，一旦形成决议，必须按决议执行。 5、科务会在讨论涉及全院某些方面问题时，必须上报医院院长或有关部门同意后方可执行。 规范临床科医师普放申请单填写，增加X线投照准确度：①按“基本要求”填 图像质量写并加填原X线号码；②扼要填写主要症状、病史（包括治疗及手术史）、体改进措施 征、相关检查结果及初步诊断；③申请检查部位、方法和目的；④需用碘剂的检查，需注明碘过敏试验结果。 备注： 质控员签字 科主任签字 医务处来我科检

普外科质量与安全管理小

组活动记录 （市北医院）

科室： 普外科 年度： 2013年

市北医院 普外科

医疗质量持续改进记录表填写要求

1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。

2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。

3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。

4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。

5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。

7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

市北医院 普外科

普外科医疗质量管理委员会成员及职责

医疗质量管理委员会成员: 主任:吴庆宇主任 副主任：李涛 尚蔚

成员：孙杰 马晓明 陈

质量与安全管理小组活动记录

时间：Xx年x月xXx日 地点：XXx科医师办公室 参加人员：xx

查内容：重点检查Xx年x月运行病历质量 检查依据及方式

根据《山东省病历书写规范》（2010年版）进行检查 何抽取方式：抽查x月份运行病历各1－x份（或每分管医生一份，抽取的病历根据患者的病情依次为病危、病重、疑难、住院时间长、非计划再次手术者等）抽取病历：记录内容包括

第一份病历患者姓名：住院号：性别：年龄：诊断：分管三级医师：xx担任主治医师x主治医师x住院医师 第二份病历 第三份病历 第四份病历 检查结果

1、首次病程记录，入院记录均在规定时间内完成； 2、主要诊断正确率达100％

3、诊疗计划全画、针对性强，有副高以上审查签字； 4、主任医师、主治医师首次査房记录均在规定时间内进行； 5、能体现三级医师查房制度

6、会诊、重要检查、化验及医嘱改动，病程记录中有记录： 7、疑难、危重病例讨论及时，质量较高，对病人救治发挥了重要作用。

8、抢救病人后，抢救记录、抢救医嘱在抢救结束6小时内完成。

9、手术、麻醉、输血及有创操作均有患者或患者家属签署意见或知情同意书。

10、手术病人的手术有手术者参加的术前讨论记录，并在规定时间内完成，手术者在术后

质量与安全管理小组活动记录

时间：Xx年x月xXx日 地点：XXx科医师办公室 参加人员：xx

查内容：重点检查Xx年x月运行病历质量 检查依据及方式

根据《山东省病历书写规范》（2010年版）进行检查 何抽取方式：抽查x月份运行病历各1－x份（或每分管医生一份，抽取的病历根据患者的病情依次为病危、病重、疑难、住院时间长、非计划再次手术者等）抽取病历：记录内容包括

第一份病历患者姓名：住院号：性别：年龄：诊断：分管三级医师：xx担任主治医师x主治医师x住院医师 第二份病历 第三份病历 第四份病历 检查结果

1、首次病程记录，入院记录均在规定时间内完成； 2、主要诊断正确率达100％

3、诊疗计划全画、针对性强，有副高以上审查签字； 4、主任医师、主治医师首次査房记录均在规定时间内进行； 5、能体现三级医师查房制度

6、会诊、重要检查、化验及医嘱改动，病程记录中有记录： 7、疑难、危重病例讨论及时，质量较高，对病人救治发挥了重要作用。

8、抢救病人后，抢救记录、抢救医嘱在抢救结束6小时内完成。

9、手术、麻醉、输血及有创操作均有患者或患者家属签署意见或知情同意书。

10、手术病人的手术有手术者参加的术前讨论记录，并在规定时间内完成，手术者在术后

放射科质量控制记录单

（ 卫生院 度）

体位选择符合检查需要 5 检

查 检查范围应该包括重点检查脏器的全部， 体 包括上下左右全部边缘 位

和 用片统一，用片尺寸合理，分格规范，照射野 范 大小控制适当，成人胶片不小于11x14英寸。 围

30 X线照片满足影像诊断要求

影 密度合适：（照片中诊断密度范围控制在0.25-2.0之间） 像

密 图像放大比例一致：正位片与侧位片或斜位片放大比 度 例一致。同一部位不同时间摄片放大比例一致。成人 20 胸片放大比例不小于65%。整体画面布局美观，影像

无失真变形。胶片无污片、划片、粘片、指纹。

影

像 层次分明：参照《放射科管理与技术规范》中放射科 层 技术质量标准。 次 15

X线照片标识，左右标志正确，检查号、检查日期、检

普放科质量与安全管理工作方案

根据卫生部《放射诊疗管理规定》、《临床技术操作规范》的有关精神，结合我科实际情况，制定《放射科质量与安全管理工作方案》。

一.建立质量管理目标：提高影像专业技术和管理水平，获得最佳影像质量，减少放射剂量，为临床诊断提供准确依据，达到代价—危害—利益三方面的最优化。

1.提高各级影像专业技术水平；

2.改善影像科各专业人员间的关系，全面进行质量管理；

3.建立各种设备、各项指标的标准和评价方式，为影像诊断质量的提高作出更客观、正确的决策；

4.通过代价—危害—利益分析，顺利开展放射诊疗安全管理委员会工作。

二.放射科质控小组负责制定质量保证管理制度和实施细则，科室质量管理员负责科室质量控制和日常的质量管理工作。

三.科室质控小组以下列法规和文件为依据和准则，进行质量控制管理和放射防护管理工作。包括《医用X射线诊断放射卫生防护及影像质量保证管理规定》、《临床技术操作规范》、《放射诊疗管理规定》、《儿童X射线放射诊断卫生防护标准》、《育龄妇女和孕妇的X线检查放射卫生防护标准》；以及省、市卫生行政部门为贯彻执行以上法规而做出的有关规定和实施细则，同时认真执行医院的有关规定。

四.严格执行各种规章制度和操作规程是影像诊断质量保证和减少差错的

一、放射科质量与安全管理工作方案

1、成立有科主任、护士长及质量管理员参加的质量与安全管理小组。 2、指派专人为科室质量与安全管理员，分别具体负责技术、护理、诊断的具体质量与安全管理工作，并制定各岗位质量与安全工作职责。 3、为保证放射科医疗与安全，放射科执行人员准入规范。

4、严格执行放射科各设备技术规范、操作常规，影像诊断报告书写符合规范，以防范医疗差错。

5、坚持集体读片和会诊制度。每天执行综合读片，每周二为疑难病例讨论时间，由科主任或高年资医师主持，全科人员参加并作好记录。工作中遇到疑难病例要主动请上级医师或其它医师进行会诊。首诊医师综合分析会诊意见后写出诊断报告，并由参加会诊的上级医师审核签发。

6、从事放射诊断不满三年的住院医师的诊断报告要经主治医师以上人员签发，所有住院医师的CT诊断报告需经主治医师以上人员签发。.低年资医师值中、晚班的诊断报告一定要注明“急诊报告，以正式报告为准”，并嘱患者第二天早上取正式报告，以免错、漏诊。在值班中遇紧急的疑难病例应及时要求上级医师回科会诊，或报告科主任。凡被要求参加会诊的同志均须无条件迅速回科会诊。

7、认真执行《病例随访制度》，病例随访制是检查诊断质量、总结经验提高诊断水平，积累科研教学资

一、放射科质量与安全管理工作方案

1、成立有科主任、护士长及质量管理员参加的质量与安全管理小组。 2、指派专人为科室质量与安全管理员，分别具体负责技术、护理、诊断的具体质量与安全管理工作，并制定各岗位质量与安全工作职责。 3、为保证放射科医疗与安全，放射科执行人员准入规范。

4、严格执行放射科各设备技术规范、操作常规，影像诊断报告书写符合规范，以防范医疗差错。

5、坚持集体读片和会诊制度。每天执行综合读片，每周二为疑难病例讨论时间，由科主任或高年资医师主持，全科人员参加并作好记录。工作中遇到疑难病例要主动请上级医师或其它医师进行会诊。首诊医师综合分析会诊意见后写出诊断报告，并由参加会诊的上级医师审核签发。

6、从事放射诊断不满三年的住院医师的诊断报告要经主治医师以上人员签发，所有住院医师的CT诊断报告需经主治医师以上人员签发。.低年资医师值中、晚班的诊断报告一定要注明“急诊报告，以正式报告为准”，并嘱患者第二天早上取正式报告，以免错、漏诊。在值班中遇紧急的疑难病例应及时要求上级医师回科会诊，或报告科主任。凡被要求参加会诊的同志均须无条件迅速回科会诊。

7、认真执行《病例随访制度》，病例随访制是检查诊断质量、总结经验提高诊断水平，积累科研教学资

普放科质量与安全管理工作方案

根据卫生部《放射诊疗管理规定》、《临床技术操作规范》的有关精神，结合我科实际情况，制定《放射科质量与安全管理工作方案》。

一.建立质量管理目标：提高影像专业技术和管理水平，获得最佳影像质量，减少放射剂量，为临床诊断提供准确依据，达到代价—危害—利益三方面的最优化。

1.提高各级影像专业技术水平；

2.改善影像科各专业人员间的关系，全面进行质量管理；

3.建立各种设备、各项指标的标准和评价方式，为影像诊断质量的提高作出更客观、正确的决策；

4.通过代价—危害—利益分析，顺利开展放射诊疗安全管理委员会工作。

二.放射科质控小组负责制定质量保证管理制度和实施细则，科室质量管理员负责科室质量控制和日常的质量管理工作。

三.科室质控小组以下列法规和文件为依据和准则，进行质量控制管理和放射防护管理工作。包括《医用X射线诊断放射卫生防护及影像质量保证管理规定》、《临床技术操作规范》、《放射诊疗管理规定》、《儿童X射线放射诊断卫生防护标准》、《育龄妇女和孕妇的X线检查放射卫生防护标准》；以及省、市卫生行政部门为贯彻执行以上法规而做出的有关规定和实施细则，同时认真执行医院的有关规定。

四.严格执行各种规章制度和操作规程是影像诊断质量保证和减少差错的

放射科质量与安全管理工作方案

1、成立有科主任、护士长及质量管理员参加的质量与安全管理小组。 2、指派专人为科室质量与安全管理员，分别具体负责技术、护理、诊断的具体质量与安全管理工作，并制定各岗位质量与安全工作职责。 3、为保证放射科医疗与安全，放射科执行人员准入规范。

4、严格执行放射科各设备技术规范、操作常规，影像诊断报告书写符合规范，以防范医疗差错。

5、坚持集体读片和会诊制度。每天执行综合读片，每周二为疑难病例讨论时间，由科主任或高年资医师主持，全科人员参加并作好记录。工作中遇到疑难病例要主动请上级医师或其它医师进行会诊。首诊医师综合分析会诊意见后写出诊断报告，并由参加会诊的上级医师审核签发。

6、从事放射诊断不满三年的住院医师的诊断报告要经主治医师以上人员签发。.低年资医师值中、晚班的诊断报告一定要注明“急诊报告，以正式报告为准”，并嘱患者第二天早上取正式报告，以免错、漏诊。在值班中遇紧急的疑难病例应及时要求上级医师回科会诊，或报告科主任。凡被要求参加会诊的同志均须无条件迅速回科会诊。

7、认真执行《病例随访制度》，病例随访制是检查诊断质量、总结经验提高诊断水平，积累科研教学资料的一项重要措施。科内设专门登记本，每月指派专人查阅病历