护理计划单的书写范文模板示例

体温单书写规范与示例

一、体温单书写规范 （一）体温单内容

内容包括：患者姓名、入院日期、科别、床号、诊断、病历号、日期、日数、手术、产后日数、时间、体温、脉搏、呼吸、血压、体重、液体入量、尿量、大便次数、其他排出量、试敏试验、患者住院周数（日）等. （二）用蓝黑墨水笔填写下列各项： 1.眉栏： （1）姓名

（2）入院日期：年份必须填写4位数，格式为年—月—日。例如：2007-07-06 （3）科别：转科应标明去向，须在科室上方填写新的科室名称，用箭头连接。 例如： 心内一 ↑ 科别：呼吸二

（4）床号：转床位应标明去向，须在床号上方填写新的病室及床号，用箭头连接。

例如： 301—2 ↑ 床号：706--3 （5）诊断：写主要诊断。 （6）病案号。

2.日期：每页第一日填写格式为月—日，其余6天只填写日。如遇到新的月份，应填写

月—日，遇到新的年度，填写年—月—日。

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3.住院

护理记录单的书写规范

第一部分 护理记录单书写基本要求 护理记录单书写的书写规范

1、书写规范要求书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写应当使用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水。文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正确，不产生歧义或误解，否则，难以成为有效的医学证据。

护理记录单书写的书写规范使用中文和医学术语。 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写者必须签全名。 使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制。 护理记录单书写的书写规范 2、书写的时间要求：

住院首次护理记录单应当在患者住院后4小时内由当班护士当班完成。

因抢救急危患者，未能及时书写护理记录的，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

护理记录单书写的书写规范

3、书写频次的要求

病危患者应每班至少记录1次，病情变化或根据医嘱随时记

录。

病重患者应根据医嘱或病情变化随时记录。

4、错误修改问题

护理记录的真实性常常成为法庭辩论的焦点。

书写过程中出现错字时，应当用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错字上划双横线，然后在其右方书写正确的内容，并保持原记录清楚可辩。

护理记录单书写的书写规范

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来

护理记录单书写指南

护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的护理措施以及护理效果的真实、客观、实时的记录 内容包括：

1. （1）患者病情变化及其处理 2. （2）护理措施执行情况 3. （3）医嘱执行情况 4. （4）效果观察

护理记录单分为 文字式 表格式

各医院或专科可根据情况予以选用

（一）护理记录书写内容 1，首次护理记录单

5. 首次护理记录单是指患者入院后由护士书写的第一次护理记录，是对入院患者进行首次评估后记录。 6. 患者入院后的首次护理记录书写在“首次护理记录单”上。

7. 由责任护士在本班时间内完成。

8. 责任护士根据患者所属专科的不同选用不同专科的首次护理记录单。

首次护理记录单内容包括：

?个人资料 ?护理评估 ?住院告知 ?护理重点 ?其它

病程护理记录

9. 病程护理记录是指对患者住院期间护理过程的经常性、连续性记录。 10. 由责任护士书写

病程护理记录主要内容包括

11. 病情观察和评估 12. 护理措施 13. 效果评价

护理措施可以分类为

14. 技术性护理措施 15. 生活照顾性护理措施 16. 心理护理措施 17. 健康教育措施

18. 向患者交代的有关注意事项 19. 健康教育执

护理记录单书写指南

护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的护理措施以及护理效果的真实、客观、实时的记录 内容包括：

1. （1）患者病情变化及其处理 2. （2）护理措施执行情况 3. （3）医嘱执行情况 4. （4）效果观察

护理记录单分为 文字式 表格式

各医院或专科可根据情况予以选用

（一）护理记录书写内容 1，首次护理记录单

5. 首次护理记录单是指患者入院后由护士书写的第一次护理记录，是对入院患者进行首次评估后记录。 6. 患者入院后的首次护理记录书写在“首次护理记录单”上。

7. 由责任护士在本班时间内完成。

8. 责任护士根据患者所属专科的不同选用不同专科的首次护理记录单。

首次护理记录单内容包括：

?个人资料 ?护理评估 ?住院告知 ?护理重点 ?其它

病程护理记录

9. 病程护理记录是指对患者住院期间护理过程的经常性、连续性记录。 10. 由责任护士书写

病程护理记录主要内容包括

11. 病情观察和评估 12. 护理措施 13. 效果评价

护理措施可以分类为

14. 技术性护理措施 15. 生活照顾性护理措施 16. 心理护理措施 17. 健康教育措施

18. 向患者交代的有关注意事项 19. 健康教育执

个案护理书写模板

关于专科护生毕业论文的有关规定；专科护生撰写毕业论文是高等教育教学过程中重要的实；一、体裁类别毕业论文要求撰写原著类的个案护理报告；二、篇幅格式论文全文要求3000字以上，使用标准；1．前置部分5项；2．正文部分4项；3．后置部分1项；三、亲护病例个案护理报告要求撰写1例亲自参与护理；四、经验体会认真总结自己护理成功的经验或失败的教；五、严禁抄袭独立完成个案

关于专科护生毕业论文的有关规定

专科护生撰写毕业论文是高等教育教学过程中重要的实践教学环节，也是专科护生获取毕业证书的必要条件之一。为了加强毕业生论文工作，根据我系教学的实际情况，特制定本规定。

一、体裁类别毕业论文要求撰写原著类的个案护理报告。

二、篇幅格式论文全文要求3000字以上，使用标准标题序号。个案护理报告的格式需符合以下规范，不符合规范要求者按不及格论处。

1．前置部分5项。①文题；②作者；③摘要（100字左右）；④关键词；

⑤英文摘要（暂不作要求）。

2．正文部分4项。①前言（<300字）；②病例介绍（500字左右）；③护理（1500字左右）；④讨论（体会或小结500字以上）。

3．后置部分1项。参考文献。

三、亲护病例个案护理报告要求撰写1例亲自参与护理的病例，不要使

一般护理记录单的书写

1.记录方法明确责任人，制定病室责任护士，除总务护士，办公护士外均要分管病人，完成一般护理记录单。由当班护士在入院时间首次记录，并在入院当天20：00和次晨书写病情

小结，病情变化随时记录。

2.记录时间新入院患者每班都要求记录一般护理记录单，一级护理病情不稳定，病重患者每班要有病情小结，病情稳定的患者至少应在2天内记录一次，病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次，病情发生变化随时记录。二级护理稳定患者至少每三天有病情小结一次，对病情稳定的慢性病患者至少每5天记录一次，病情发生变化随时记录。护理患者至少每5天记录一次，患者待手术期间，自入院之日起至术前一日至少记录2次，病情变化

随时记录。产科、儿科除按本专业特点记录外，其记录原则应按上述内容执行。 3.记录内容记录内容包括姓名、科室、病例号、床号、页码、记录日期和时间、液体出入量、生命体征等病情观察、护理措施和护理效果、护士签名等。医.学教育网搜集整理新入院病人应记录入院的主要原因和时间、简要发病经过、主要症状体征、生命体征的测量、护理措施、执行医嘱情况及非凡交代等。出院患者应记录患者转归方式、康复指导、出院用

药宣教等。

4.非凡交代内容如患者拒绝输液、抽血、私自

一般护理记录单的书写

1.记录方法明确责任人，制定病室责任护士，除总务护士，办公护士外均要分管病人，完成一般护理记录单。由当班护士在入院时间首次记录，并在入院当天20：00和次晨书写病情

小结，病情变化随时记录。

2.记录时间新入院患者每班都要求记录一般护理记录单，一级护理病情不稳定，病重患者每班要有病情小结，病情稳定的患者至少应在2天内记录一次，病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次，病情发生变化随时记录。二级护理稳定患者至少每三天有病情小结一次，对病情稳定的慢性病患者至少每5天记录一次，病情发生变化随时记录。护理患者至少每5天记录一次，患者待手术期间，自入院之日起至术前一日至少记录2次，病情变化

随时记录。产科、儿科除按本专业特点记录外，其记录原则应按上述内容执行。 3.记录内容记录内容包括姓名、科室、病例号、床号、页码、记录日期和时间、液体出入量、生命体征等病情观察、护理措施和护理效果、护士签名等。医.学教育网搜集整理新入院病人应记录入院的主要原因和时间、简要发病经过、主要症状体征、生命体征的测量、护理措施、执行医嘱情况及非凡交代等。出院患者应记录患者转归方式、康复指导、出院用

药宣教等。

4.非凡交代内容如患者拒绝输液、抽血、私自

Ⅱ、护理计划单

（一）护理诊断/问题（列出相关因素） （二）预期效果 （三）护理措施（理论依据） （四）效果评价 ① 注意休息，补充水分②按医嘱应用抗生素病人一周内体温降至③做好口腔护理、皮肤护理④饮食上多吃正常 一些高热量、高蛋白、高纤维素易于消化 体温升高：与肺部结核菌感染因素的流质或半流质食物⑤加强病情观察，每 有关 4小时测量一次体温⑥当患者大量出汗病人一周后体 时，应帮助其及时擦身，更换衣裤和床单，温降至正常 以免受凉 气体交换受损：与肺部炎症、呼吸患者出院前呼吸平①嘱患者多休息，保持病室环境安静，卧舒病人一周后呼面积减少因素有关 稳，频率、深浅度适体位②给予鼻导管吸氧③咳嗽、咳痰应按吸平稳 正常，胸闷、咳嗽医嘱服用祛痰剂，给予氧气雾化吸入④加强症状好转。 病情观察，积极观察病人的呼吸形态有无改 善⑤心理护理，主动关心病人，给予患者精神支持

（一）护理诊断/问题（列出相关因素） （二）预期效果 （三）护理措施（理论依据） （四）效果评价 疼痛:与全身大关节酸痛有关 焦虑：与缺乏疾病知识及担心疾病预后因素有关 ① 仔细观察引起患者关节疼痛的原因，向患患者两天后疼者合理解释，做好心理护理②疼痛剧

Ⅱ、护理计划单

（一）护理诊断/问题（列出相关因素） （二）预期效果 （三）护理措施（理论依据） （四）效果评价 ① 注意休息，补充水分②按医嘱应用抗生素病人一周内体温降至③做好口腔护理、皮肤护理④饮食上多吃正常 一些高热量、高蛋白、高纤维素易于消化 体温升高：与肺部结核菌感染因素的流质或半流质食物⑤加强病情观察，每 有关 4小时测量一次体温⑥当患者大量出汗病人一周后体 时，应帮助其及时擦身，更换衣裤和床单，温降至正常 以免受凉 气体交换受损：与肺部炎症、呼吸患者出院前呼吸平①嘱患者多休息，保持病室环境安静，卧舒病人一周后呼面积减少因素有关 稳，频率、深浅度适体位②给予鼻导管吸氧③咳嗽、咳痰应按吸平稳 正常，胸闷、咳嗽医嘱服用祛痰剂，给予氧气雾化吸入④加强症状好转。 病情观察，积极观察病人的呼吸形态有无改 善⑤心理护理，主动关心病人，给予患者精神支持

（一）护理诊断/问题（列出相关因素） （二）预期效果 （三）护理措施（理论依据） （四）效果评价 疼痛:与全身大关节酸痛有关 焦虑：与缺乏疾病知识及担心疾病预后因素有关 ① 仔细观察引起患者关节疼痛的原因，向患患者两天后疼者合理解释，做好心理护理②疼痛剧

护理计划单

姓名：oo 年龄：oo 科室：oo 病案号：

皮质醇增多症又称库欣或柯兴综合征，属肾上腺疾病，分为垂体促肾上腺皮质激素

(ACTH)依赖性皮质醇症和非依赖性皮质醇症。这类疾病的直接原因是血浆中内源性皮质醇增多，常因双侧肾上腺皮质增生或肾上腺皮质肿瘤引起。其临床表现有：①四肢无力及肌萎缩;②向心性肥胖、满月脸;③腹部和腹部皮肤紫纹;④精神异常，失眠，易激动;⑤高血压、低血钾;⑥骨质疏松;⑦糖尿病或糖耐量低减;⑧性腺功能紊乱等症状。其治疗可分为垂体手术、垂体放疗、药物治疗和肾上腺手术四类。常见护理问题包括：①焦虑;②自我形象紊乱;③活动无耐力;④有皮肤破损和外伤的危险;⑤潜在并发症--切口感染;⑥潜在并发症--肾上腺功能不足。 一、焦虑 相关因素： 1 自身疾病困扰。 2 对预后缺乏信心。 主要表现：

1 主诉有烦躁感，四肢无力，易疲倦。 2 对相关检查和护理有轻微的抵触情绪。 护理目标：

1 病人主诉焦虑感减轻或消除。

2 病人心情舒畅，积极配合进行各项相关检查和治疗、护理。 护理措施：

1 热情接待病人，提供安静、舒适、无不良刺激的病室环境，介绍有关医护人员及病室有关规章制