医院感染监测规范ppt

医院感染监测规范

Standard for nosocomial infection surveillance

中华人民共和国卫生行业标准

WS/T 312-2009

2009-04-01发布 2009-12-01实施

中华人民共和国卫生部发布

（节选）

1 范围

本标准规定了医院感染监测的管理与要求、监测方法及医院感染监测质量保证。 本标准适用于医院和妇幼保健院。有住院床位的其他医疗机构参照执行。 3 术语和定义

3.1 医院感染监测nosocomial infection surveillance

长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。

3.2 患者日医院感染发病率 nosocomial infection incidence per patient-day 是一种累计暴露时间内的发病密度，指单位住院时间内住院患者新发医院感染的频率，单位住院时间通常用1000个患者住院日表示。

3.3 全院综合性监测hospital-wide surveillance

连续不断

医院感染监测规范

1、范围

本标准规定了医院感染监测的管理与要求、监测方法及医院感染监测质量保证。 本标准适用于医院和妇幼保健院。有住院床位的其他医疗机构参照执行。 2 规范性引用文件

下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。凡是标注日期的引用文件，期限随后所有的修改（不包括勘误内容）或修订版均不适用于本标准，然而，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。凡不注明日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。

国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行） 卫生部2006年 国家突发公共卫生事件应急预案 卫生部2006年 3 术语和定义

3．1 医院感染监测 nosocomial infection surveillance

长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。 3．2 患者日医院感染发病率 nosocomial infection incidence per patient-day

是一种累计暴露时间内的发病密度，指单位住院时间内住院患者新发医院感染的频

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医院感染监测制度

（一）院感病例监测与报告制度

根据《医院感染监测规范》要求，医院必须对住院病人进行医院感染病例监测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。

1、常规监测与报告：

（1）各科临床医生要认真学习《医院感染诊断标准》，及时发现医院感染散发和爆发疫情。

（2）对医院感染散发病例，临床医生24小时内填写“医院感染病例监测表”通过医院内部网（“院感”邮箱）上报到院感科。

（3）医院检验科细菌室指定专职人员负责院感细菌监测工作。发现短期内在同类标本中多次检出同一种病原体，或在同一病区的病例中多次检出同一种病原体，或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体，应及时报告院感科负责人。

（4）院感科监测人员在医院内部网邮箱常规收集、保存院感病例监测资料的基础上，及时发现并向科负责人报告院感病例的相关信息。

（5）有院感暴发的迹象时，院感科指导及时进行有针对性的调查分析和正确的处置工作。

2、暴发报告：

（1）临床医生发现医院感染聚集性病例（同类病例3

医院感染监测护士职责

（1）负责本科室医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作、手卫生及职业防护的实施；

（2）对疑似医院感染病例，督促主管医师填表；

（3）监督多重耐药菌感染（或定植）病人的隔离、控制执行情况；

（4）监督检查病房的日常消毒和终末消毒工作；

（5）监督手卫生执行情况；

（6）监督医疗废物管理情况；

（7）负责本科室的医院感染知识培训。

52.医务人员在医院感染中应履行的职责

（1）执行院感管理制度和无菌技术操作规程；

（2）掌握抗感染药物合理应用原则；

（3）掌握医院感染诊断标准；

（4）发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理处并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告；

（5）掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

目 录

一、全院综合性监测 二、目标性监测

1、手术部位感染监测

2、重症监护病房（ICU）医院感染监测 3、新生儿病房医院感染监测 4、细菌耐药性监测 5、患病率调查

6、临床抗菌药物使用调查 三、医务人员院感相关监测 1、手卫生监测

2、手和皮肤消毒效果监测

3、医护人员鼻咽试子监测

4、多重耐药菌检测（见病员院感相关监测章节） 5、医院感染个案报告（方法见全院性监测） 6、无菌操作中生物监测 四、病员院感相关监测

1、病员皮肤粘膜创口消毒效果监测 2、病员使用器械相关感染监测

3、医院感染个案报告（方法见全院性监测） 4、多重耐药菌检测

5、普通细菌耐药性监测（见目标性监测章节） 五、医疗器械清洁、消毒与灭菌的效果监测 1、医疗器械清洗与清洁效果监测 2、灭菌效果的监测 3、一次性使用器具和物品监测 六、医院环境卫生学监测 1、空气的消毒效果监测

2、物体表面的消毒效果监测 3、紫外线消毒的效果监测 4、清洁用品的消毒效果监测 七、消毒剂、灭菌剂的监测

八、其他特殊科室院感监测

1、口腔科诊疗器械消毒与灭菌效果监测 2、透析室院感监测

3、普通病区医院感染监测 4、手术室医院感染监测 5、临床实验室检测（略） 附录：生物监测标本留

目录

1、 血透室医院感染质量控制小组

2、 血液净化医院感染控制方案

3、 血液透析室消毒隔离制度

4、 透析治疗间消毒隔离制度

5、 治疗室消毒隔离制度

6、 透析设备消毒管理制度

7、 常用消毒剂的使用方法

8、 “84”消毒液的配制

9、 医院感染监测报告制度

10、 医务人员职业安全管理制度

11、 医务人员发生职业暴露后采取的措施

12、 医疗废物分类原则

13、 医院污物管理的暂行规定

14、 血液净化室感染爆发应急处理预案

组长：于向东

组员：李淑慧、杨海艳、王子瑜、张秋红、

血透室医院感染监控小组

血液净化医院感染控制方案

透析病人是院内感染发生的高危人员，血液净化室的医院感染控制成效与医疗质量、医疗安全密切相关，为提高血液净化室的医院感染管理工作质量，防止院内感染的发生，特制定本方案。

目的：降低血液净化病人的医院感染发生率。

目标：杜绝血液净化过程中的感染及交叉感染。 措施：

1、 血液透析室应当环境整洁，按实际需要合理布局，严格区分清

洁区、半清洁区、污染区。

清洁区包括医务人员办公室和生活区、水处理间，清洁库房；半清洁区包括：透析准备室（治疗室）； 污染区包括：透析治疗间、候诊室、患者更衣室、污物处理间等。

2、 每月对透析治

目录

1、 血透室医院感染质量控制小组

2、 血液净化医院感染控制方案

3、 血液透析室消毒隔离制度

4、 透析治疗间消毒隔离制度

5、 治疗室消毒隔离制度

6、 透析设备消毒管理制度

7、 常用消毒剂的使用方法

8、 “84”消毒液的配制

9、 医院感染监测报告制度

10、 医务人员职业安全管理制度

11、 医务人员发生职业暴露后采取的措施

12、 医疗废物分类原则

13、 医院污物管理的暂行规定

14、 血液净化室感染爆发应急处理预案

组长：于向东

组员：李淑慧、杨海艳、王子瑜、张秋红、

血透室医院感染监控小组

血液净化医院感染控制方案

透析病人是院内感染发生的高危人员，血液净化室的医院感染控制成效与医疗质量、医疗安全密切相关，为提高血液净化室的医院感染管理工作质量，防止院内感染的发生，特制定本方案。

目的：降低血液净化病人的医院感染发生率。

目标：杜绝血液净化过程中的感染及交叉感染。 措施：

1、 血液透析室应当环境整洁，按实际需要合理布局，严格区分清

洁区、半清洁区、污染区。

清洁区包括医务人员办公室和生活区、水处理间，清洁库房；半清洁区包括：透析准备室（治疗室）； 污染区包括：透析治疗间、候诊室、患者更衣室、污物处理间等。

2、 每月对透析治

医院感染预防与控制

单位：

科室：

年度：

（资料请保存3年）

临床科室医院感染管理小组职责

临床科室医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是：

1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据科室医院感染的特点，制定管理制度，记录在监测登记本上，并组织实施。

2、 本科感染管理小组每季度要召开一次会议，汇总消毒隔离落实情况，并有会议记录。

3、要求监控医师对本科疑似或确诊的医院感染病例，督促经治医生积极采取临床标本及时送细菌室进行病原学检查，药敏试验及必要的检查，以明确诊断，及时治疗。

4、 医院感染散发病例24小时之内报感染管理科并由经治医生及时填写医院感染登记表，监测

护士填写医院感染监测记录本，按时交感染管理科。

5、 发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积

极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好记录。

6、 监测人员督促本科人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。

7、 监测人员组织和参加有关医院感染的培训学习，不断提高管理水平。宣传医护人员自我防护知识，预防各种传染病及锐器刺伤。如工作中发生

医院感染预防与控制

单位：

科室：

年度：

（资料请保存3年）

临床科室医院感染管理小组职责

临床科室医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是：

1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据科室医院感染的特点，制定管理制度，记录在监测登记本上，并组织实施。

2、 本科感染管理小组每季度要召开一次会议，汇总消毒隔离落实情况，并有会议记录。

3、要求监控医师对本科疑似或确诊的医院感染病例，督促经治医生积极采取临床标本及时送细菌室进行病原学检查，药敏试验及必要的检查，以明确诊断，及时治疗。

4、 医院感染散发病例24小时之内报感染管理科并由经治医生及时填写医院感染登记表，监测

护士填写医院感染监测记录本，按时交感染管理科。

5、 发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积

极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好记录。

6、 监测人员督促本科人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。

7、 监测人员组织和参加有关医院感染的培训学习，不断提高管理水平。宣传医护人员自我防护知识，预防各种传染病及锐器刺伤。如工作中发生

《医院感染管理规范》试题

一、单选题

1．医院感染管理规范适用于（D）

A．盈利性医疗机构 B. 非盈利性医疗机构 C.中外合资合作医疗机构

D.中华人民共和国境内的各级各类医院

2.《医院感染管理规范》中明确规定各级各类医院必须成立的医院感染管理领导组织为（B） A.医院感染管理科 B.医院感染管理委员会C．医务科D.护理部

3.《医院感染管理规范》中规定医院感染管理委员会的组成应包括（A）

A.医院感染管理科、医务处（科）、门诊部、护理部、临床相关科室、检验科、药剂科、消毒供应室、手术室、预防保健科、设备科、后勤等科室主要负责人和抗感染药物临床应用专家等； B.医院行政管理科室主任； C.临床科室主任； D.后勤科室主任；

4．《医院感染管理规范》中规定，医院感染管理机构或专职人员的直接领导者应该是（D）

A.医院感染管理科主任 B.医务处（科）主任 C.护理部主任 D.兼任医院感染管理委员会主任的院长或副院长

5．《医院感染管理规范》中规定，300张床位以上的医院应设置的医院感染管理机构为（C）

A.医院感染管理办公室 B.预防保健科 C.医院感染管理科 D.护理部

6．《医