神经内科护理记录单书写模板图

神经内科危重病人护理记录单姓 名 性别入量(ml) 日期 时间 项目 实入量 T°C

年龄出量(ml)

住院号生命体征 P R Bp 次/分 次/分 mmHg

床号吸 压 氧 疮 升/ 分 基 础 护 理

意 识

卧 位

导管护理：1、外周静脉置管 2、中心静脉置管 4、导尿管 5、鼻饲管

6、吸氧管

10、更换引流管 11、静脉置管护理

基础护理：1、晨间护理 2、晚间护理 3、口腔护理 4、皮肤护理 5、翻身拍背 6、整理床单元 7、排泄护理 8、会阴护理 9.压 专科护理： 1、气管切开护理 2、雾化吸入3、扣背排痰4、吸痰5、尿道口护理 6、膀胱冲洗

健康教育： 1、入院介绍 2、饮食指导 3、用药指导 4、检查指导 5 、安全指导 6、活动与康复指导 7、心理指导 8、术前指

神经内科危重病人护理记录单

姓

性别

年龄

住院号

床号

导管护理：1、外周静脉置管 2、中心静脉置管 4、导尿管 5、鼻饲管 6、吸氧管 10、更换引流管 11、静

基础护理：1、晨间护理 2、晚间护理 3、口腔护理 4、皮肤护理 5、翻身拍背 6、整理床单元 7、排泄护理 8、会阴护理 9.压专科护理： 1、气管切开护理 2、雾化吸入3、扣背排痰4、吸痰5、尿道口护理 6、

神经内科（190-194） 一．单项选择题

1.脑血管疾病的危险因素除外：（ ） A．高血压 B．心脏病 C．适量运动 D．糖尿病

2.下列有关脑梗死的概念，叙述不正确的是：（ ） A．由脑部血液供应障碍，缺血缺氧引起

B．广泛性脑组织病变 C．局限性脑组织病变 D．表现为缺血性坏死或脑软化

3.蛛网膜下腔出血最具诊断和特征性的检查是：（ ） A．腰椎穿刺脑脊液检查 B．CT检查 C．MR检查 D．脑血管造影 4．腰椎穿刺后病人的体位为：（ ）

A．去枕仰卧位6-8小时 B．头部垫软枕，约抬高15-30度 C．头偏向一侧，口部稍向下 D. 去枕平卧24小时 5.关于癫痫持续状态的叙述，错误的是：（ ） A．指一次癫痫发作持续30分钟以上

B．连续多次发作癫痫 C．发作间期意识恢复正常 D．发作间期神经功能未恢复至正常

6. 癫痫持续状态时确保病人安全的措施中，错误的是：（ ） A. 取头低位或平卧头侧位 B. 发作时按压肢体，防止舌咬伤 C. 放置牙垫，防止舌咬伤 D. 放置床档，以防坠床

7. 重症肌

㈣ 神经内科

1、试述瘫痪的定位诊断？

首先应明确是上运动神经元（中枢性）瘫痪，还是下运动神经元（周围性）瘫痪，然后再进行定位。

⑴ 中枢性单瘫多为皮质损害，病变在运动区的上部，引起对侧下肢瘫痪；病变在下部，则引起对侧上肢及面部瘫痪。

⑵ 一侧中枢性偏瘫多为内囊病变，如病变累及内囊后肢的后部，则可伴有对侧偏身感觉障碍和对侧同向偏肓，即“三偏”综合征。

⑶ 交叉性瘫痪为脑干损害，即病灶侧的周围性颅神经麻痹和对侧肢体中枢性瘫痪。 ⑷ 截瘫见于脊髓损害。中枢性四肢瘫，病变在上颈髓节段；上肢周围性瘫痪及下肢中枢性瘫痪，病变在下颈髓节段；下肢中枢性瘫痪，见于胸椎段脊髓病变；双下肢周围性瘫痪，为病变损害腰段脊髓。

⑸ 节段性周围性瘫痪出现前角损害，一般不发生疼痛和感觉障碍 ⑹ 节段性周围性瘫痪伴有感觉障碍和疼痛，多见于脊神经根损害。 ⑺ 某些肌群发生周围性瘫，同时出现感觉和疼痛，见于神经干损害。

⑻ 末稍神经受损时，出现对称性的四肢远端无力或瘫痪、肌肉萎缩，伴有手套，袜子型的感觉障碍。

2、试述感觉障碍的定位诊断

感觉传导途径中因受损部位不同，可引起不同类型的感觉障碍，这对定位诊断有重要价值。

⑴ 末稍型：表现为双侧对称性以四肢末端为主的各种感觉障碍，呈

神经查体的顺序

?一般检查 颅神经检查 运动系统检查 感觉系统检查 反射系统检查 自主神经功能检查 需要的器具：叩诊锤 检眼镜 棉签 128 Hz 音叉 笔式电筒 大头针

一般检查

意识状态 嗜睡 昏睡 浅昏迷 深昏迷

精神状态 记忆力﹙近记忆力、远记忆力﹚ 计算力 理解力 定向力 脑膜刺激征

定义：软脑膜和蛛网膜的炎症，或蛛网膜下腔出血，使脊神经根受到刺激，导致其支配的肌肉反射性痉挛，而产生一系列体征。 症状

①颈强直：患者仰卧，双下肢伸直，检查者轻托患者枕部并使其头部前屈。如颈有抵抗，下颏不能触及胸骨柄，则表明存在颈强直。颈强直程度可用下颏与胸骨柄间的距离（几横指）表示。

②Kernig柯尼葛征：仰卧，检查者托起患者一侧大腿，使髋、膝关节各屈曲成90°，然后一手固定其膝关节，另一手握住足跟，将小腿慢慢上抬。如果患者大腿与小腿间夹角不到135°就产生明显阻力，并伴有大腿后侧及腘窝部疼痛，则为阳性。

③Brudzinski 布鲁金斯基征：患者仰卧，双下肢伸直，检查者托其枕部并使其头部前屈，如患者双侧髋、膝关节不自主屈曲则为阳性。 颅神 经 检 查

Ⅰ嗅Ⅱ视Ⅲ动眼 Ⅳ滑Ⅴ叉Ⅵ外展 Ⅶ面Ⅷ听Ⅸ舌咽 迷走副加舌下全 舌咽、迷走神经检查

1.运动：发

神经查体的顺序

?一般检查 颅神经检查 运动系统检查 感觉系统检查 反射系统检查 自主神经功能检查 需要的器具：叩诊锤 检眼镜 棉签 128 Hz 音叉 笔式电筒 大头针

一般检查

意识状态 嗜睡 昏睡 浅昏迷 深昏迷

精神状态 记忆力﹙近记忆力、远记忆力﹚ 计算力 理解力 定向力 脑膜刺激征

定义：软脑膜和蛛网膜的炎症，或蛛网膜下腔出血，使脊神经根受到刺激，导致其支配的肌肉反射性痉挛，而产生一系列体征。 症状

①颈强直：患者仰卧，双下肢伸直，检查者轻托患者枕部并使其头部前屈。如颈有抵抗，下颏不能触及胸骨柄，则表明存在颈强直。颈强直程度可用下颏与胸骨柄间的距离（几横指）表示。

②Kernig柯尼葛征：仰卧，检查者托起患者一侧大腿，使髋、膝关节各屈曲成90°，然后一手固定其膝关节，另一手握住足跟，将小腿慢慢上抬。如果患者大腿与小腿间夹角不到135°就产生明显阻力，并伴有大腿后侧及腘窝部疼痛，则为阳性。

③Brudzinski 布鲁金斯基征：患者仰卧，双下肢伸直，检查者托其枕部并使其头部前屈，如患者双侧髋、膝关节不自主屈曲则为阳性。 颅神 经 检 查

Ⅰ嗅Ⅱ视Ⅲ动眼 Ⅳ滑Ⅴ叉Ⅵ外展 Ⅶ面Ⅷ听Ⅸ舌咽 迷走副加舌下全 舌咽、迷走神经检查

1.运动：发

神经查体的顺序

?一般检查 颅神经检查 运动系统检查 感觉系统检查 反射系统检查 自主神经功能检查 需要的器具：叩诊锤 检眼镜 棉签 128 Hz 音叉 笔式电筒 大头针

一般检查

意识状态 嗜睡 昏睡 浅昏迷 深昏迷

精神状态 记忆力﹙近记忆力、远记忆力﹚ 计算力 理解力 定向力 脑膜刺激征

定义：软脑膜和蛛网膜的炎症，或蛛网膜下腔出血，使脊神经根受到刺激，导致其支配的肌肉反射性痉挛，而产生一系列体征。 症状

①颈强直：患者仰卧，双下肢伸直，检查者轻托患者枕部并使其头部前屈。如颈有抵抗，下颏不能触及胸骨柄，则表明存在颈强直。颈强直程度可用下颏与胸骨柄间的距离（几横指）表示。

②Kernig柯尼葛征：仰卧，检查者托起患者一侧大腿，使髋、膝关节各屈曲成90°，然后一手固定其膝关节，另一手握住足跟，将小腿慢慢上抬。如果患者大腿与小腿间夹角不到135°就产生明显阻力，并伴有大腿后侧及腘窝部疼痛，则为阳性。

③Brudzinski 布鲁金斯基征：患者仰卧，双下肢伸直，检查者托其枕部并使其头部前屈，如患者双侧髋、膝关节不自主屈曲则为阳性。 颅神 经 检 查

Ⅰ嗅Ⅱ视Ⅲ动眼 Ⅳ滑Ⅴ叉Ⅵ外展 Ⅶ面Ⅷ听Ⅸ舌咽 迷走副加舌下全 舌咽、迷走神经检查

1.运动：发

1. Babinski征阳性最常见于下列哪一个部位病变 A.同侧胸髓 B.对侧丘脑 C.同侧马尾 D.对侧豆状核 E.大脑中央后回

2. 一男性,23岁,日间参加长跑比赛,晚上会餐后入睡,次日晨起四肢无力,行走困难,呈进行性加重,下午则四肢完全不能动。检查:四肢肌力0级,腱反射消失,感觉无异常,应首先采取的措施是 A.颅脑CT检查 B.腰椎穿刺检查 C.脑电图检查 D.血离子检查 E.拍颈椎X线片

3. 一男孩,一月前下午放学时家人发现左眼裂变小,继之右上睑也下垂,晨起时正常。来诊时检查:双上睑轻下垂,瞳孔等大,对光反射正常,令其反复做睁闭眼动作后,上睑下垂加重,最可能的诊断是 A.动眼神经麻痹 B.先天性眼睑下垂 C.周期性麻痹 D.重症肌无力 E.多发性硬化

4. 交叉性感觉障碍的病变部位应在 A.皮层感觉中枢 B.内囊后肢 C.丘脑

D.中脑腹侧部 E.延髓外侧部

5. 24岁男性,10天前有\感冒\史,3天前起四肢麻木,无力,1天来四肢瘫痪,肌力2级,肌张力低下,各腱反射消失,感觉无明显障碍,双侧Babinski征阴性,治疗应首选

A

护理记录单书写指南

护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的护理措施以及护理效果的真实、客观、实时的记录 内容包括：

1. （1）患者病情变化及其处理 2. （2）护理措施执行情况 3. （3）医嘱执行情况 4. （4）效果观察

护理记录单分为 文字式 表格式

各医院或专科可根据情况予以选用

（一）护理记录书写内容 1，首次护理记录单

5. 首次护理记录单是指患者入院后由护士书写的第一次护理记录，是对入院患者进行首次评估后记录。 6. 患者入院后的首次护理记录书写在“首次护理记录单”上。

7. 由责任护士在本班时间内完成。

8. 责任护士根据患者所属专科的不同选用不同专科的首次护理记录单。

首次护理记录单内容包括：

?个人资料 ?护理评估 ?住院告知 ?护理重点 ?其它

病程护理记录

9. 病程护理记录是指对患者住院期间护理过程的经常性、连续性记录。 10. 由责任护士书写

病程护理记录主要内容包括

11. 病情观察和评估 12. 护理措施 13. 效果评价

护理措施可以分类为

14. 技术性护理措施 15. 生活照顾性护理措施 16. 心理护理措施 17. 健康教育措施

18. 向患者交代的有关注意事项 19. 健康教育执

护理记录单书写指南

护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的护理措施以及护理效果的真实、客观、实时的记录 内容包括：

1. （1）患者病情变化及其处理 2. （2）护理措施执行情况 3. （3）医嘱执行情况 4. （4）效果观察

护理记录单分为 文字式 表格式

各医院或专科可根据情况予以选用

（一）护理记录书写内容 1，首次护理记录单

5. 首次护理记录单是指患者入院后由护士书写的第一次护理记录，是对入院患者进行首次评估后记录。 6. 患者入院后的首次护理记录书写在“首次护理记录单”上。

7. 由责任护士在本班时间内完成。

8. 责任护士根据患者所属专科的不同选用不同专科的首次护理记录单。

首次护理记录单内容包括：

?个人资料 ?护理评估 ?住院告知 ?护理重点 ?其它

病程护理记录

9. 病程护理记录是指对患者住院期间护理过程的经常性、连续性记录。 10. 由责任护士书写

病程护理记录主要内容包括

11. 病情观察和评估 12. 护理措施 13. 效果评价

护理措施可以分类为

14. 技术性护理措施 15. 生活照顾性护理措施 16. 心理护理措施 17. 健康教育措施

18. 向患者交代的有关注意事项 19. 健康教育执

短暂性脑缺血发作临床路径

（2009年版）

一、短暂性脑缺血发作临床路径标准住院流程 （一）适用对象。

第一诊断为短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征（ICD-10：G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：G45.1）

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）

1.起病突然，迅速出现局灶性神经系统症状和体征。 2.神经系统症状和体征多数持续十至数十分钟，并在1小时内恢复，但可反复发作。

3.神经影像学未发现任何急性梗死病灶。 （三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）

1.进行系统的病因学检查，制定治疗策略。 2.抗血小板聚集治疗。

3.频发短暂脑缺血发作者应予抗凝治疗。 4.病因、危险因素、并发症的治疗。

5.明确有血管狭窄并达到手术标准者予手术治疗。 （四）标准住院日为5-7天。

1

（五）进入路径标准。

1. 第一诊断必须符合短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征（ICD-10：G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：G45.1）疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断