呼吸科跟师医案记录

中医骨伤跟师医案记录

第四批院级老中医药专家学术经验继承工作

医案记录（一）（跟师□ 独立□）

患者姓名： 赵毅凡 性别：男 出生日期：2001.7.11 就诊日期：2013-11-1 初诊、复诊 发病节气：立冬前

主 诉：剧烈活动后出现右髋部疼痛，活动受限3天。

现病史：患儿3天前玩耍后出现右髋部疼痛、活动受限、跛行。休息后未见明显缓解，为求进一步诊治，患儿被其家属带来我院就诊，门诊以“右侧髋关节滑膜炎”之诊断收住我科。患病以来，患者无头晕头痛、无心慌气短、无发冷发热，无恶心呕吐，食纳可，小便色黄，大便正常。

既往史：既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史；否认肝炎、结核、伤寒等传染病史；否认外伤史、手术史及输血史。按计划预防接种，无偏食等不良嗜好。未婚，父母体健，否认家族遗传病史。

过敏史：否认食物、药物等过敏史。

体格检查：望、闻、切

神色形态：神志清，精神可，面色略红，双目有神，形体适中，步入病室。 声息气味：语声清晰，吸气和缓，无咳嗽，未闻及异常气味。

皮肤毛发：毛发稠密，有光泽，皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。 舌象：舌质红稍暗，苔薄白。

脉象：脉细弦。

头面五官颈项：头颅大小无异常，目窠正常

跟师医案（2012年）

跟师医案 1

患者基本情况：

患者男 ，58岁，干部，维吾尔族，塔西南勘探开发公司 2011年10月5日就诊，（住院号：102065）。

主诉：头晕、头痛、四肢麻木1年，加重1周，为主诉入院。 初诊：脑梗赛、慢性胃炎、风湿性关节炎。

病史：患者自诉从2012年5月年开始因多吃油腻食物，出现头晕、头痛、四肢麻木等症状，就诊在当地医院诊断为脑梗塞住院治疗（具体不详），疗效好转，从此患者不明原因反复出现上述症状，患者为系统检查住院治疗目的，在我院门诊诊断为脑梗塞住院。患者病情中未出现四肢无力、发言不流利、神志不清、突发激动等现象，纳差，睡眠差，大小便正常。

体查：脉象：脉搏快、细、无力； 眼部变化：眼珠发黄； 面部变化：面色发黄，

T：36·6℃ P：80次/min R：20次/min Bp： 120/80mmHg 辅助检查：超声检查;脂肪肝、胆囊炎、；心电图：窦性心律；血常规：白细胞5.24*10/L，单核细胞：9.44*10/L，血小板189*10/L；电解质正常范围内，肌酐：55.0umol/L，葡萄糖：5.76 mmol/L，甘油三酯2.9 mmol/L，总胆固醇：4.10mmol/L，血流变全血粘度偏高。

第2章 呼吸系统疾病用药

2．1 哮喘及其用药 ........................................................ 7

2.1.1 哮喘的药物治疗 ................................................. 8 2.2 慢性阻塞性肺疾病及其药物治疗 ........................................ 12 2.3 支气管舒张药 ........................................................ 13

2.3.1 肾上腺素受体激动药 ............................................ 13

2.3.1.1 选择性β2受体激动药...................................... 13

2.3.1.1.1短效β2受体激动药 .................................. 13 2.3.1.1.2长效β2受体激动药 .................................. 13 2.3.1.2

一、A1型题：题干在前，选项在后。有A、B、C、D、E五个备选答案其中只有一个为最佳答案，其余选项为干扰答案。考生须在5个选项中选出一个最符合题意的答案（最佳答案)，并按考试规定的方式将相应的位置上的字母涂黑。 第1题下列哪项不符合PAP的临床表现

A.典型症状为活动后气促，以后进展至休息时也感气促，咳白色或黄色痰 B.全身症状不明显 C.发病多隐袭

D.肺底可闻及吸气性Velcro罗音 E.肺内病灶分布不均匀 正确答案是：D

第2题根据Light标准下列哪一项不能诊断为渗出液 A.蛋白质浓度30g／L

B.蛋白质浓度29g／L，胸水／血清LDH>0．6

C.蛋白质浓度30g／L，胸水／血清胆红素比例>0．6 D.蛋白质浓度31g／L，胸水／血清蛋白>0．5

E.蛋白质浓度32g／L，胸水胆固醇浓度>1．56mmol／L 正确答案是：A

第3题Goodpasture综合征的定义是

A.硅沉着病（原称矽肺)伴类风

一、A1型题：题干在前，选项在后。有A、B、C、D、E五个备选答案其中只有一个为最佳答案，其余选项为干扰答案。考生须在5个选项中选出一个最符合题意的答案（最佳答案)，并按考试规定的方式将相应的位置上的字母涂黑。 第1题下列哪项不符合PAP的临床表现

A.典型症状为活动后气促，以后进展至休息时也感气促，咳白色或黄色痰 B.全身症状不明显 C.发病多隐袭

D.肺底可闻及吸气性Velcro罗音 E.肺内病灶分布不均匀 正确答案是：D

第2题根据Light标准下列哪一项不能诊断为渗出液 A.蛋白质浓度30g／L

B.蛋白质浓度29g／L，胸水／血清LDH>0．6

C.蛋白质浓度30g／L，胸水／血清胆红素比例>0．6 D.蛋白质浓度31g／L，胸水／血清蛋白>0．5

E.蛋白质浓度32g／L，胸水胆固醇浓度>1．56mmol／L 正确答案是：A

第3题Goodpasture综合征的定义是

A.硅沉着病（原称矽肺)伴类风

第2章 呼吸系统疾病用药

2．1 哮喘及其用药 ........................................................ 7

2.1.1 哮喘的药物治疗 ................................................. 8 2.2 慢性阻塞性肺疾病及其药物治疗 ........................................ 12 2.3 支气管舒张药 ........................................................ 13

2.3.1 肾上腺素受体激动药 ............................................ 13

2.3.1.1 选择性β2受体激动药...................................... 13

2.3.1.1.1短效β2受体激动药 .................................. 13 2.3.1.1.2长效β2受体激动药 .................................. 13 2.3.1.2

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呼 吸 科 诊 疗 技 术 规 范

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目 录

第1章 痰和呼吸道分泌物标本检查------------------------------------ 1 第一节 微生物学------------------------------------------------------ 1

第二节 痰液细胞学检查--------------------------------------------- 6 第2章 诱导痰的方法------------------------------------------------------ 10 第3章 胸膜腔穿刺术------------------------------------------------------ 14 第4章 胸腔抽气术--------------------------------------------------------- 18 第5章 胸腔闭式引流术--------------------------------------------------- 20 第6章 经胸壁针刺胸膜活体检查术---------------------------

支气管哮喘患者病情观察要点

1.观察患者意识状态、血压、心率及心律、脉搏和尿量等情况。

2.观察患者呼吸方式、呼吸频率和节律、胸廓运动变化；观察患者排痰情况、痰液性状及颜色。

3.观察患者皮肤情况，有无紫绀，脉搏血氧饱和度监测情况。

4.观察哮喘发作先兆症状，如胸闷鼻咽痒、咳嗽、打喷嚏等，应尽早采取相应措施。了解患者哮喘的病因和过敏源，避免接触诱发因素。

5.观察吸氧管是否通畅，有无扭曲、打折、受压，吸氧流量是否合理。6.观察药物作用和副作用，尤其是糖皮质激素、支气管舒张剂（如茶碱类、肾上腺素β2受体激动剂等）。

慢性阻塞性肺疾病患者病情观察要点

1.观察患者意识状态、血压、心率及心律、脉搏和尿量等情况。 2.观察患者呼吸方式、呼吸频率和节律、胸廓运动变化。

3.观察患者咳嗽频率、剧烈程度，咯痰的量、性状、颜色，咯痰是否容易，有无咯血。

4.观察患者皮肤情况，有无紫绀，脉搏血氧饱和度监测情况。 5.观察吸氧管是否通畅，有无扭曲、打折、受压，吸氧流量是否合理。 6.观察患者雾化吸入使用是否正确。

7.观察药物作用和副作用，尤其是糖皮质激素、支气管舒张剂（如茶碱类、肾上腺素β2受体激动剂等）。

慢性肺源

科室：呼吸科 文 件 名：呼吸内科室规章制度 试 行 起草：魏希强 文件编号： 科室初审： 组长审核： 批准： 共 63 页 执行日期：

目 录

一 医疗安全管理制度 4 二 首诊负责制度 5 三 患者病情评估制度 6 四 患者告知及知情同意制度 7 五 急危重患者优先处置制度 8 六 危急值报告制度 9 七 临床用血申请、登记制度 10 八 输血不良反应处理及回报制度 12 九 三级医师查房制度 13 十 疑难病例讨论制度 14 十 一 会诊制度 1

病房应急预案

一、突然发生猝死应急预案及程序 【应急预案】

(一)值班人员应严格遵守医院及科室各项规章制度，坚守岗位，定时巡视患者，尤其对新患者、重患者应按要求巡视，及早发现病情变化，尽快采取抢救措施。

(二)急救物品做到“四固定”，班班清点，同时检查急救物品性能，完好率达到100% ，急用时可随时投入使用。 (三) 医护人员应熟练掌握心肺复苏流程，常用急救仪器性能、使用方法及注意事项。仪器及时充电，防止电池耗竭。 (四)发现患者在病房内猝死，应迅速做出准确判断，第一发现者不要离开患者，应立即进行心脏按压、人工呼吸等急救措施，同时请旁边的患者或家属帮助呼叫其他医务人员。 (五)增援人员到达后，立即根据患者情况，依据本科室的心肺复苏抢救程序配合医生采取各项抢救措施。

(六)抢救中应注意心、肺、脑复苏，开放静脉通路， 必要时开放两条静脉通路。

(七)发现患者在走廊、厕所等病房以外的环境发生猝死,迅速做出正确判断后，立即就地抢救，行胸外心脏按压、人工呼吸等急救措施，同时请旁边的患者或家属帮助呼叫其他医务人员。

(八)其他医务人员到达后,按心肺复苏抢救流程迅速采取心肺复苏，及时将患者搬至病床上，搬运过程中不可间断抢救。 (九)在抢救中，应注意随时清理