中医科护理业务查房

中医护理查房眩晕的护理-------张丽花

病人概况： 李艳梅，患者女性，56岁，于2013-09-25 步行入院。测T36.0℃ ,P62次/分 ，R20 次/分，BP90/60mmHg,患者因反复头晕1 年余，再发1周而入院，神清，精神欠佳， 呼吸平顺，诉头晕、乏力、纳寐欠佳、二 便调，既往有高脂血症、颈椎病病史，否 认高血压、糖尿病、肝炎等遗传病史，无 过敏史。入院后予完善相关检查，给予活 血通络，改善循环等处理。

诊断： 中医诊断：眩晕—瘀血阻窍 西医诊断：1.高脂血症 2.颈椎病

护理诊断和目标： 一.舒适度的改变：头晕——与气血不足 有关 预期目标：头晕症状缓解。 二.活动无耐力：乏力——与头晕目眩， 动作失衡，行为受限有关 预期目标：头晕、乏力症状缓解。 三.饮食调理的需要：纳呆——与气血瘀 阻，头晕不适有关 预期目标：患者纳呆状况缓解。

四.睡眠型态紊乱：不寐——与气血不足 有关 预期目标：患者睡眠状况好转。 五.知识缺乏：与缺乏本病防治知识有关 预期目标：病人了解病情的基本知识，配 合治疗。 六.有跌倒的危险：与头晕目眩、动作失 衡有关 预期目标：无跌倒等意外发生。

护理措施：

中医科疾病护理常规

第一节中医科基础护理常规 中医科一般疾病护理常规

1.保持病室清洁、整齐、安静、安全、舒适。病室每日开窗通风，每周空气消毒一次，每日湿式清扫地面。 2.遵医嘱给予分级护理。 3.遵医嘱给予饮食护理。

4.指导患者适当的活动和充分的休息。老年患者活动时要防止走失。 5.准确执行医嘱，观察药物疗效及副作用，指导患者正确服药。 6.做好晨晚间护理，保持床单位整洁和干净。

7.做好入院宣教及健康教育工作，按职责完成各项工作。 8.保持急救物品、药品的完好状态。

康复科疾病一般护理常规

1. 应用护理程序对患者实施整体护理。重点评估患者失去和残存的功能，掌握康复训练过程中残疾程度的变化和功能恢复情况，以便明确护理问题。采取切实可行的护理措施，做好心理疏导和健康教育，及时评价护理效果，并做好护理记录。按照“功能训练、全面康复、重返社会”三项原则指导康复护理工作。 2. 保持病室清洁、整齐、安静、安全、舒适，病室每日开窗通风2次，每次15-30分钟，保持室温在18-25度，相对湿度为50-60%，每日湿式消毒清扫地面2次。 3. 遵医嘱给予分级护理。

4. 遵医嘱给予饮食护理，并给予饮食指导。给不能自行进食者喂食或鼻饲。给予高热、昏

2014年中医科护理业务学习计划

为了进一步提高我科护理质量，配合2014年医院工作的实施，有计划的提高我科护理人员专业技术水平，规范我科护理人员的医疗护理行为，保障医疗护理安全，营造一个学习氛围浓厚的医疗环境，现制定2014年护理业务培训学习计划：

一、学习目的

1 .规范临床基本技术操作规程，强化临床基本操作技能，提高临床护理的基本理论和基础知识。

2. 紧紧围绕“以病人为中心”，满足患者需求，简化工作流程，方便人民群众，消除医疗服务中的各种不良现象。通过培训，教育医务人员做到仪容美、着装美、语言美、行为美，服务热情周到，工作团结协作，为创建和谐医患关系打下坚实基础。

二、 “三基四严”培训的内容与安排 培训方法：

1．全科护士自学各项基础护理操作流程。

2．护理部定期举办各类规范培训课程，对全科人员分层次实施理论和技能培训。

3．科室每月组织1次业务查房，每周组织1次业务学习（包括小讲课、专题讲座、各种规范和制度的学习等）。

4、实施“三基”考核两级负责制，科室主要由护士长负责。 学习内容 ：（1）根据中医科科专业特点，开展各种形式的业务技术学习活动，以学 习“三基”为基础，同时掌握本专业国内外新进展，并应用到临床工作中。

（2）学习传染病防治法、消毒法、

护理业务查房及文书表达

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内

(Contents)

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业务查

查 对

查 级别与 骤

跨专业护 问题

决

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护理业务查房及文书表达

业务查房目的跟进前期(班)护理工作，关注护理重点对象； 了解并满足病人的需要； 解决临床护理工作中的疑难问题； 建立层级查房，形成临床护士教育训练的长效机制， 提高护士的专业能力和解决问题的能力,不断提升专科 护理内涵和质量； 保持护理工作的连续性； 为接班或交班做准备。 Company Logo

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护理重点对象

新收危重患者，重大手术患者，特殊检查治疗患者； 住院期间病情变化或口头/书面病重/病危患者； 诊断未明确或护理效果不佳的患者； 潜在安全意外事件(如跌到、坠床、走失、自杀等)高危 患者等； 压疮评分超过标准的患者/院外带入‖期以上压疮/院内发 生压疮。

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查房级别和程序步骤

一级查房

二级查房

三级查房

一级查房：每班系统自我查房1次，完成日常工作以后或与病情观察结合 二级查房：每天相对固定时间查房至少1次，特殊情况可增加。A班或P班 组长(高级责任护士)根据本班护理重点对象，结合当天上班的护士情

医院护理业务查房记录

科室：综合病区 日期 病人姓名 2013-10-18 简程朋 科室 病历号 综合病区 13100002 查房人 诊断 陈学芳 睾丸鞘膜积液 参加人员 王振华、姜茵、叶厚琴、陈学芳 病例报告人 蔡希虹 查房记录： 目的：通过此次查房了睾丸鞘膜积液相关护理知识。 睾丸由腹膜后下降至阴囊时，腹膜随之下降，成为睾丸鞘膜。包绕睾丸副睾的鞘膜为鞘膜脏层，其外尚有一层为鞘膜壁层。两层之间仅有很少量液体。随睾丸下降的鞘突则在出生后完全闭合，成为条索状物。若鞘突完全未闭合，腹腔内液体（腹水）可沿其未闭合的管腔流至睾丸周围或停留于精索某一段上，形成鞘膜积液称为先天性或交通性鞘膜积液。睾丸固有鞘膜两层间积有过多液体，则为睾丸鞘膜积液。临床表现：1.少量积液可无症状若积液巨大，则有阴囊下坠不适，或排尿及性功能障碍。 2.阴囊部可见梨形或椭圆形肿块，囊性，透光试验（+），如合并感染则透光试验（－）。 3.如为交通性鞘膜积液，则肿块大小可随体位的改变而改变。 一 病例报告： 患者杨茂明，男性，50岁，主诉：右侧阴囊逐渐增大半年，伴疼痛加重3天。 1现病史： 患者于半年前

医院护理业务查房记录

科室：综合病区 日期 病人姓名 2013-10-18 简程朋 科室 病历号 综合病区 13100002 查房人 诊断 陈学芳 睾丸鞘膜积液 参加人员 王振华、姜茵、叶厚琴、陈学芳 病例报告人 蔡希虹 查房记录： 目的：通过此次查房了睾丸鞘膜积液相关护理知识。 睾丸由腹膜后下降至阴囊时，腹膜随之下降，成为睾丸鞘膜。包绕睾丸副睾的鞘膜为鞘膜脏层，其外尚有一层为鞘膜壁层。两层之间仅有很少量液体。随睾丸下降的鞘突则在出生后完全闭合，成为条索状物。若鞘突完全未闭合，腹腔内液体（腹水）可沿其未闭合的管腔流至睾丸周围或停留于精索某一段上，形成鞘膜积液称为先天性或交通性鞘膜积液。睾丸固有鞘膜两层间积有过多液体，则为睾丸鞘膜积液。临床表现：1.少量积液可无症状若积液巨大，则有阴囊下坠不适，或排尿及性功能障碍。 2.阴囊部可见梨形或椭圆形肿块，囊性，透光试验（+），如合并感染则透光试验（－）。 3.如为交通性鞘膜积液，则肿块大小可随体位的改变而改变。 一 病例报告： 患者杨茂明，男性，50岁，主诉：右侧阴囊逐渐增大半年，伴疼痛加重3天。 1现病史： 患者于半年前

基层医院开展护理业务查房体会

作者：高晓燕;王静;孙霜凌

作者机构：山东省胶州市营海街道办事处卫生院,山东青岛266318;山东省胶州市营海街道办事处卫生院,山东青岛266318;山东省胶州市营海街道办事处卫生院,山东青岛266318

来源：中外女性健康研究

年：2018

卷：000

期：003

页码：103,106

页数：2

正文语种：chi

关键词：查房;护理业务;基层医院

摘要：目的:分析改进查房对护理质量的影响,总结查房体会.方法:2016年1月至6月,医院采用传统查房方法处理住院对象195例.2017年1月至6月,医院采用改良查房方法处理住院对象210例,针对查房效率低、对业务质量评价不足问题,提出针对性的解决对策.结果:2017年上半年治疗护理落实百分比、护理满意率高于对照组,2017年上半年护理差错、护理内容遗漏、护患纠纷、病情加重或转院、延迟出院率低于2016年上半年,差异有统计学意义(P＜0.05).结论:基层医院开展护理业务查房效率明显较低,改进工作一定程度降低了不良事件发生风险,提升患者的满意率.

医院护理业务查房记录

科室：综合病区 日期 病人姓名 2013-10-18 简程朋 科室 病历号 综合病区 13100002 查房人 诊断 陈学芳 睾丸鞘膜积液 参加人员 王振华、姜茵、叶厚琴、陈学芳 病例报告人 蔡希虹 查房记录： 目的：通过此次查房了睾丸鞘膜积液相关护理知识。 睾丸由腹膜后下降至阴囊时，腹膜随之下降，成为睾丸鞘膜。包绕睾丸副睾的鞘膜为鞘膜脏层，其外尚有一层为鞘膜壁层。两层之间仅有很少量液体。随睾丸下降的鞘突则在出生后完全闭合，成为条索状物。若鞘突完全未闭合，腹腔内液体（腹水）可沿其未闭合的管腔流至睾丸周围或停留于精索某一段上，形成鞘膜积液称为先天性或交通性鞘膜积液。睾丸固有鞘膜两层间积有过多液体，则为睾丸鞘膜积液。临床表现：1.少量积液可无症状若积液巨大，则有阴囊下坠不适，或排尿及性功能障碍。 2.阴囊部可见梨形或椭圆形肿块，囊性，透光试验（+），如合并感染则透光试验（－）。 3.如为交通性鞘膜积液，则肿块大小可随体位的改变而改变。 一 病例报告： 患者杨茂明，男性，50岁，主诉：右侧阴囊逐渐增大半年，伴疼痛加重3天。 1现病史： 患者于半年前

肾风中医护理查房记录

科室：内一科 时间：2015年9月7日 15:30 查房内容：1、肾风（IgA肾病）的症状护理及护理难点。 参加人员： 查房记录： 一、护士长介绍查房目的： （一）查看责任护士对肾风患者中医护理方案的实施情况 （二）查看患者症状的是否得到缓解 （三）通过查房提高护士专科护理能力 二、责任护士进行病历汇报及护理问题和护理措施以及护理难点： （一）病历介绍：贾国富 女 30岁 身高175cm 体重87kg 于半年前无明显诱因出现乏力纳差，腰背酸痛，神疲懒言，伴有肉眼血尿，尿查规提示潜血3+，给予输注消炎药（具体不详）后症状缓解。1周前患者劳累后再次出现上述症状加重，乏力纳差，腰背酸痛，神疲懒言，为求进一步诊治，于2015年9月2日上午9时收住入院，患者自行步入病房。入院查体T:36.4 P80次/分 R20次/分 Bp131/84mmHg ，患者否认糖尿病、高血压、高尿酸血症病史及过敏史，无外伤，无吸烟、酗酒等不良嗜好，无家族性遗传病史 入院诊断：中医：肾风 气阴两虚证 西医：IgA肾病 辅助

脑出血恢复期护理业务查房

一般资料 床号：21床 姓名：李娃娃 性别：女 年龄：53岁 住院号：15010223 民族：汉族 婚姻：已婚 职业：闲居 主管医生：刘未 责任护士：段可可 入院时间：2015年01月05日11时05分 入院方式：平车入科 入院诊断：1.脑干出血恢复期 2.左侧基底节外囊区脑出血恢复期 3.高血压3级极高危组 4.高血压性心脏病、左心扩大 5.肺部感染 6.脑梗塞

病情介绍患者儿子代诉：于2014年12月03日20时00分左右发现患者无明 显诱因突然出现呼之不应伴呕吐一次胃内容物,继之小便失禁，于 2014年12月03日21时32分自行将患者送达我院急诊科，完善相关 检查后以“脑干出血”收住ICU。经相关救治患者生命征平稳， 血压控制平稳，右侧肢体活动不灵，言语含混，为进一步行康复 功能锻炼，于2015年01月05日11时05分入住我科行康复功能锻炼。 患者目前右侧肢体活动不灵、言语含混，时有咳嗽、喉中偶有痰 鸣，痰不易咳出，大便干。饮食较差，仅能进食流质饮食、时有 饮水呛咳、吞咽稍困难。 既往史：患者代诉：有高血压史5年余，无药物食物过敏史，无外 伤史，手术史，无输