云南省住院病历质量评价标准

山东省住院病历质量评价标准（总分100分,）

一、书写基本要求: 5分

二、入院记录：20 分 书写项目 入院记录 1.一般项目 2、主诉

扣分标准 未在 24 小时内完成或非执业医师 入院记录(或再入院记录或者 24 小时内入院出院记录或者 24 小时内入 书写 院死亡记录由执业医师在患者入院后 24 小时内完成。 书写形式符合要求。 书写形式不符合要求 填写齐全、准确 缺项或错误或不规范 (1)不超过 20 个字，能导出第一诊断。 超过 20 个字、未导出第一诊断 主诉不规范或用诊断代替而在现 (2)症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替 病史中发现有症状 (1)、与主诉相符 与主诉不相关、不相符 (2)发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原 因或诱因 缺一项内容扣 (3)主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的 部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况 (4)伴随症状： 记录伴随症状， 描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

检查要求

分值

扣分分值 单项否决 1 0.5/项 1 1 2 1/项

1 2

3、现病史

4、既往史 个人史 婚育史月经史

(5)发病后诊疗经过及结果：记录患者发病后到入

住院病历书写质量评估标准

中华医院管理学会病案管理专业委员会

一、目 的

1、用于规范病历书写质量评估工作，提高病历书写质量。

2、使病历信息资源更广泛、更有效地为医务人员、病人和社会服务。 二、《评估标准》的制定原则

1、维护病历作为法律凭证的诚信度和严肃性，确保法律、法规及卫生行政管理部门有关规定的落实。 2、突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。

3、适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。 4、符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。 三、《评估标准》的设计

1、评估规则：单项否决，其他问题，不规范书写。

2、结构设计：根据病历的基本书写顺序而进行的内容结构设计，基本符合质量监控医师的工作习惯，同时便于计算机管理。 四、操作程序

（一）住院病历设百分制进行评估。 （二）用于住院病历环节质量评估时：

1、先用单项否决的方法进行筛选,如病历中存在单项否决所列项目之一者,为不合格病历,不在进行病历质量评分。

2、经单项否决筛选合格的病历，根据评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，予以扣分，扣分>25分为不合格病历。 （三）用于病历终末质量评估时：

1、先用单项否决的

住院病历质量评定标准

江苏省住院病历质量评定标准

科室： 患者姓名： 病案号（住院号）： 经治医生： 得分： 项目 或代替、模仿他人签名 （2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误 （3）病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写不完整 （4）病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范等 缺 陷 内 容 （1）字迹潦草难以辨认、不能通读；有两处以上重要内容明显涂改；扣分标准 重度缺陷 重度缺陷 1/处 1/项 重度缺陷 重度缺陷 扣分 扣分理由 基本规则（5）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历 （6）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录 （7）入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院（死亡）记录等重要记录未在规定时间内完成 （8）其他各项记录未按规定时限完成（除外31条内容） （9）缺应有医嘱及医嘱开立的检验、检查报告单 （10）缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单 （11）上级医师审签病历不及时或漏签

江苏省住院病历质量评定标准（2013版）

(25)缺入院记录，或非执业医师书写入院记录 (26)首次病程记录未在患者入院后 8 小时内完成，无病例特 点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断) 、诊疗计划等

重度 缺陷 10

(27) 主治医师或上级医师首次查房记录未在 48 小时内完成。 重度 无对新入、重危、诊断未明、疗效不好病人进行重点检查、分 缺陷 析讨论及审签 (28)科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难 病人进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意 见及审签 (29)医学院校附属医院无教学查房记录(可另页) (30)病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录 (31)缺重要检查结果异常的分析及相应处理意见的记录 (32)缺反映特殊检查(治疗)情况的记录 (33)缺会诊记录单或

会诊单记录不规范 (34)缺反映会诊意见执行情况的记录 (35)缺更改重要医嘱理由的记录 (36)缺重要治疗措施的记录 (37)缺抢救病人的抢救记录(患者放弃抢救除外) (38)缺交(接)班记录、转科记录、阶段小结等；或相关记 录不完整 (39) 确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病 例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和 主

成都市青白江区妇幼保健院 安全用药管理质量评价标准

检查科室： 检查日期： 项目 质量标准 有特殊管理药品（麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等）的使用与管理规章制度 结构 有高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品的贮存要求 5分 有静脉药物配置操作规范 有输液反应应急预案 执行给药医嘱的护士资质符合要求 药品专人管理 备用药品定基数管理 对备用药数量、质量及有效期进行动态管理 病房药品严格交接班，有交班记录 保险柜存放 毒麻双锁管理 药品 专人管理药柜钥匙 销毁双人签名 有高危药品目录 高危专柜存放 药品 加锁管理（等级评审要求） 有高危警示标识 过程 76分 药品管理 分区存放 冰箱内高危药品有警示标识 冰箱易混淆药品有警示标识 药品 药品有启用日期及过期日期 冰箱温度符合药品存放要求 每日有温度监测记录 有抢救药品目录及数量清单 抢救车内高危药品有警示标识 抢救抢救车内易混淆药品有警示标识 药品 每班查对封条是否在有效期、是否完好 每月双人查对药品数量、质量及有效期 抢救药品用后及时补充完整 外用 专柜存

安全使用胰岛素泵的评价标准科室: 科室:项目 考核标准1、患者病情、主要阳性体征及血糖情况 2、患者对胰岛素的认识 评估12分 3、患者对胰岛素泵的接受程度 4、平时的饮食及生活作息习惯 5、患者目前用药情况及血糖监测情况 6、心理状况 1、物品准备：胰岛素及胰岛素泵、储药器、 输注导管、助针器、透气贴膜、酒精、棉签 、医嘱、抹手液等。 2、严格三查七对及双人核对，做好解释告知 工作 3、签署知情同意书

检查者: 检查者:分值2 2 2 2 2 2 5 一项不符 扣2分， 扣完为止

扣 分 扣分原因 标 准

5 10

4、掌握标准的操作流程及管理制度 具体操作 68分 5、掌握正确的输注部位 6、每天监测血糖5-8次，做好记录 7、指导患者进餐时间及低血糖的症状及正确 处理方法 8、有维护及使用情况登记本，每班观察输注 部位情况 9、跟进患者的进餐情况。 10、做好实时记录并交班 1、熟悉病人姓名、年龄、诊断、饮食 2、掌握主要病情及胰岛素泵输注量 评价及理 3、掌握病人胃纳、进餐及血糖波动情况 论20分 4、掌握存在的护理问题及采取的对应措施

10

10 10 5 5 3 5 2 3 5 5

每项按分 值扣除， 扣完为止

一项不符 按相应项 目分值扣 分，

医院感染管理质量考核评价标准

普通病房

考评内容 1．科室应有感染管理防控小组，遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。发现医院感染和传染病病例及时填卡、报告。 2．感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中；特殊感染病人单间隔离，对感染病人产生的引流液、体液等消毒后排放，每日对物体表面和地面进行消毒。 3．严格基础操作 ? 不在皮肤出现红肿和渗液的部位进行穿刺操作。 ? 无菌吸痰一次一管，静脉穿刺操作一巾一带一针一管一持针器。 ? 胃管、尿管、引流袋/瓶按规定时间更换,有标识。 ? 病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1～2次，遇有血液、体液污染等情况，应及时更换。 ? 病人出院、转科或死亡后，床单位应进行终末消毒处理。 ? 不在病区内清点污染被服。 ? 病室应定时通风换气，必要时进行空分值 考评办法 查看科室相关记录，现场查看人员操作。 评分方法 每项不合格扣1分。 得分 查看科室相关记录，现场查看人员操作。 每项不合格扣1分。 查看科室相关记录，现场查看人员操作。 每项不合格扣1分。 气消毒。 ? 每日用清水或清洁剂擦拭各类物体表面和地面

手术室护理质量评价标准（100分）

评价项目及指标 手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则 （8分） 分 值 2 2 2 2 评 价 要 点 1.手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。 2.各工作区域功能与实际工作内容保持一致。 3.医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。 4.科室定期进行检查对存在问题及时反馈，有改进追踪成效有评价。 现场查看 判定方法 一项不符合要求扣2分 得分 建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规， 有考核及记录，工作人员配备合理 （30分） 3 3 2 4 2 6 2 3 5 1.有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。 2.有手术室各级各类人员的相关培训。 3.根据手术量及工作需要，配备护士。手术护士与手术床之比不低于3：1。 4.明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。 5.手术室工作经历2年以内护士数占总数≤20%。手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验。 6.护士知晓手术室工作制度和岗位职责。 7.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有手术室护士培训方案和

Qu l ymo io i gWi d wsI a i n t rn n o质监视窗 t标准时

专利申请文件质量评价标准企业申请专利的基本目的在于，一方面保护自己的技术成果，过国家授予的技术上的垄断，专利资源成为商业竞通使争的一种利器，强企业的市场竞争力、市场中获得利益；增从 另一方面，止他人就类似的发明创造获得专利权，专利资阻将源作为商业竞争的盾牌。 对专利申请文件进行质量评价的目的在于验收专利申请文件准备阶段的成果，从而保证获得的专利申请文件的质量， 进而提高所培育的专利资源的质量，实现企业专利申请的目的。者认为：笔高质量的专利申请文件至少应满足四大质量评

价标准：发明创造表述精确、记载内容公开适度、技术方案布局到位、件缺陷降至最低。文

发明创造表述精确发明创造表述精确标准，察的是申请文件的技术因素。考 具体的考察对象主要是说明书的背景技术、具体实施方式和发明创造内容几部分。首先，要判断申请文件的加 l者 (专利代理人或者需 r如

物制备方法、艺条件等技术措施，工这会给竞争对手带来足的启示，自身的智力成果却得不到法律保护。而 再次，需要判断申请文件的加工者是否针对实施例进 了足够的技术扩展。就是说，对发明人提供的原始资料也在解透彻的基础上，

一、普通病区管理质量评价表

病区 时间： 标准 检查 项目 分值 方法 护士 管理 10 查排 班 抽查护士 20 现场 检查 抽查 患者 2人 现场 检查 基本要求 1. 排班按需求，人员安排合理、弹性排班、坚守岗位。 2．严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗。 3．有紧急状态下护士调配预案。 4．护士仪表、行为符合要求。 5. 护士态度热情，礼貌待人，无护理投诉。 6. 护士无扎堆聊天现象，不打私人电话聊天、上班不干私活。 7 各级、各类、各岗位护理人员职责明确，护士知晓。 1. 各工作室（办公室、治疗室、换药室、检查室）、病室物品放 置有序，保持整洁，有标识，五常法落实到位。 评分标准 脱岗扣5分，一项不合要求扣2分。 一项不符合要求扣1分，投诉一经查实一次扣3分。 病区 环境 管理 2. 信号灯齐全，功能良好，患者知晓使用方法。 3. 推车、轮椅清洁，功能良好，定点放置，治疗车、治疗盘清洁、 一项不符合要求 规范。 4. 病区安静，无