妇幼等级评审支撑材料

目录

第一章 医院功能服务

（一）医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 1.1.3.1 相关材料

1、莱西市市立医院执业许可证正、副本及复印件。 2、莱西市市立医院花名册。

3、莱西市市立医院一、二级诊疗科目一览表。 4、2013年手术和住院前10大病种目录。 （二）科学规范的内部管理机制 1.2.2.1 相关材料

1、住院医师培训各项管理制度。 2、住院医师规范化培训细则

3、住院医师规范化培训计划，考核及评估总结(详见医务科业务培训计划本)。 1.2.4 相关材料

1、医疗服务流程中存在问题的调研。

2、影像医院平均住院日的瓶颈问题的系统调研。 3、缩短住院天数整改措施。 1.2.5 相关材料

1、由医务科及药剂科对医师处方是否优先使用国家基本药物进行监督。

2、《国家基本药物临床应用指南》。 3、《国家基本药物处方集》。

4、国家基本药物优先使用督查体系。 5、国家基本药物优先使用规定。 6、附检查反馈表（统一装订） 1.2.6相关材料

莱西市市立医院特需服务规模控制措施及动态管理机制。

（三）承担政府指令性任务

1.3.1 相关材料

1、对口支援工作由院长牵头负责，医务科负责协调监管实施。 2、《城乡医

韩城市中医院等级评审工作汇报材料

各位领导、各位专家：

今天，省二级中医医院等级评审专家组莅临我院，对我院创建二级中医医院进行评审。在此，我代表全院干部职工向各位领导、专家的到来表示热烈的欢迎！向长期以来关心支持我院事业发展的领导和各界朋友表示衷心的感谢！现将我院等级评审工作开展情况向各位领导专家做以汇报：

一、医院基本情况

我院创建于1981年，地处金城区隍庙巷，是韩城市唯一一所以中医特色为主的综合性医院，是市医保、居保、新农合及五保户定点医院。占地面积8666.67㎡，建筑面积4688㎡。编制床位100张，实际开放床位120张。现有职工160人，卫生专业技术人员128人， 其中高级职称7人，中级职称13人，初级职称108人。设有内儿科、外科、妇科、肛肠科、康复科五个病区。急诊科、治未病科、眼科、皮肤科、口腔科5个门诊科室，检验科、放射科、B超室等8个医技科室。2012年门诊病人13346人次，住院病人1941人次，业务收入742万元。

二、主要工作

（一）高度重视，认真组织，扎实推进评审工作 二级评审工作事关医院发展，事关群众健康。评审工作

启动后，我们积极行动，迅速部署：一是健全机制，加强领导。为了扎实有效推进评审工作，建立了一把

二级中医医院等级评审汇报材料

尊敬的各位领导、各位专家：

今天,我们有幸迎来了二级中医医院等级评审小组的领导和专家来我院考核指导工作。我代表全院干部职工对来院检查评审的各位领导和各位专家表示最热烈的欢迎，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示最衷心的感谢。

【概况】

我院渊源于1952年什邡成立的“城关联合诊所”，当时是一所集体卫生院。1987年经改制为“什邡县中医院”，转属全民事业单位。 2012年变更规范命名为“什邡市中医医院”。 是一所集医疗、科研、教学、体检、预防保健为一体的中医（综合）医院，为全市43万人的提供中医综合医疗服务。

“5.12”地震中，我院的基础设施受到全面破坏，经历近三年半（2008年7月-2011年12月）艰苦的城乡结合部板房过渡期。过渡板房条件异常艰苦，硬件条件差，场地狭小，交通不便，冬更冷夏更热，病房常年受雨水和烈日侵蚀地面潮湿，我院坚持开展诊疗服务，但医院业务发展受到严重影响。最大影响是难以吸收到青年优秀人才，曾经一些大学生到了板房，实地了解医院规模现状，看一眼就直接走人了。

在灾后重建总指挥部的安排下，我院于2011年12月28日从过渡板房搬迁入现在的新址：什邡市

二级甲等医院评审接待手册

西吉县中医医院等级评审

接 待 手 册

二O一三年六月

目 录

一、医 院 简 介 -------------------------------------------------------------------- 2 二、评审日程安排 ------------------------------------------------------------------ 4 三、参加人员名单 ------------------------------------------------------------------ 6 四、评审工作汇报会议程 --------------------------------------------------------- 7 五、评审工作情况通报会议程 --------------------------------------------------- 8 六、接待人员安排 ------------------------------------------------------------------ 9 七、住宿安排 ------

二级甲等医院评审接待手册

西吉县中医医院等级评审

接 待 手 册

二O一三年六月

目 录

一、医 院 简 介 -------------------------------------------------------------------- 2 二、评审日程安排 ------------------------------------------------------------------ 4 三、参加人员名单 ------------------------------------------------------------------ 6 四、评审工作汇报会议程 --------------------------------------------------------- 7 五、评审工作情况通报会议程 --------------------------------------------------- 8 六、接待人员安排 ------------------------------------------------------------------ 9 七、住宿安排 --------------------------

医院感染准备材料

评审标准4.19.1.1 依据《医院感染管 理办法》建立医院 感染管理组织，负 责医院感染管理工 作。

评价要点【C】 1. 有医院感染管理部门 , 配备专兼职人员，负责医 院感染管理工作。 2. 有 医 院 感 染 管 理 组 织。至少每年召开两次工 作会议，有会议记录或会 议简报 3.科室有兼职的医院感染 管理质量控制人员。 4.有上述组织的工作制度 与职责。 5. 医院感染管理纳入医院 总体工作规划和质量与安 全管理目标。并依据上级 部门与医院感染的有关要 求，制定工作实施计划并 落实。 6.相关人员知晓本部门、 本岗位职责并履行。 【B】符合“C” ,并 1.有对院科两级医院感染 管理组织工作及制度落实 情况的监督检查，定期召 开专题会议，对感染管理 现状进行分析，对存在问 题有反馈及改进措施。 2.对上级主管检查中发现 的问题，及时整改，并调 整完善工作计划和内容。

自评结果

支持材料支持材料目录： 1.xxx 任职红头文件及 人事部的 2011 职称通知 2.2010、2012 院感委员 会， 2010 、 2011 、 2012 年院感管理委员会会议 记录 3. 医院感染管理兼职人 员名单 4. 医院感染管理制度、 医

医院等级评审知识手册

一、医院等级评审的基本知识

1.二级医院等级评审标准（2012年版）的指导原则及制定原理? 答：评审标准（2012年版）在制定过程中一贯坚持“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”的原则和“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针,以医疗品质和医疗服务绩效作为评审的重点,将医改任务完成情况作为重要指标,围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”,体现“以患者为中心”。评审工作将强调由各专业技术评价,向 “以患者为中心” 的医院系统性评价目标转换；由过去强调医院人财物等硬件条件达标,转向对医院内涵建设的评价,着力加强医院的功能定位,转变运营机制,提升运行效率,促进健康发展。 2.二级医院等级评审的主要内容?

答：本标准围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”,共设臵7章69节357条标准与监测指标。

第一章医院功能任务,强调医院应明确自身定位,充分体现公立医院的公益性,充分发挥在医教研等方面的带动作用,特别明确了“县医院”所承担的功能任务。

第二章医院服务,围绕医疗质量与安全,坚持以人为本,突出服务理念的贯彻与服务流程的科学设计。

第三章患者安全,提出十大患者安全目标,确保患者医疗安全。

第

等级医院评审员访谈提纲

1、请问科室现有职工多少人？其中医、药、护、技人员各多少？编制床位多少张？

2、请问您科室质量与安全管理小组职责是什么

3、请问您科室在2014年度共发生不良事件多少例？不良事件上报和处理流程？不良事件整改成效如何？

4、请问您常用哪些质量管理工具来解决科室管理问题？请结合实例说明其中一种质量管理工具的使用方法及使用成效。

5、请问您科室在2012、2013和2014年度的平均住院日分别为多少？您为了缩短平均住院日采取了哪些具体措施？（临床科室）

6、请问您科室的常见术后并发症有哪些？2015年您科室共发生了多少例术后并发症？（手术科室）

7、请问您科室在质量管理与持续改进方面制订了哪些制度？是否有考核办法？如何反馈与改进？

8、您知道医院在医疗质量和持续改进方面订了哪些制度？是否有考核办法？如何反馈与改进？ 9、ICU质量控制的情况。（icu） 10、请问您科室制度了哪些安全制度？ 11、请问您的岗位职责有哪些？

12、请问您科室的诊疗规范和操作常规有哪些？

13、请问您科室在2012、2013和2014年度共派出多少名医务人员执行对口支援任务？派出途径有哪些？

14、请问您科室在医院应急工作体系中的具体职责和任务有

等级医院评审员访谈提纲

1、请问科室现有职工多少人？其中医、药、护、技人员各多少？编制床位多少张？

2、请问您科室质量与安全管理小组职责是什么

3、请问您科室在2014年度共发生不良事件多少例？不良事件上报和处理流程？不良事件整改成效如何？

4、请问您常用哪些质量管理工具来解决科室管理问题？请结合实例说明其中一种质量管理工具的使用方法及使用成效。

5、请问您科室在2012、2013和2014年度的平均住院日分别为多少？您为了缩短平均住院日采取了哪些具体措施？（临床科室）

6、请问您科室的常见术后并发症有哪些？2015年您科室共发生了多少例术后并发症？（手术科室）

7、请问您科室在质量管理与持续改进方面制订了哪些制度？是否有考核办法？如何反馈与改进？

8、您知道医院在医疗质量和持续改进方面订了哪些制度？是否有考核办法？如何反馈与改进？ 9、ICU质量控制的情况。（icu） 10、请问您科室制度了哪些安全制度？ 11、请问您的岗位职责有哪些？

12、请问您科室的诊疗规范和操作常规有哪些？

13、请问您科室在2012、2013和2014年度共派出多少名医务人员执行对口支援任务？派出途径有哪些？

14、请问您科室在医院应急工作体系中的具体职责和任务有

资料目录

（条款代码：1.4.3.2）

编制各类应急预案。（★） 一、条款目录 【C】级材料

1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。

2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。

3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。 【B】级材料符合“C”，并

编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。 【A】级材料符合“B”，并

定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。

二、支撑材料目录 符合【C】级材料目录

1.凤庆县人民医院灾害易损性各类专项应急预案。 2.凤庆县人民医院应对各类突发事件总体预案和部门预案。 3.凤庆县人民医院节假日及夜间应急工作预案。 符合【B】级材料目录

1.凤庆县人民医院应急预案手册（职工人手一册）。

2.凤庆县人民医院应急预案培训考核登记表。 符合【A】级材料目录

凤庆县人民医院应急预案修订记录本。

医院等级评审知识手册

（二） 应急预案 凤庆县人民