血液净化质量管理和控制制度

目录

血液净化技术人员岗位培训方案................................................................................................... 2 透析患者医疗服务制度................................................................................................................... 4 血液净化室人员培训制度 ............................................................................................................... 6 血液净化室质量管理标准和措施 ................................................................................................... 8 血液透析室接诊工作流程 ...........................

二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）

评 审 标 准 评 价 要 点 省级卫生行政部门对该医院开展血液透析的批文。 主管部门对血液透析室进 行监督管理记录。 数据或实例显示,血液透析 室建设符合标准,管理持续改进有成效。 资料审阅 现场检查 结果 4.20.1 有血液透析室的医院，其设臵、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部《血液透析室基本标准》、《医疗机构血液透析室管理规范》、《血液净化标准操作规程（2010 版）》的要求，满足医院功能任务要求。 【C】 1.血液透析为省级卫生行政部门核准的诊疗科目。 2.按照《医疗机构血液透析室基本标准》的各项要求设置。 3.按照《医疗机构血液透析管理规范》加强管理。 【B】符合“C”，并 有职能部门对血液透析室进行监督管理。 【A】符合“B”，并 血液透析室建设符合标准要求，管理规范。 4.20.1.1 血液透析室设置符合规范。 【C】 血液透析室人员名单与信1.至少有2名执业医师，其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任息； 职资格。20台血液透析机以上，每增加10台血液透析机至少增加1名执业医师；排班表； 血液透析室负责

血液净化质量与安全管理与持续改进方案

一、质量管理标准

中心依照医疗原则、卫生主管部门的规定、医院的规章和自身情况，制定规范的质量管理体系。

血液净化的质量管理依据有：

1．医院管理评价指南（2008版）》，卫生部颁发；

2．《血液透析器复用操作规范》，卫生部颁发，卫医发[2005]330号；

3．（××省）《血液透析中心（室）应急预案及透析质量管理规范》（2008年12月），××省血液净化质量控制中心制定；

4．《××省血液透析质量管理规范》（2006年12月）；××省血液净化质量控制中心制定；

5．《医院感染管理办法》，卫生部颁发，2006年；

6．《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995），国家技术监督局颁发； 7．××市中心医院发布的有关血液净化的相关文件； 8．××市中心医院血液净化中心，质量管理体系文件。

二、质量检查方案

检查标准1：专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理。 改进措施：参照《血液透析中心（室）应急预案及透析质量管理规范》（2008年12月）要求。配置血液净化中心医生、护士、技师；配置透析治疗间、治疗室、水处理间、工作人员及病人更衣室、接诊区、医务人员办公室、污染室等。

检查标准2：有

血液净化质量与安全管理与持续改进方案

一、质量管理标准

中心依照医疗原则、卫生主管部门的规定、医院的规章和自身情况，制定规范的质量管理体系。

血液净化的质量管理依据有：

1．医院管理评价指南（2008版）》，卫生部颁发；

2．《血液透析器复用操作规范》，卫生部颁发，卫医发[2005]330号；

3．（××省）《血液透析中心（室）应急预案及透析质量管理规范》（2008年12月），××省血液净化质量控制中心制定；

4．《××省血液透析质量管理规范》（2006年12月）；××省血液净化质量控制中心制定；

5．《医院感染管理办法》，卫生部颁发，2006年；

6．《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995），国家技术监督局颁发； 7．××市中心医院发布的有关血液净化的相关文件； 8．××市中心医院血液净化中心，质量管理体系文件。

二、质量检查方案

检查标准1：专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理。 改进措施：参照《血液透析中心（室）应急预案及透析质量管理规范》（2008年12月）要求。配置血液净化中心医生、护士、技师；配置透析治疗间、治疗室、水处理间、工作人员及病人更衣室、接诊区、医务人员办公室、污染室等。

检查标准2：有

质量信息管理和质量管理改进制度

1. 目的

通过收集和发现有关的数据，以证实管理体系的适宜性和有效性，并评价在何处可以持续改进管理体系的有效性。

2. 适用范围

适用于本公司质量信息管理和质量管理改进活动。

3. 职责

3.1管理者代表领导组织相关人员策划并实施本公司质量信息管理和质量管理改进活动。

3.2办公室

3.2.1为本程序的主控部门，负责质量信息分析和质量管理改进。

3.2.2对本部门主控的过程进行监视和测量。

3.3 办公室实施对本公司的质量信息分析和质量管理改进。

3.4其他部门、职能部门等负责本部门主控过程的质量信息分析和质量管理改进。

4.工作程序

4.1质量信息的收集、传递、分析

4.1.1管理者代表领导办公室对本公司信息收集、分析活动实施有效控制，确定各部门信息收集、分析的项目和方法，并负责监督指导各部门开展信息收集、分析工作。

4.1.2工程科根据国务院279号令《建筑工程质量管理条例》、《施工合同》和《年度竣工交付工程清单》，每年元月编制《年度质量回访计划》，报副经理审批后实施。

4.1.3《年度质量回访计划》内容包括：工程名称、建设单位、交付日期、回访时间、执行回访单位、回访内容等。

4.1.4回访实施由工程科组织有关项目部人员配合，可行时工程科委

医疗器械经营 质量管理文件

标 题 分发部门 编 制 人 编制日期 变更记录 1.目的

为了更好的贯彻《医疗器械质量管理规范》规定要求，规范公司经营行为，保障质量管理制度及程序在经营活动各环节得到有效执行，特制定此制度。 2.范围

适用于公司经营各环节。 3.职责

3.1 各部门：负责配合质管部门组织的对本部门工作的检查工作。 3.2 质管部：负责组织相关人员对公司情况进行自查。 4. 内容 4.1自查依据

根据《医疗器械监督管理条例》《医疗器械经营质量管理规范》等法律法规条款要求对公司质量管理情况进行自查。 4.2自查重点

4.2.1企业基本情况及报告期内经营活动的基本情况。

4.2.1.1企业基本情况表：包括企业经营范围及主要经营品种、企业人员数、经营面积、仓库面积。全年的医疗器械销售收入情况。

a.企业名称、法定代表人、企业负责人与工商执照是否一致。 质量管理人员是否在职在岗、能否履行岗位职责。 b.经营的产品是否在许可证范围内。 c.企业经营许可证是否在有效期内。 4.2.1.

流动采血车血液采集质量管理

随着国家对输血事业的高度重视，无偿献血工作在全国范围内得

到了广泛的推动，街头自愿无偿献血队伍日趋扩大并成为临床用血的主要来源。与之相适应，采血工作也发生了很大变化，流动采血车成为了为广大献血者服务的主要阵地。在全面加强血液质量管理的今天，高质量的流动采血活动是确保血液质量的重要环节，也是保证血液质量的龙头，更是广大血液工作者最艰巨的任务。笔者结合长期采血实践就如何加强流动采血车采血质量管理作一些初浅探索，以供参考。

一、加强采血环节质控是血液采集质量的重要保证

1．采血是整个血液质量控制的前沿阵地。采供血全过程质量管理千头万绪，环环关键，项项重要，直接关系广大人民群众的身体健康和生命安全。但就源头而言，作为血液离开献血者身体首要环节的采血过程，则是整个血液质量控制体系最应解决好的前沿阵地。这就犹如战场上两军对垒，一旦前沿阵地有漏洞或被敌方突破，则全局被动甚至一溃千里。血液采集质量控制的成效直接影响决定着后序环节的控制，解决好了，能够最大限度地避免血液质量差错与事故的发生，反之，将埋下血液质量事故隐患或直接给伤病患者造成损害。 2．血液采集质量控制工作任重道远。血液采集质量控制工作是一个动态过程，采血环境

放射科质量管理制度

一、放射科医疗质量管理制度

1.全科室人员必须把医疗护理质量放在工作的首位，强化质量意识，自觉接受医疗质量管理小组的检查监督。

2.认真落实和严格执行科室制定的管理制度和操作规程。

3.成立由科主任领导的，包括诊断和投照技术组及导管组人员组成的医疗质量管理小组，负责科室诊断和投照技术质量管理工作。 4.坚持实行每日早间集体读片制度和疑难病例讨论制度；规范诊断报告的书写。

5.坚持实行技术读片制度，由医疗质量管理小组人员对照片质量进行讲评。

6.加强质量管理力度，严肃制度的落实情况检查。

7.明确各级人员的岗位职责，严格“三基”培训，定期进行考核。 8.加强影像资料的管理，实行入库前再次检查核对和借片制度。

二、放射科医疗质量管理小组

组长：姜旭红 副组长：楚建军 成员：陈书乐 王艳敏

三、放射科医疗质量管理小组职责

1.放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，在院医疗质量管理委员会领导下开展工作，并对其负责。

2.落实医院医疗质量管理委员会建立的操作规程，医疗质量标准及措

施。

3.建立健全本科室医疗工作制度，制定切实可行的科室医疗质量管理目标和工作计划并组织实施。

4.定期开展活动，每月对

质量管理制度、质量管理责任制

1 图纸会审制度

1.1图纸会审的目的

施工图纸是施工的依据。图纸学习、会审的目的是熟悉和掌握图纸内容和要求；解决各专业、各工种之间的矛盾与协作；发现并更正图纸的错误和遗漏；提出需要或可能的设计变更和洽商意见。

1.2图纸会审的步骤

项目经理部在接到工程图纸后，按过程控制程序文件的要求进行内部审查，并汇总意见。分学习、初审、会审三个阶段。

1.2.1学习

（1）学习的图纸必须是监理工程师签发的图纸。

（2）监理工程师签发的图纸由技术资料员接收保管，项目技术负责人签批后发给科室负责人、专业工长。

（3）通过学习要求达到：弄清项目的规模、工序流程、结构形式、构造特点、工序、分项工程的实物工程量、主要材料和特殊材料、质量标准、设计要求、平面坐标及高程，总之充分了解设计意图和对施工的要求。

1.2.2初审

分专业、工种核对施工图纸和详图。核查有无错误、遗漏、衔接不上等问题，由各科室负责人组织。

1.2.3会审

（1）由项目技术负责人组织，各科室人员、专业工长在对施工图分别审查的基础上，集中一起对图纸中的矛盾、差错核对并汇总，同时协商施工配合方面的事宜。

（2）参加由业主方（或监理公司）主持的，设计单位对施工图的交底和三方

北京市血液透析质量管理规范

颁布时间：2007年1月22日

一、血液透析室（中心）的设立

开展血液透析的单位应具备下述条件：原则上应在二级（含二级）以上的医院开展，个别符合条件的一级医院也可开展；血液透析从业医生、护士、技师应接受过不少于3个月的血液透析专业培训，透析室应具备透析区、水处理区、治疗室、候诊室等基本功能区域；应有符合规格的透析机、水处理装置及抢救的基本设备；必须建立并执行消毒隔离制度、透析液及透析用水的质量检测制度、技术操作规范、设备检查及维修制度等。

新建血液透析室（中心）应向北京市卫生局提出申请，申请包括：设立血液透析室（中心）的理由、人员、技术条件，透析环境，透析设备，诊疗项目，收费及服务标准等，经血液透析质量控制和改进中心专家考核合格后由北京市卫生局批准审批开业。对于拟开业的血液透析单位，由北京市血液透析质量控制和改进中心委托符合条件的血液透析中心对医生、护士及技术员进行为期不少于3个月的实践培训并进行考核。

北京市血液透析质量控制和改进中心负责对血液透析单位实施检查、考核。北京市卫生局根据考核结果作出继续开业、整顿、停业整顿和取消从业资格等行政决定。北京市血液透析室（中心）应当接受卫生行政部门的监督