医院大病历模板

篇一：大病历住院病历模板范文

住院病历

姓 名：

性 别：

年 龄：

婚 姻：

职 业：

单位或住址： 籍 贯： 民 族： 入院日期： 记录日期： 病史陈述者： 可靠程度：

主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。 现病史：

既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。

系统回顾：

呼吸系统：无咳嗽、咳痰，无咳血、胸痛、呼吸困难，无发热、盗汗史。

循环系统：无心慌、气短、紫绀，无心前区疼痛，无下肢水肿及高血压史。

消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。

泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛（老年男性:排尿困难，尿流不尽等前列腺增生症状）、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。

血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。

内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。

肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史。

神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。

个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，

入院病历

姓名: 性别: 男 年龄: 46岁 民族: 汉 婚况: 已婚 职业: 农民 出生地: 常住地址:

发病节气:霜降 单位:

病史陈述者:患者本人 入院时间:2010 年11月01日10时00分 可靠程度:可靠 病史采集时间:2010年11月01日10时30分 主诉: 反复右侧肛门部流脓、瘙痒不适1月余。

现病史: 患者平素喜食辛辣之物，临厕久蹲努挣。1月前无明显诱因右侧肛门部出现一包块，色红，肤温高，疼痛明显，行走坐卧不便，无畏寒发热，无粘液脓血便，后包块破溃见脓液溢出，脓液溢出后疼痛减轻，自用“马应龙痔疮膏”外用后疼痛未见缓解，偶见肛周有脓性分泌物。1月来上症反复发作，未行系统检查及治疗。今日为求彻底治疗到我科求治而收住。入院时症见：肛门右侧隐痛不适，偶见肛周有脓性分泌物，行走坐卧不便，无

神经内科大病历

姓名：xxx 性别：女 年龄：61科别： 神内 病区：一 床号：30病案：xxxx 姓名：xxxx

性别：女

年龄：61岁

籍贯：河北省蠡县

民族：汉族

职业：农民

婚姻状况：已婚 病史陈述者：患者女儿 通讯处：xxxxxxxxxxx 家庭通讯地址：xxxxxxxx 亲属姓名：xxxx 通讯处：xxxxxxxxxx 入院日期：2013 年 3月 11 日 12时 00 分 病史采集：2013 年 3 月 11 日 12 时10 分

主诉：头晕伴恶心呕吐3天

现病史：患者缘于3天前骑车时突然出现头晕，摔倒在地，出现意识不清,为一过性，几分钟后被家人叫醒，可回忆当时情况，患者头晕持续不能缓解，伴有视物旋转，不敢睁眼，自觉天旋地转，伴有呕吐，呈非喷射性，呕吐物为胃内容物，不伴有头痛，无耳鸣，耳聋，无吞咽困难、饮水呛咳，无肢体活动及感觉障碍，无肢体抽搐，急就诊于当地医院，查头CT（2013-3-8 河北省蠡县医院）示：右小脑出血，第四脑室受压。 给予输液治疗（具体不详），患者未再出现呕吐，头晕症状未见明显改善，为求进一步诊治遂来我院。

自发病以来，精神欠佳，饮食量少，睡眠尚充足，保留导尿，未见大便，体重无明显变化。

既往否认高血压、糖尿病

入 院 记 录

姓名 籍贯 性别 住址 年龄 工作单位 婚姻 入院日期 民族 病史采集日期

职业 病史陈述者 可靠程度： 过敏史 记录日期 主诉：间断性脓血便5年，加重10余天。

现病史：患者5年前无明显诱因出现大便带血，曾在当地某院按痔疮治疗无好转，症状加重，开始粘液脓血便，日均7-8次，伴下腹痛，后转院解放军第二一一中心医院，以“溃疡性结肠炎”收入院，住院治疗病情缓解后出院，自行在家口服药物、灌肠（名、剂量不详）治疗，病情不稳，后曾多次住院治疗。2013-8-31在当地黑龙江惠好医院行胶囊内镜检查示：回肠见4条蛔虫，患者自述当地治愈。本次10天前无明显诱因，病情再次加重，以稀水样便为主，日均7-8次，偶有少量脓血。口服药物不能控制，遂就诊本院，门诊以“溃疡性结肠炎”收入院。患者自发病以来，睡眠、饮食一般，尿正常。

大病例书写

住 院 病 历

姓名：李** 职业：教师

性别：女 住址：黑龙江省哈尔滨市南岗区

年龄：56岁 出生日期：1951年10月9日

病史供述者：李** 可靠程度：可靠

婚姻状况：已婚 出生地：黑龙江省哈尔滨市

民族：汉族 邮政编码：150001

入院日期：2007年05月07日 09：00 时 记录日期：2007年05月07日 11：10 时

主 诉：劳累后胸骨后压榨样疼痛1周，加重1天。

现病史：该患于入院前1周于劳累后出现胸骨后压榨样疼痛，疼痛范围手掌大小，伴心前区及左肩部放射

性疼痛和咽部紧缩感，伴出汗、恶心，无呼吸困难、发热、咳嗽、咳痰、头胀、头痛、头晕、晕

厥等症。疼痛持续约5分钟，休息后缓解，未予重视。1周内共发作2次，每次疼痛持续时间，

性质，放散与前相同，分别在劳累和生气后出现，在休息后缓解，未予治疗。入院前1天睡眠过

程中出现胸骨后压榨样疼痛，性质较前剧烈，疼痛时间约10分钟，含服硝酸甘油后1—2分钟缓

解，伴出汗，心悸，恶

姓名 ××× 病区 × 床号 × 住院号 ×××

姓名 ××× 籍贯 福建 省 ×× 县（市） 性别 女性 住址 ×××

年龄 ×岁 工作单位 ×××

婚姻 ×婚 入院日期 2010 年 01 月 05 日 17:00 时 民族 ×族 病史采集日期 2010 年 01 月 05 日 17:00 时 职业 ×× 病史陈述者 本人 可靠程度：可靠

过敏史 ××× 记录日期 2010 年 01 月 05 日 17:30 时 主 诉：反复头晕10年，再发5小时

现病史：入院前10年，

病 历 记 录 首 次 病 程 记 录

2012年05月01日 10:20

姓名：?姓名? 床号：北607-?床号? 科室：?科室? 住院号：?住院号?

患者，男性，58岁，以“左肩疼痛，活动受限约14小时”为主诉，由急诊以“左肱骨外科颈粉碎骨折”之诊断收入院。

现病史：该患于14小时前被车撞伤左肩，活动受限。于职工医院就诊，X线检查示：左肱骨外科颈骨折。未治疗，来我院就诊。伤后无呼吸困难，无意识障碍，无发热。

既往史：否认高血压和糖尿病病史。否认肝炎，结核等传染病史。否认手术，外伤及输血史。预防接种史不详。 过敏史：无

查 体：体温：36.4℃ 脉搏：80次/分 呼吸：18次/分 血压:160/100mmHg 神色：神志清楚，面色润泽，形态：形体适中，扶入病室，语声：语声清晰，言语流利，气息：呼吸平稳，舌质暗，苔白，脉弦。左上臂见专科检查，余皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常，未触及包块，无压痛。眼睑无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，粗测视力正常，双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异

病 历 记 录 首 次 病 程 记 录

2012年05月01日 10:20

姓名：?姓名? 床号：北607-?床号? 科室：?科室? 住院号：?住院号?

患者，男性，58岁，以“左肩疼痛，活动受限约14小时”为主诉，由急诊以“左肱骨外科颈粉碎骨折”之诊断收入院。

现病史：该患于14小时前被车撞伤左肩，活动受限。于职工医院就诊，X线检查示：左肱骨外科颈骨折。未治疗，来我院就诊。伤后无呼吸困难，无意识障碍，无发热。

既往史：否认高血压和糖尿病病史。否认肝炎，结核等传染病史。否认手术，外伤及输血史。预防接种史不详。 过敏史：无

查 体：体温：36.4℃ 脉搏：80次/分 呼吸：18次/分 血压:160/100mmHg 神色：神志清楚，面色润泽，形态：形体适中，扶入病室，语声：语声清晰，言语流利，气息：呼吸平稳，舌质暗，苔白，脉弦。左上臂见专科检查，余皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常，未触及包块，无压痛。眼睑无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，粗测视力正常，双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异

入 院 记 录

姓 名：张三 出 生 地：北京市

性 别：男 现 住 址：北京市海淀区

年 龄：71岁 职 业：退休工作

民 族：汉族 入院日期：2012-04-24 17:58

婚姻状况：已婚 记录日期：2012-04-24

过 敏 史：否认 病史陈述者：患者本人

主 诉：发作性胸憋、气短2天，加重伴胸痛2小时。

现病史：2012年4月22日晚卧位睡眠时突发胸憋、气短，不能平卧，伴干咳，不伴胸痛、心悸、大汗、左肩背部放射痛及颈部紧缩感等症状，以坐位休息后缓解，持续约30分钟，未予重视。后反复出现上述症状，多于夜间出现，持续约30-60分钟，遂于2012年4月24日上午就诊于社区卫生服务站，给予“阿莫西林克维酸钾，冠心宁”输液治疗后病情无明显缓解，气短较前加重，以行走后明显。当日下午于坐位休息时再次出现上述症状，伴胸痛、干咳，不伴心悸、大汗、左肩背部放

仙桃市中医院

姓名：罗红霞 住院号：18762

首次病程记录

2012年10月09日09时40分

患者罗红霞，女，40岁，因“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周，加重一天”入 院。

患者于一周前清晨起床时无明显诱因出现颈部僵痛伴上肢窜痛麻木，头有沉重感，恶寒畏风，无发热、恶心、呕吐，院外未做任何治疗，自行休息五日，无明显好转，于一天前加重，昼轻夜重，夜间疼痛明显，今日遂来我院门诊求诊，以“项痹病”收入住院。入院症见：患者颈部僵痛，活动不利，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限，引出颈部疼痛加重，上肢怕冷，无发热、恶心、呕吐。舌脉象：舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。起病以来，神清，精神一般，纳差，眠差，二便正常，体重无明显变化。

既往体健,否认有手术、外伤、输血、传染病等病史，否认有药物及食物过敏史。

体 格 检 查

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