应急措施告知书

珠江钢管（连云港）有限公司 盐酸职业危害及应急防护措施 理化特征： 外观及性状：白色至微黄色发烟液体，有刺鼻的酸性气味 主要用途：在有色湿法冶金，印染工业中酸溶、酸洗等 危险概述： 危险类别：第8.1类，腐蚀品 侵入途径：皮肤接触，眼镜接触，吸入，食入 健康危害：接触蒸汽或烟雾，可引起急性中毒，眼结膜炎 慢性影响：鼻及口腔黏膜有烧灼感，齿龈出血、气囊炎等。误服可引起消化道灼伤，溃疡形成有可能引起胃穿孔、腹膜炎等，眼和皮肤接触可致灼伤 长期接触：可引起慢性鼻炎，慢性支气管炎，牙齿酸蚀症及皮肤损害 环境危害：物质对水生物体有毒，在使用时避免释放在外界环境中 腐蚀危险：腐蚀性液体 燃爆危险：本品不燃，具强腐蚀性，强刺激性，可致人体灼伤 应急措施及防护： 皮肤接触：立即脱去污染的衣着，用大量流动清水冲洗至少15分钟，就医 眼睛接触：立即提起眼睑，用大量流动清水或生理盐水彻底冲洗至少15分钟，就医 吸入：脱离现场至空气新鲜处，保持呼吸道畅通。如呼吸困难，输氧，必要时进行人工呼吸，就医 食入：用水漱口，给饮牛奶或蛋清，就医 眼睛防护：戴化学安全防护眼镜 手防护：戴橡皮手套 其他防护：穿工作服（防腐蚀材料制作），工作后，淋浴更衣 应急处理： 应急处理：隔

珠江钢管（连云港）有限公司 盐酸职业危害及应急防护措施 理化特征： 外观及性状：白色至微黄色发烟液体，有刺鼻的酸性气味 主要用途：在有色湿法冶金，印染工业中酸溶、酸洗等 危险概述： 危险类别：第8.1类，腐蚀品 侵入途径：皮肤接触，眼镜接触，吸入，食入 健康危害：接触蒸汽或烟雾，可引起急性中毒，眼结膜炎 慢性影响：鼻及口腔黏膜有烧灼感，齿龈出血、气囊炎等。误服可引起消化道灼伤，溃疡形成有可能引起胃穿孔、腹膜炎等，眼和皮肤接触可致灼伤 长期接触：可引起慢性鼻炎，慢性支气管炎，牙齿酸蚀症及皮肤损害 环境危害：物质对水生物体有毒，在使用时避免释放在外界环境中 腐蚀危险：腐蚀性液体 燃爆危险：本品不燃，具强腐蚀性，强刺激性，可致人体灼伤 应急措施及防护： 皮肤接触：立即脱去污染的衣着，用大量流动清水冲洗至少15分钟，就医 眼睛接触：立即提起眼睑，用大量流动清水或生理盐水彻底冲洗至少15分钟，就医 吸入：脱离现场至空气新鲜处，保持呼吸道畅通。如呼吸困难，输氧，必要时进行人工呼吸，就医 食入：用水漱口，给饮牛奶或蛋清，就医 眼睛防护：戴化学安全防护眼镜 手防护：戴橡皮手套 其他防护：穿工作服（防腐蚀材料制作），工作后，淋浴更衣 应急处理： 应急处理：隔

珠江钢管（连云港）有限公司 盐酸职业危害及应急防护措施 理化特征： 外观及性状：白色至微黄色发烟液体，有刺鼻的酸性气味 主要用途：在有色湿法冶金，印染工业中酸溶、酸洗等 危险概述： 危险类别：第8.1类，腐蚀品 侵入途径：皮肤接触，眼镜接触，吸入，食入 健康危害：接触蒸汽或烟雾，可引起急性中毒，眼结膜炎 慢性影响：鼻及口腔黏膜有烧灼感，齿龈出血、气囊炎等。误服可引起消化道灼伤，溃疡形成有可能引起胃穿孔、腹膜炎等，眼和皮肤接触可致灼伤 长期接触：可引起慢性鼻炎，慢性支气管炎，牙齿酸蚀症及皮肤损害 环境危害：物质对水生物体有毒，在使用时避免释放在外界环境中 腐蚀危险：腐蚀性液体 燃爆危险：本品不燃，具强腐蚀性，强刺激性，可致人体灼伤 应急措施及防护： 皮肤接触：立即脱去污染的衣着，用大量流动清水冲洗至少15分钟，就医 眼睛接触：立即提起眼睑，用大量流动清水或生理盐水彻底冲洗至少15分钟，就医 吸入：脱离现场至空气新鲜处，保持呼吸道畅通。如呼吸困难，输氧，必要时进行人工呼吸，就医 食入：用水漱口，给饮牛奶或蛋清，就医 眼睛防护：戴化学安全防护眼镜 手防护：戴橡皮手套 其他防护：穿工作服（防腐蚀材料制作），工作后，淋浴更衣 应急处理： 应急处理：隔

附件-2：

新疆（生产建设兵团）医疗纠纷人民调解委员会

调解告知书

一、新疆（生产建设兵团）医疗纠纷人民调解委员会（以下简称医调委）是经（兵团）司法厅批准成立的专业从事医疗纠纷调解处理组织机构。对医疗纠纷的处理实行义务调解，不收取任何费用。

二、医疗纠纷调解遵循自愿的原则，须经当事人双方一致同意并填写《医疗纠纷调解申请书》，提交调解所需的材料；在提交医调委所需的材料之日起，医调委在20个工作日内作出调解意见。

三、医疗纠纷当事人应遵守人民调解委员会的相关规定，积极配合调查，如实陈述纠纷事实，不得提供虚假证明材料。

四、申请人民调解需要提交的资料

患方：1.调解申请书；2.当事人的身份证原件及复印件；3.委托代理人授权委托书；4.委托代理人的身份证原件及复印件；5.申诉材料；6.纠纷相关证据材料。

死亡患者近亲属申请的，应提供患者死亡及近亲属的有效身份证明、申请人与死亡患者近亲属的证明材料；近亲属为第一顺序继承人且二人以上的，应由该法定继承人共同委托代理人；近亲属为非第一法定继承人的，应由该法定继承人共同委托代理人。

死亡患者近亲属的代理人申请的，应提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料、申

篇一：告知书(格式文本)

告知书》（格式文本）

TSZS003－2003

特种设备

安装改造维修告知书

施工单位：设备种类：施工类别：告知日期：

国家质量监督检验检疫总局制

特种设备安装改造维修告知书

特种设备安装改造维修告知书填写指南

适用范围

特种设备安装改造维修告知书分为两种形式。本表（TSZS003－2003）适用下列情况：

(1)额定蒸汽压力小于2.5MPa（表压）的蒸汽锅炉安装； (2)同时安装、改造、维修设备同种类数量在4台以下； (3)与土建工程不同时施工的特种设备改造、维修等。 本告知书的送达和意见的通知都应当采取可靠的方式，以便能够做到有据可查。 第1页

主要施工项目：填写施工的主要项目，整体安装、汽包修理、燃烧系统改造、汽水系统改造等。

施工类别：按安装、改造、维修分别填写。

设备种类：按设备的种类填写，如锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施等。

设备类别：按特种设备目录规定的设备类别填写。可见特种设备制造申请书附录1。

设备级别：按照有关规定，按许可将设备分为等级，如锅炉分为A、B、C、D级等，填写所属的级别。

设备品种（型式）：填写申请制造设备产品的品种（型式），应当按其所制定的相关规程、规则要求填写。

设备名称：按设备的实

公司安全告知书

1、凡到本公司接洽工作的外来相关方人员，应主动出示有效证件并在公司门卫处办理出入证登记手续，领取出入证挂牌，做好出入物资登记，仔细阅读温馨提示，自觉遵守甲方的规章制度。

2、外来相关方人员应听从接待单位的安排，严格遵守在指定的服务或活动区域工作，遵守与本企业签订的《相关方安全协议》，认真做好安全环保工作。 3、多人进本公司为其进行服务或活动时，应有领队或指定专人负责安全。

4、两个以上外来相关方单位在同一作业区域内为本公司开展服务或活动时，相关方单位之间必须签订《相关方安全协议》。

5、外来相关方应做好对自己员工的安全教育和技术交底，接受甲方的监督和指导，做好统一协调工作。所有相关方进本公司作业之前，必须接受本公司的安全教育、告知培训，并做好记录和签字备查。

6、外来相关方人员进入本公司必须穿戴整齐，不准赤膊、赤脚，不准穿背心、裙子、裙裤、短裤及穿拖鞋、高跟鞋等进入本公司生产现场，工作现场必须佩戴安全帽。 7、相关方人员进入本公司，要注意现场的地面和环境情况，要注意道路交通安全，尽量走人行道，以防意外事故发生。

8、外来相关方人员进入生产区域时，必须要有本企业接待单位人员的陪同，重点管理部位和危险场所未经许可不得入内，禁止在

上 海 中 大 肿 瘤 医 院

胃镜检查告知书

根据病情需要，由您的经治医师申请，须施行胃镜检查。医护人员将严格按照医护常规进行操作。所用器械均按照卫生部门的规定进行严格消毒。在检查过程中视检查情况，医师可能取组织送病理学检查或止血等相应的治疗，将不再另行告知。先将内镜检查有关情况告知如下：

一般情况下胃镜检查及活检时安全的，但仍有少数患者有发生以下并发症的可能：

1、上消化道穿孔、出血、感染或黏膜撕裂； 2、咽喉部疼痛或声音嘶哑； 3、下颌关节脱臼及腮腺肿胀等； 4、腹胀和腹痛； 5、各种感染； 6、心脑血管意外；

7、呕吐引起吸入性肺炎、呼吸功能衰竭； 8、麻醉药物过敏；

9、其他难以预料的意外情况。

如发现一些可疑病变，通常需作病理活检来明确诊断，但由于病灶的局限性、以及活检无法取得深部组织等原因，可能无法等到正确的结论，需要随访、再次活检或做其他检查加以确诊。

患方选择意见： □同意 / □不同意（请选择一项），并签字为证。

患者（受托人）签名： 时间： 年 月 日

患者姓名： 性别： 年龄： 病区：

事故风险告知书

政府、周边企业、牧民：

依据《生产安全事故应急预案管理办法》（国家安监总局88令）相关规定，本单位特编制事故风险告知书，使周边的单位、社区(牧民)更好的了解本单位在生产工作中所存在的安全风险及正确的防范措施、应急处置措施，以保护人身和财产安全；

一、尾矿库存在的危险、事故后果、应急防范措施

尾矿库存在的主要危险为溃坝，溃坝事故发生后可能大量泄流,溃坝后造成重大伤亡;溃坝后尾矿砂中的重金属直接污染土壤,影响该区域内的植被;尾矿砂中的有害物质将进入地表水或渗漏到地下水,使区域地表水和地下水环境悬浮物、重金属超标,并导致水土流失；为了降低尾矿库发生事故对下游人员生命、财产的安全，所采取应急防范措施如下：

1.在库坝下游设置有效的安全防护距离（西南方向1000m以内）,有预兆时及时通知防护距离内的单位和居民。

2.制定尾矿库安全事故应急救援预案,并进行定期演练,做好记录,及时修订和完善应急救援预案。

3.保持防洪、排水系统通常，并保持一定的调洪库容。

4.加强对库区坝体巡查，发现异常情况应及时加固和修复出现倾斜、沉陷断裂和裂 缝的排洪设施,及时检查、疏通堵塞的排洪设施,必要时可新建排洪设施。

5.夏季雨水较多，尾矿库存在一定的危险

安全风险告知书

您在我项目即将从事 工作，为了使您更好的了解该项工作中所存在的安全风险，特编制本安全风险告知书，请您认真阅知，如您有困难或疑惑，请及时向我们专职安全员提出，他们将会向您耐心讲解。如您确定已清楚了解所从事工作的安全风险后，请在下方签字确认。

风险告知内容

一、本施工现场主要危险源

1、高处坠落：人员从临边、洞口等处坠落；从脚手架上坠落；龙门架和塔吊在安装、拆除过程坠落；安装、拆除模板时坠落；结构和设备吊装时坠落。

2、坍塌：现浇混凝土梁、板的模板支撑失稳倒塌；基坑边坡失稳引起土石方坍塌；拆除工程中的坍塌；在建工程围墙及屋面板质量低劣坍落。

3、物体打击：人员受到同一垂直作业面的交叉作业和通道口等处坠落物体的打击。

4、触电：经过或靠近缺少防护的电气线路造成触电；搭设钢管架、绑扎钢筋或起重吊装中碰触电气线路造成触电；使用各类电器设备触电；电线破皮老化，又无开关箱防护。

5、机械伤害：各类起重机械、混凝土机械、钢筋加工机械、木工机械、挖掘机械等。 6、各种爆破作业施工过程中导致的伤害

7、其他伤害：各种运输车辆容易造成车辆伤害；氧气、乙炔气瓶容易造成火灾爆炸；地面各种铁钉等容易造成扎伤等。

二、作业人员的

从业人员安全风险告知书

亲爱的 先生/女士：

你在我项目部即将从事 工作，为了使你更好的了解该项工作中所有存在的安全风险及正确的防范措施、应急处置措施等，特编制本安全告知书，请你认真阅读，如有困难或疑虑，请及时向我们专职安全员提出，他们将会向你耐心讲解，如你确定已清楚了解从事工作的安全风险后，请在下方签上你的大名。

安全风险告知

一、存在的危险源及防范措施 危险源 序号序作业种类 潜在事故 危险分析 严格执行“三级配电，两级保护”，采用三相五线1 临时用电作业 违章作业 触电事故 配电制；禁止私拉、乱接电线；按要求配备配电箱及漏电保护装置；电工持证上岗，加强用电设备安全巡视；电线路架设、机械设备接电规范，专职人员操作；小型机具使用前确保接零接地。 加强起重作业的安全教育和交底，作业中加强检违章作业 起重伤害 栈桥和钻孔违章指挥 人员落水 桩平台搭设 临边和安全防 平台被撞 护不当 查，杜绝违章现象；加强作业人员的安全管理和作业过程中安全监督，正确使用安全防护用品，防止人员落水现象；临边按照施工方案要求做好安全防护，在显要位置设置太阳能警示灯，确保平台安全和过往船舶的安全 船舶沉没损坏 加强与海