生育保险待遇申请表

梅州市职工生育津贴待遇申请表单位 名称 单位类型 职工姓名 生育或施行计划 生育手术时间 申请 生育 津贴 项目 公务员单位 □其他 联系人 □事业单位 □社会团体 联系 电话 □企业 □民办非企业

身份证号码 年 月 日 享受假期 时间 年 年

性别 月 月 日至 日

1、□顺产 2、 难产(剖宫产) 3、 □多胞胎 4、□2个月以下流 产 5、□2个月以上4个月以下流产 6、□4个月以上流产 7、□放置宫 内节育器 8、□取出宫内节育器 9、□输卵管结扎 10、□输精管结扎 11、□输卵管复通 12、□输精管复通

说明：属于财政统发工资的人员，提供财政局的银行账户信息；属于单位 银行 支付工资的人员，提供单位的银行账户信息。 账户 银行名称： 信息 户 名： 账 户： 假期工资 □单位全额支付工资 支付情况 财政全额支付工资 单 位 意 见 □单位支付基本工资 □单位未支付工资

(盖章) 年 月

日

经审核，申请生育津贴项目第 项符合职工生育保险规定，应享 社 受生育假期 天、计划生育假期 天，合计假期天数 天。 保 局 审 核 意 见 经办人： 复核人 年 月 日说明：1、生育津贴由用人单位向参保地社保局申请，此表一式两份，用人单位、社保局各一份

佛山市职工生育保险就医确认申报表

说明：1、此表一式2份，由参保职工填写，申办人携带此表及所要求的资料到社保经办机构办理就医确认手续。

2、异地产前检查仅限长期驻异地工作（超过180天）的参保职工。

3、请慎重选择定点医疗机构，一经选定原则上不再予以变更。确实需要变更的，变更前所发生的医疗费用生育保险基金不予支付。

深圳市生育保险医疗费用申请表

深圳市生育保险医疗费用申请表

1、参保人未就业配偶一栏仅需报销未就业配偶生育医疗费用填写；

2、出院或手术结束日期费用日期按以下规则填写：报销产前检查及分娩费用的填写分娩出院日期、只报销产前检查费用但有分娩的填写分娩出院日期、只报销产前检查费用但有中期引产的填写引产手术出院日期，报销计划生育手术项目的填写出院日期或手术结束日期；

3、如需报销不同情形项目的费用，分别填写本申请表并分别准备申请材料（产前检查可与分娩／引产术同时申报）；

4、委托申请的，还需填写“委托办理”栏井提供代办人身份证明，验原件复印件；

5、填表人对所填内容的真实性、准确性负责。

※报销所需申请材料详见该申请表背页；

深圳市生育保险医疗费用申请表

报销所需申请材料

（一）报销参保人本人生育医疗费用所需资料：

1.参保人本人社会保障卡或身份证（验原件，收复印件）；

2.《深圳市生育保险医疗费用申请表》（收原件）；

3.加盖医院公章的原始收费收据（收原件）；

4.加盖医院公章的医疗费用明细清单（验原件，收复印件）；

5.加盖医院公章的疾病诊断证明书/出院小结（验原件，收复印件）（注：报销住院费用时需提供出院小

结）；

6.参保人本人银行账户：

（1）已办理金融社保卡的，不需要再提供

广州市生育保险选择定点医院申报表

生育保险选择定点医院申报表

单位名称（盖章）： 填表日期： 年 月

— 40 —

说明：1、此表由参保人填写，经办人携带此表及所要求的资料到所属医保经办机构办理就医确认手续。

2、报销时，表上异地医院等级须由选定医院加盖医院公章。

广州市生育保险选择定点医院申报表

生育保险就医确认及申报生育定点医院须知

参保人参加生育保险累计缴费满1年以上、处于参保状态、符合国家和省人口与计划生育规定的，在施行人流、引产手术前或怀孕满16周后，进行产前检查、分娩前，由单位经办人（代办人）到所属医保经办机构申请办理《广州市职工生育保险就医确认凭证》。确定就医医院后，原则上不予更改。

办理就医确认时，需提供以下资料： （1）《计划生育服务证》（原件）（属流动人口已婚育龄妇女，应当出具已向现居住地镇、街道计划生育工作机构申报备案后的计生证明材料）；

（2）《广州市孕产妇保健系统管理手册》原件或医院诊断怀孕周数及预产期证明的原件； （3）小一寸近期照片1张； （4）《生育保险选择定点医院申请表》（须盖单位公章并填写上联系人和电话）。

温馨提示

广州市生育保险选择定点医院申报表

生育保险选择定点医院申报表

单位名称（盖章）： 填表日期： 年 月

— 40 —

说明：1、此表由参保人填写，经办人携带此表及所要求的资料到所属医保经办机构办理就医确认手续。

2、报销时，表上异地医院等级须由选定医院加盖医院公章。

广州市生育保险选择定点医院申报表

生育保险就医确认及申报生育定点医院须知

参保人参加生育保险累计缴费满1年以上、处于参保状态、符合国家和省人口与计划生育规定的，在施行人流、引产手术前或怀孕满16周后，进行产前检查、分娩前，由单位经办人（代办人）到所属医保经办机构申请办理《广州市职工生育保险就医确认凭证》。确定就医医院后，原则上不予更改。

办理就医确认时，需提供以下资料： （1）《计划生育服务证》（原件）（属流动人口已婚育龄妇女，应当出具已向现居住地镇、街道计划生育工作机构申报备案后的计生证明材料）；

（2）《广州市孕产妇保健系统管理手册》原件或医院诊断怀孕周数及预产期证明的原件； （3）小一寸近期照片1张； （4）《生育保险选择定点医院申请表》（须盖单位公章并填写上联系人和电话）。

温馨提示

江西省生育服务证、再生一胎生育证申请表 编号

说明：1.申请人必须如实填写本表。

2.审核和审批单位必须认真核实情况，严格按照《条例》进行审批，并实行主管领导负责制。

3.最终审批权按照《条例》执行。审批后，本表由审批、发证单位保存。

4.根据《条例》规定，符合《条例》第九条规定要求再生一胎子女的，其中夫妻双方是农民的，可由女方户籍所在地的乡（镇）人民政府审核批准并发证，并按月报县级计划生育行政部门备案。对于属此情况的，“女方户籍所在县（市、区）计生委审核意见：”栏不填。

申领生育保险待遇审核

三、医院诊断怀孕证明(证明怀孕周数)或围产手册(原件) 四、根据下列不同的情况，提供相关凭证： 1.顺产，难产： (1)《计划生育服务证》(原件及复印件); (2)《出生证》(原件及复印件); (3)《独生子女父母光荣证》(原件及复印件); (4) 难产的附带医院诊断证明书(原件及

复印件); (5) 领取二孩指标符合晚育规定的，附单位证明。 2.婴儿死亡： (1)《计划生育服务证》(原件及复印件); (2)《死亡报告书》(原件及复印件)。 3.流产： (1)《同意生育指标通知书》或《计划生育服务证》或提供户口所在街道计 生部门出具的证明(原件及复印件); (2)医院诊断证明书(注明怀孕周数)(原件及复印件); 4.男配偶假期工资： (1)《出生证》 (原件及复印件); (2)《独生子女父母光荣证》(原件及复印件)。 注： ? 1、医院诊断证明应为区级(或镇级)及以上医院证明方有效。 ? 2、怀孕 16 周前的突然流产、非定点医院的急诊、产假期内的产科并发症、 异地分娩的医疗费用等，按有关规定向医保局申报，经审核确认的费用将直接 拨至单位帐户。 ?3、所有复印件都必需用 A4 纸复印。 联系电话 ：12333 办公地址 ：

表二十六

企业职工生育保险待遇申报审批表

填报单位:职工姓名 配偶姓名 婴儿出生日期 独生子女证编号 出生证编号 企业上年月 人均缴费工 资 性别 配偶身份证 号码

单位代码:是否农民工 身份证号码 产假天数 生育证编码 结婚证编号 失业证编号

生育类别:顺产( 剖宫产( 流产( ) ) )

计划生育手术类别结扎( 上环( 其他( ) ) )

胎儿数 产后情况 生育医疗费

生育津贴 女职工

其中 男职工

合计拨付金额:

万

仟社 保 业 务 科 室 意 见

佰

拾经办：

元

角社 保 机 构 领 导 意 见

分整(￥分管副局长：

用 人 单 位 意 见

年

月

日

单位(签章):

审核：

局长：

年

月

日

年

月

日

表二十六

企业职工生育保险待遇申报

待遇申报审批表表单号： 单位金额:元

其中活胎数

健康( ) 生育医疗费

死亡( ) 计划生育医疗费

￥

)社 保 经 办 机 构 审 定

经审定同意支付工伤保险待 遇为 ￥ 元

年

月

日

省社保局(公章)

年

月

日

年

月

日

遇申报审批表

表单号：

苏州工业园区医疗（生育）保险费用结算申请表

（样表）

姓 名 身份证号码 张三 性 别 女 个人编号 联系电话 00123456 13911111111 320524191111111111 √ 机关事业□ 改革改制□ 城镇居民□ 被征地居民□ 人员类别 社会保险（公积金）□结算类别 就诊时间 就诊医院 门诊特定项目□ 大病住院□ 生育保险□ 自 2014年 1 月 1 日至 2014 年 1 月 6 日 苏州大学附属第一医院 病种（生育）类型 “中心”医生审核时填写 “中心”医生审核时勾选 以下由苏州工业园区公积金管理中心填写 医疗总费用 项目 床位费自费部分 药品费自费部分 不符合医疗保险结付范围的费用 材料费自费部分 手术费自费部分 检查费自费部分 治疗费自费部分 输血费 其他 合计核准删减金额 核准理付基数 发票张数 金额 审核人： 年 月 日

说明: 1、本表供参保人员或代办单位办理门诊特定项目、大病

从业人员补缴社会保险费申请表单位名称： 姓 名 单位编号： 个人编号 身份证号码 所在区： 性别

原身份

该职工因 因，未缴纳 年 月至 年

原 月的社会保险费，

特申请给予补缴，计算连续工龄。 附： 1、青劳社【2005】124号文件规定，职工未参加工伤保险期间 发生工伤的，由用人单位按照《工伤保险条例》规定的工伤保险待 遇项目和标准支付费用，发生工伤前的工伤保险费不再补缴。若未 如实申报，社会保险机构将不予支付其工伤待遇。 该职工在补缴期间是否发生过工伤？ 是□ 否□ 2、各补缴年度的上年月平均工资收入(必须填写):

单 位 及 职 工 本 人 呈 报 意 见

以上内容属实，职工本人签字确认：

单 位 (公章) 年 月 日

社 会 保 险 经 办 机 构 核 准 意 见

经审核，同意该职工 提报资料： 自 自 自 自 自 年 年 年 年 年 月至 月至 月至 月至 月至 年 年 年 年 年 月补缴养老保险； 月补缴医疗保险； 月补缴失业保险； 月补缴工伤保险； 月补缴生育保险。

初审：

复审：

(章)

年

月

日

注：1、此表一式四份，申请单位、个人、区、市社会劳动保险经办机构各一份； 2、月平均工资收入指年度内全部工资性收入除以实发月数； 3、补缴审批需同时提供《招工