病例分析模板

病例分析（病毒性心肌炎）

一、病人基本信息

1.1 病人基本情况：25岁，女， 身高160cm，体重 49kg，公司职员 1.2 过敏史、药物不良反应史：无 1.3 既往病史、既往用药史：无

1.4入院前伴发疾病及其用药情况：入院前3天因劳累后出现畏寒、咳嗽等症状，未予特殊治疗，2010年3月25日入院。

二、诊断结果与诊断依据

2.1主诉：咳嗽伴胸闷气促、心悸3天。 2.2主要检查指标与结果

入院体检：血压110/75mmHg，心率85次/分，体温37.8C，呼吸 18次/分。患者神清，气平，两肺呼吸音粗，未闻及明显罗音音，心率85次/分，律齐，未闻及明显杂音，腹软，无压痛，双下肢无浮肿，

3-25 ECG：房室分离伴窦不齐，非阵发性交界性心动过速 3-25 肌酸激酶CK 587U/L 3-25 肌钙蛋白 29.13ng/ml

3-25 血常规 WBC 4.61?10/L N 48.2% Lb37.1% HB 113g/L PLT 192?10/L 3-25 肝肾功能ALT 116U/L AST 160U/L TB 4.4umol/L DB 1.9umol/L 3-25 出凝血时间12.6s 3-26 血沉 28mm/h 3-26 乙

病例分析（病毒性心肌炎）

一、病人基本信息

1.1 病人基本情况：25岁，女， 身高160cm，体重 49kg，公司职员 1.2 过敏史、药物不良反应史：无 1.3 既往病史、既往用药史：无

1.4入院前伴发疾病及其用药情况：入院前3天因劳累后出现畏寒、咳嗽等症状，未予特殊治疗，2010年3月25日入院。

二、诊断结果与诊断依据

2.1主诉：咳嗽伴胸闷气促、心悸3天。 2.2主要检查指标与结果

入院体检：血压110/75mmHg，心率85次/分，体温37.8C，呼吸 18次/分。患者神清，气平，两肺呼吸音粗，未闻及明显罗音音，心率85次/分，律齐，未闻及明显杂音，腹软，无压痛，双下肢无浮肿，

3-25 ECG：房室分离伴窦不齐，非阵发性交界性心动过速 3-25 肌酸激酶CK 587U/L 3-25 肌钙蛋白 29.13ng/ml

3-25 血常规 WBC 4.61?10/L N 48.2% Lb37.1% HB 113g/L PLT 192?10/L 3-25 肝肾功能ALT 116U/L AST 160U/L TB 4.4umol/L DB 1.9umol/L 3-25 出凝血时间12.6s 3-26 血沉 28mm/h 3-26 乙

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病例分析

病名：xx

证型：xxxx

治则：xxxxxxx

处方：开窍：开天门，推坎宫，揉运太阳，按揉总筋，分手阴阳各24次。

推五经：心200，肝300，肺300，脾300，肾300（五步推拿（清补）+推拿八法）局部：+辩证对症对病取穴

关窍：拿肩井5次

咳嗽、流涕、气喘、痰鸣、发热——肺

呕吐、腹痛、腹泻、食积、痢疾、便秘——脾

夜啼、睡眠不眠、吐弄舌、口疮、高热昏迷——心

惊风、烦躁、目赤、眼屎多、气逆、口苦——肝

发育迟缓、下肢萎软、尿频尿急、遗尿、盗汗——肾

脾宜多补、清后需加补

心肝经只清不补

肝经可清可补

肾经只补不清

推拿八法：

1.发汗解表法：按揉耳后高骨、按揉风池、揉迎香、掐揉二扇门、顺运内八卦、点按外劳宫、盐擦肺腧、拿肩井等。

2.清热法：清胃经300、清大肠300、揉板门50、清小肠、清天河水200、退六腑300、逆运内八100、内劳宫、推脊、推涌泉等。

3.止咳化痰法：揉掌小横纹、推小横纹、合阴阳、抱肚法、天突、推揉膻中、揉肺腧、按引仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢1

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走搓摩等.

4.补益法：平补：摩腹（补）、揉肚脐（补）、揉肺俞、揉脾俞、揉足三里

温阳：分阳，推三关，补大肠，揉丹田，揉肾俞，捏脊，揉肾

贺银成总结的病例分析诊断公式

贺银成总结的病史采集及病例分析模板 一．现病史——10分

11． 根据主诉级相关鉴别询问——8分

（1） 病因、诱因（受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等）——2分

（2）主要症状的特点（程度、类型、症状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间）——3分 （3） 伴随症状（其他23种症状）——2分

（4）全身症状，即发病后一般状态：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态——1分 22． 诊疗经过——2分

（1）是否到其他医院就诊过，做过哪些检查——1分 （2）治疗用药情况，疗效如何？——1分 二．既往史——3分

（1）药物过敏史、手术史、传染病接触史——1分 （2）相关病史（本系统相关疾病和并发症）——2分 另：考官印象分——2分 病史采集答题注意事项：

1．答题时间紧张，合理分配时间： 2．严格按照格式答题：标题、序号、竖排 3．字迹工整

4.诊断不纳入评分，但不能出格（如呼吸系统症状诊断为泌尿系统疾病），是否考官会扣印象分

消化系统疾病诊断公式

共同症状：腹痛、腹泻、恶心、呕吐、包块

1．急慢性胃炎=饮食不洁或刺激物+上腹痛、腹胀、恶心呕吐

2．胃食管反流病=反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条状糜烂带

Xxx医院

姓名： 性别： 年龄： 科别： 住院号：

入 院 记 录

姓名： 出生地： 性别： 职业：

年龄： 入院时间：2015-11- 民族： 记录时间：2015-11-10 婚姻： 病史陈述者：患者本人 主诉：左下肢蚯蚓状肿物3年余，并左小腿内侧肿痛7-8天。 现病史：患者于3年前发现左下肢内侧出现蚯蚓状肿物，无特殊不适，也未行任何治疗，近年蚯蚓状肿物渐增多，且迂曲扩张成团，久站后患肢酸胀沉感，小腿内侧局部瘙痒、脱屑、色素沉着。近7-8天左小腿内侧出现肿痛，在当地医院行抗生素治疗，具体药物及剂量不详，症状无明显好转，来院，门诊以“左下肢大隐静脉曲张”收入院，患者近来精神可，饮食睡眠可，二便无明显异常。患者自发病以来，睡眠好，体重无明显减轻。

既往史：否认高血压、心脏病史；否认糖尿病、脑血管病、精神疾病；否认肝炎史、否认结核史；

? 案例 淋病奈瑟菌

? 患者，女，24岁。以阴道瘙痒，尿频、尿急、尿痛，阴道分泌物多为主诉就诊。查

体：阴道前庭及宫颈粘膜充血、水肿，宫颈口糜烂，阴道内见黄白色脓性分泌物，尿道口有脓性分泌物流出。宫颈分泌物涂片见大量多形核白细胞，细胞内见革兰阴性双球菌，宫颈分泌物PCR显示淋病奈瑟菌阳性。 ? 思考题：

? 1.该患者应诊断为什么病？诊断的依据是什么？ ? 2.该病应如何预防？

? 该患者应诊断为淋病，是淋病奈瑟菌引起的急性泌尿生殖系统感染。

? 诊断的依据1）子宫颈及阴道红肿、宫颈口糜烂、有脓性分泌物等宫颈炎和阴道炎

症状；2）尿道或宫颈分泌物涂片革兰染色，镜下发现大量多形核白细胞，且白细胞内革兰阴性咖啡豆形双球菌；3）宫颈分泌物PCR显示淋病奈瑟菌阳性。

案例 脑膜炎奈瑟菌

? 患儿，男，5岁。发热伴头痛，呕吐2天，服用退热药及抗生素后，症状无改善，

头痛加剧，自诉颈部痛，烦躁。入院时喷射状呕吐，体温39℃，神志尚清。右眼结膜及全身皮肤有针头至绿豆大小不等的红色出血点，咽部充血，颈强直。脑脊液检查：外观混浊，白细胞数量明显增加，以中性粒细胞为主。将脑脊液离心沉淀后取沉渣涂片，革兰染色镜检，发现中性粒细胞内外均有革兰阴性双球菌。 ? 思

病历分析

一般会有60个病历供考生选择，病历分析中重点抓分要注意三点：

1． 诊断 一定要写全，要主次有序。如慢支的病历诊断要写：1）慢性支气炎合并感染2）阻塞性肺气肿 3）肺原性心脏病 4）心功能几级 要注意病史及辅检中提供的每个线索，各个系统中的疾病并不多，很容易判断出来，特别是外科及妇产科，病种更少，一但抽到，则立刻可断定是什么疾病。总之，诊断一定要写全。一些基本化验值也应知道，如血钾低，则在诊断中应加上低钾血症；一些疾病的基本特征是要掌握的，如膈下游离气体，则为消化道穿孔；外伤后出现昏迷及中间清醒期，则为硬膜外血肿，如有瞳孔的改变则考虑有脑疝出现，注意诊断前面还要加上脑外伤；脾破裂可以有被膜下出血，可以在伤后一周才出现出血性休克症状，要加以注意。

2． 诊断依据：一定要用病史及辅检中给的资料，按诊断的顺序对应列出。上面提到的一些具体疾病特征就是诊断的重要依据。

3． 鉴别诊断：要围绕着病变的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四种，如果你真是不了解，那就将相近的疾病多写几种吧。

4． 近一步检查：举几个例子供大家体会一下： 胃癌：进一步作CT（看一下肝、腹腔转移）；胸片（有无肺转移）

心绞痛：24小时动态心电图

例题一 【病史摘要】

王×，女，6个月，因消瘦5月余，拒食2天入院。患儿出生后1个月起体重不增，且逐渐消瘦。近2个月精神差，食欲明显减退。近2天食欲差，进食则呕，哭声低，精神极差。病后不发热，不咳嗽，无腹泻。 第二胎，足月顺产，出生体重2.2kg。生后无母奶，以奶粉喂养(每月一包)，近3个月改米糊喂养。未加鱼肝油、钙片及辅食。

查体：T36.5℃，R40次/分，P100次/分，体重3kg，身高60cm。慢性病容，精神萎靡。腹部、臀部、四肢及面颊部皮下脂肪消失，皮肤弹性差。前囟2cm×2cm，平坦，后囟未闭。双肺呼吸音正常，未闻干湿啰音，心音低钝，心率100次/分，律齐，未闻杂音。腹平软，肝右肋下3.5cm，质软，脾未扪及。四肢凉。

【诊断及鉴别诊断】 1.诊断及诊断依据 1）诊断：营养不良

2）诊断依据：根据小儿的年龄为 6个月，有不当喂养史，临床上有体重下降，皮下脂肪减少，精神萎靡，脉搏无力，体温偏低，无食欲等全身功能紊乱。 2.鉴别诊断 依据患者的年龄、喂养史、临床体征、诊断并不困难，主要是 要分析营养不良的病因，是喂养不当还是疾病消耗所致。 【治疗要点】

1．祛除病因 指导患儿家长合理喂养的方法。指导平时每日奶量的

四、病例分析题

1．患者，女，20岁，妊娠33周。主诉两周以来自感心悸、气短，渐有加重。一周以来夜

间出现明显的胸闷、呼吸困难，无法平卧。患者既往无心脏疾患，妊娠期内无并发症。查体：心率115次/分，血压115/85mmHg，呼吸22次/分。 （1）该患者为什么会出现异常表现？

（2）针对患者目前状况，后期何时还需要加强监护？ 答：（1）该患者出现的症状属于妊娠期循环系统的生理改变，即由于妊娠32周起孕妇心排

出量和血容量增加至最大程度，增加了心脏负担所致。（2）该患者的临床表现提示她可

能有发生心衰的危险，根据妊娠分娩期间孕产妇好发心衰的时间，后期在分娩时，尤其是第二产程，以及产褥期前三天内，也需要加强对孕产妇的监护，防止心衰出现。 1．患者，女，25岁，已婚。主诉食欲减退2周，晨起恶心呕吐明显；乳房有轻度胀痛，自

检时发现乳晕周围有褐色突起。患者既往月经规律，末次月经至今时隔57天，逾期27天。

（1）该患者最可能的医疗诊断是什么？有何依据？

（2）为进一步明确诊断，须进行哪些辅助检查？ 答：（1）该患者最可能的情况是早孕。依据包括停经、早孕反应和乳腺蒙氏结节。（2）进一步诊断的检查包括妊娠试验测定β-hCG水平、超声查找妊娠囊、宫颈黏液涂片等。

1,病例摘要：

某男，33岁，工作勤奋，经常加班，甚至到深夜，久而久之，他逐渐感觉周身疲乏无力，肌肉关节酸痛，食欲不振，到医院做了全面检查之后，未发现阳性体征和检验结果。

分析题：

1、请问他的身体状况处于何种状态？ 2、是否需要治疗？

2病例摘要：

王某，男，15个月，因腹泻、呕吐4天入院。发病以来，每天腹泻6～8次，水样便，呕吐4次，不能进食，每日补5%葡萄糖溶液1000ml，尿量减少，腹胀。

体检：精神萎靡，体温37.5℃(肛)(正常36.5-37.7℃)，脉搏速弱，150次/分，呼吸浅快，55次/分，血压86/50mmHg(11.5/6.67KPa)，皮肤弹性减退，两眼凹陷，前囟下陷，腹胀，肠鸣音减弱，腹壁反射消失，膝反射迟钝，四肢凉。 实验室检查：血清Na+125mmol/L，血清K+3.2mmol/L。 问：该患儿发生了何种水、电解质代谢紊乱？为什么？

3病例摘要：

男性患儿,2岁,腹泻2天,每天6-7次,水样便;呕吐3次,呕物为所食牛奶,不能进食。伴有口渴、尿少、腹涨。

查体:精神萎靡,T37℃,BP11.5/6.67KPa(86/50mmHg),皮腹弹性减退,两眼凹陷,前囟下陷,心跳快而弱,肺无异常所见,腹胀,肠