肉毒素注射治疗知情同意书

肉毒素注局部注射知情同意书

姓名： 性别： 年龄： 职业： 电话： 诊断： 住址：

拟行治疗项目： A型肉毒毒素局部注射治疗 注射部位： 估计用量： U（单位） 治疗目的：缓解肌痉挛，改善症状和功能

治疗适应症：目前在神经内科，A性肉毒毒素可用于上运动神经元综合征、痉挛性斜颈、眼肌痉挛、面肌痉挛、Meige综合征、构音障碍、书写痉挛、咬肌痉挛及其他一些疾病的治疗。 根据相关规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或者监护人的签字同意。现依法告知如下：

治疗禁忌症：肢体软瘫、神经肌肉接头传递障碍性疾病（如重症肌无力）、严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、严重血液病、发热期或正在使用氨苄类抗生素、妊娠期和哺乳期、有肉毒过敏史等。 本项治疗经多年临床应用及严格的临床实践已证实有较

南方医科大学第三附属医院康复科住院康复治疗知情同意书

姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号：P 诊断： 入院时间：

一、康复治疗方案 ：

1、完善辅助检查（如血常规、大便常规、尿常规、生化、心电图、B超、X光片、CT、MR、肌电图、脑电波等）以协助诊治； 2、麦肯基疗法治疗各种颈肩腰腿痛疾病；

3、运动及作业疗法扩大关节活动度、改善肢体功能，增强体质，改善精细动作及灵活性，提高日常生活活动能力； 4、步态训练改善步态及提高步行能力；

5、电疗法促进神经肌肉功能恢复或缓解疼痛； 6、言语治疗改善交流功能；

7、吞咽训练改善患者吞咽功能及营养状况；

8、针刺、灸疗、中药熏蒸、蜡疗、耳针耳穴、推拿、刮痧、放血疗法、拔罐、埋线等中医传统康复治疗；

9、中西药物控制基础疾病的复发和进展； 10、健康教育预防合并症及意外伤害； 11、康复教育创造利于患者康复的环境；

12、心理支持治疗树立患者战胜疾病的信心； 13、其他治疗：

二、近期治疗目标：

远期治疗目标：

三、康复治疗是以现代康复医学和临床医学为基础的一种治疗方法，采用功能训练、物理因子等治疗并辅以必要的药物和手术，促使患者受限或丧失

针灸知情同意书

姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号： 住院号：

诊断：

由于各种医学治疗方法具有一定的风险，同时疾病本身的转好及预后、病人体质的特殊性等原因，患者在治疗或住院其间可能发生已下的并发症和意外情况，虽然发生率很低，但不能完全避免。为确保中医治疗的顺利进行，向患者及家属说明在中医治疗过程中可能出现的情况。

一.针灸治疗效果直接受多种因素，疾病的性质，病程，个人体质差异，单位，家庭，知识情况，合并症，治疗周期，积极性，配合程度，可能导致了效打不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果。

二.在针灸治疗过程中，疾病进展出现病情和症状的复发，加重及治疗过程中出现的其他的疾病属于正常现象。

三.不能提供近期有效辅助检查结果，并强烈要求先行治疗劝说无效的患者一切风险及后果由患者及家属承担。

四.针灸治疗中，个别患者有可能出现偶尔晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心、甚至晕厥）的情况；

五.针灸过程中，若因患者随意改变体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担； 六.针灸治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、

于都县靖石卫生院

有创诊断、治疗操作同意书

患者姓名：性别：年龄：岁科别：床

号：住院号：

身份证号

码：住院日

期：

病情摘

要：

初步诊

断：

拟行操作名

称：麻醉方法：

操作医

师：

根据您的病情，您需要进行上述诊、治疗（以下称操作）。该操作石一种有效的诊断、治疗手段，一般来说是安全的，但由于该操作具有创伤性及风险性，因此医师不能向您保证操作的效果。

因个体差异及某些不可预料的因素，操作中和操作后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。现告知如下：包括但不限于：

1、各种感染（细菌、真菌、病毒等）；

2、麻醉意外；

3、不可避免的操作大出血，邻近组织器官等连带操作；

4、严重心律失常等并发症；

5、术后多功能障碍；

6、发生其他难以预料的、危及患者生命安全的或致残的意外情况。

7、其他

我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定进行此项诊疗。我明白该诊疗技术操作中，仔不可避免的情况下，可能需要其他附加操作或变更方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，病保证承担全部所需费用。

我知道在该操作开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本该医疗操作知情同意书的决定。

患者/法定监护人/委托代理人/签名

日期：年月日时分

根管治疗知情同意书

1. 根管治疗是目前治疗牙髓病和根尖周病最有效的一种方法。治疗过程较复杂，需要多次

复诊，拍多张X片。治疗费用按患牙根管数目不同而有所差异。

2. 根管治疗的成功率80-90%。但复杂和特殊病例如根管弯细、根管钙化、变异、阻塞、牙

隐裂、再治疗、牙周牙髓联合病变的患牙，治疗难度增加，可能需要使用显微镜、超生等特殊设备、器械和材料，或者需要进一步的牙周相关治疗，治疗费亦会相应增加。如果治疗失败，可采取观察随访、根管再治疗、根管外科手术或拔除等治疗方案。

3. 治疗过程中可能发生下述并发症：穿孔、牙折、根管阻塞，治疗中或者治疗后疼痛、肿

胀。在不断继续保留牙齿的情况下，需要将换牙拔除。对于根管预备过程偶尔发生的器械折断，如难以取出，不必强行取出，可作为根管充填的一部分留在根管中，不会对身体有伤害；但若出现明显的临床症状，可能导致拔除牙。治疗中和治疗后可能出现疼痛、肿胀，经局部治疗及全身用药后可以恢复。

4. 注射麻醉剂后可能局部肿胀、出血、张口受限等不适症状，一般也可自行缓解。偶有麻

醉剂过敏现象。

5. 封失活剂后请按时复诊，封药后可有不同程度的疼痛，数小时后小时。若疼痛明显，则

需随时就诊。

6. 治疗后的换牙需要及时全冠修复，以免

根管治疗知情同意书

1. 根管治疗是目前治疗牙髓病和根尖周病最有效的一种方法。治疗过程较复杂，需要多次

复诊，拍多张X片。治疗费用按患牙根管数目不同而有所差异。

2. 根管治疗的成功率80-90%。但复杂和特殊病例如根管弯细、根管钙化、变异、阻塞、牙

隐裂、再治疗、牙周牙髓联合病变的患牙，治疗难度增加，可能需要使用显微镜、超生等特殊设备、器械和材料，或者需要进一步的牙周相关治疗，治疗费亦会相应增加。如果治疗失败，可采取观察随访、根管再治疗、根管外科手术或拔除等治疗方案。

3. 治疗过程中可能发生下述并发症：穿孔、牙折、根管阻塞，治疗中或者治疗后疼痛、肿

胀。在不断继续保留牙齿的情况下，需要将换牙拔除。对于根管预备过程偶尔发生的器械折断，如难以取出，不必强行取出，可作为根管充填的一部分留在根管中，不会对身体有伤害；但若出现明显的临床症状，可能导致拔除牙。治疗中和治疗后可能出现疼痛、肿胀，经局部治疗及全身用药后可以恢复。

4. 注射麻醉剂后可能局部肿胀、出血、张口受限等不适症状，一般也可自行缓解。偶有麻

醉剂过敏现象。

5. 封失活剂后请按时复诊，封药后可有不同程度的疼痛，数小时后小时。若疼痛明显，则

需随时就诊。

6. 治疗后的换牙需要及时全冠修复，以免

知情同意书

尊敬的患者

我们邀请您参加景德镇市科技局批准开展的《中医化痰活血法对冠心病稳定性心绞痛患者内皮功能的影响》课题研究。本研究将在景德镇市第一人民医院中医科开展，估计将有106名受试者自愿参加。本研究已经得到景德镇市卫生局和景德镇市第一人民医院伦理委员会的审查和批准。

本文涵盖的部分内容由法规要求而定，并且为了保护参加研究的患者的权益，本文经伦理委员会审核并同意。

研究背景：中医学对冠心病的诊治,多年来以强调本虚标实,重在补虚为主。然而随着社会的发展,人们饮食结构的变化,嗜食油腻醇酒,此类患者本虚多不明显,主要表现为标实。故施治过程中应充分考虑其邪实一面,不可过用补法。因此应将痰瘀同治法作为现代冠心病患者的首要治法，

研究的目的：本项目通过研究中医化痰活血法对冠心病稳定性心绞痛患者肱动脉血管内皮功能改善作用，丰富动脉粥样硬化防治手段，为研发新药奠定基础，为最终解决冠心病血运重建后相关问题提供依据。

试验范围：（1）符合冠心病心绞痛西医诊断标准的患者。（2）中医辨证符合痰瘀互阻证的患者。（3）年龄在40-70岁之间，自愿参加。

本研究将比较治疗组和对照组。对照组所加用的通心络为模拟制剂，将被制成与通心络（以岭药业所产）一样外观，但不含有

知情同意书

尊敬的患者

我们邀请您参加景德镇市科技局批准开展的《中医化痰活血法对冠心病稳定性心绞痛患者内皮功能的影响》课题研究。本研究将在景德镇市第一人民医院中医科开展，估计将有106名受试者自愿参加。本研究已经得到景德镇市卫生局和景德镇市第一人民医院伦理委员会的审查和批准。

本文涵盖的部分内容由法规要求而定，并且为了保护参加研究的患者的权益，本文经伦理委员会审核并同意。

研究背景：中医学对冠心病的诊治,多年来以强调本虚标实,重在补虚为主。然而随着社会的发展,人们饮食结构的变化,嗜食油腻醇酒,此类患者本虚多不明显,主要表现为标实。故施治过程中应充分考虑其邪实一面,不可过用补法。因此应将痰瘀同治法作为现代冠心病患者的首要治法，

研究的目的：本项目通过研究中医化痰活血法对冠心病稳定性心绞痛患者肱动脉血管内皮功能改善作用，丰富动脉粥样硬化防治手段，为研发新药奠定基础，为最终解决冠心病血运重建后相关问题提供依据。

试验范围：（1）符合冠心病心绞痛西医诊断标准的患者。（2）中医辨证符合痰瘀互阻证的患者。（3）年龄在40-70岁之间，自愿参加。

本研究将比较治疗组和对照组。对照组所加用的通心络为模拟制剂，将被制成与通心络（以岭药业所产）一样外观，但不含有

城市癌症早诊早治项目及高危人群评估知情同意书

城市癌症早诊早治项目是由国家卫生与计划生育委员会疾病预防控制局牵 头， 国家癌症中心和中国医学科学院肿瘤医院负责实施的国家重大公共卫生专 项，以发现早期癌症和癌前病变，实施干预措施，达到降低癌症发病率和死亡率、 延长患者生存期和提高生产力、促进国家社会经济发展的目的。

近些年，随着我国人口老龄化进程的加快以及城市污染等危险因素的逐渐加 重，城市老百姓的癌症发病率不断上升，在北京、上海等大城市癌症已经成为第 一位导致死亡的原因。通过体检、筛查早期发现、早期治疗癌症是战胜癌症的最 根本手段之一。参加本项目后，首先要填写危险因素调查表，然后通过高危人群 评估模型对您患常见的五种癌症〈肺癌、乳腺癌、大肠癌、上消化道癌和肝癌) 的风险进行评估。如果评估结果提示您为某种癌症的高风险人群，我们将邀请您参加这种癌症的相应筛查。每一例筛查者除留取两管血液样本做相应检测试验外，筛查的主要方法如下:

肺癌：低剂量螺旋 C T

乳腺癌：40- 44岁者，乳腺超声检查。45岁以上者，乳腺超声加钼靶 大肠癌：肠镜+指示性活检病理检查 食管癌、胃癌：胃镜+指示性活检病理检查 肝癌：甲胎蛋白（A F）P检测加腹部超声

参加本项

知情同意书通用版

版本号： 1.0

知情同意书版本日期：2018年3月 15日

知情同意书·知情告知页

研究题目 基于NGS的胚胎植入前染色体非整倍体检测试剂与“金标准”方法（核

型或FISH）等效性对比的多中心临床研究 申办者 序康医疗科技（苏州）有限公司

CRO 上海泰格医药科技有限公司 方案编号 YKCT201701

方案版本号及版本日期 1.0 2018 年2月 2日

研究机构名称 研究机构地址 主要研究者 联系电话 患者姓名缩写 患者筛选号

西北妇女儿童医院（陕西省妇幼保健院） 西安市后宰门73号 师娟子

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知情同意书通用版

版本号： 1.0

知情同意书版本日期：2018年3月 15日

受 试 者 须 知

亲爱的受试者：

我们邀请您参加该项临床研究。在您决定是否参加这项研究之前，详细了解进行这项研 究的目的及其对您的影响，对您很重要。请仔细阅读以下信息，如果您觉得有必要，可以与您的亲朋好友及家庭医生就您参加这项研究之事宜进行商量。一旦您所有的问题都被解答、您对有关这项研究的解释说明很满意、且您决定参加，您将被要求签署这份知情同意书。参加该临床试验是您的自愿行为，您可以同意参加，也可以不同意，同