检验科实验室质控管理方案

实验室主任任命书

致： 河南省现代医学研究院中医院全体主管、员工：

按照依据CNAS-CL02:2008《医学实验室质量和能力认可准则》（等同ISO15189:2007）、

《临床实验室定量测定室内质量控制指南》（GB/20032302-T-361）、以及《病原微生物实验室生物安全管理条例》规定，以及兹任命 先生为本院实验室主任，履行如下职责和授权：

1.在分管院长的领导下，按照安全、准确、及时、有效、经济、便民和保护患者隐私

的原则开展临床检验工作。

2.负责提供临床基础检验、临床生化学检验、临床免疫学检验、临床微生物学检验等

专业的监测报告。

3.保证临床检验报告的准确、及时和信息完整，保护患者隐私。提供临床检验结果的

解释和咨询服务。

4.严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程。使用符合

国家规定的仪器、试剂和耗材，保证检测系统的完整性和有效性，对需要校准的检验仪器、项目和对临床检验结果有影响的辅助设备定期进行校准。

5.对开展的临床检验项目进行室内质量控制。对质控品的选择，质控品的数量，质控

频度，质控方法，失控的判断规则，失控时原因分析及处理措施，质控数据管理要求等严格控制。绘制质量控制图。出现质量失控

单县终兴镇中心医院检验科 主题 检验科及实验室消毒管理制度 文件编号：JYK-ZD-03 版本/修订号：B/1 生效日期：201300101

1、布局合理，临床微生物室应设门禁开关，入口处有标志，限制无关人员进入。每个工作区设有流动水和洗手设备、手消毒用品，操作完毕后及时进行手的清洁与消毒。

2、微生物实验室需配备生物安全柜、蒸汽回收型高压消毒锅；对源于病人的原始标本如痰液等进行涂片或接种平板等操作，应在生物安全柜中进行，生物安全柜安置位置符合要求。 3、工作人员进入工作区须穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋、戴口罩、手套，严格执行实验室操作规程。保持室内清洁卫生，每天对空气、各种物表及地面进行保洁处理，湿式清扫，遇有污染时立即消毒、清洗。

4、无菌间和超净台必须保持清洁，每天清洁、消毒2次。无菌间应配备空气消毒设备

5、使用合格的一次性检验用品，用后无害化处理，并有记录。 6、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片。

7、所有被污染的针头、刀片、碎玻璃、采血管等利器必须放在一次性锐器盒中统一焚烧处理。一次性

1.临床实验室的主要功能特点 A.不受控

B.服务内容不包括样本的采集和运送 C.服务对象仅针对患者

D.除提供结果外，还提供检验结果的解释和咨询 E.健康体检者的测定不属于临床试验的范畴

2.关于临床实验室的组建，下列哪些描述是错误的

A.不仅需要检验医学知识，还必须具备企业管理、经济管理、信息管理等知识

B.与临床医护人员或客户的沟通是重要的内容之一 C.应注重文化氛围的培养

D.要根据当前的基础和资金等条件制定详细、周密的组建计划，争取一步到位

E.应制订完善的人员招聘和培训计划

3.临床实验室因接触含有致病微生物的标本属于 A.一级生物安全防护实验室 B.二级生物安全防护实验室 C.三级生物安全防护实验室 D.四级生物安全防护实验室

E.不用安全生物安全防护的实验室

4.“标准化操作规程（SOP）”在质量管理体系文件中属于第几层次 A.第一层次 B.第二层次 C.第三层次 D.第四层次

E.第二和第三层次

5.通过“排除故障”或采取“纠正行动”使过程恢复到原有的水平，这样的行为是 A.质量策划 B.质量保证 C.质量控制 D.质量改进 E.质量计划

6.“记录”是阐明所取得结果或提供所完成活动（）的文件 A.内容 B.证据

1.临床实验室的主要功能特点 A.不受控

B.服务内容不包括样本的采集和运送 C.服务对象仅针对患者

D.除提供结果外，还提供检验结果的解释和咨询 E.健康体检者的测定不属于临床试验的范畴

2.关于临床实验室的组建，下列哪些描述是错误的

A.不仅需要检验医学知识，还必须具备企业管理、经济管理、信息管理等知识

B.与临床医护人员或客户的沟通是重要的内容之一 C.应注重文化氛围的培养

D.要根据当前的基础和资金等条件制定详细、周密的组建计划，争取一步到位

E.应制订完善的人员招聘和培训计划

3.临床实验室因接触含有致病微生物的标本属于 A.一级生物安全防护实验室 B.二级生物安全防护实验室 C.三级生物安全防护实验室 D.四级生物安全防护实验室

E.不用安全生物安全防护的实验室

4.“标准化操作规程（SOP）”在质量管理体系文件中属于第几层次 A.第一层次 B.第二层次 C.第三层次 D.第四层次

E.第二和第三层次

5.通过“排除故障”或采取“纠正行动”使过程恢复到原有的水平，这样的行为是 A.质量策划 B.质量保证 C.质量控制 D.质量改进 E.质量计划

6.“记录”是阐明所取得结果或提供所完成活动（）的文件 A.内容 B.证据

1.临床实验室的主要功能特点 A.不受控

B.服务内容不包括样本的采集和运送 C.服务对象仅针对患者

D.除提供结果外，还提供检验结果的解释和咨询 E.健康体检者的测定不属于临床试验的范畴

2.关于临床实验室的组建，下列哪些描述是错误的

A.不仅需要检验医学知识，还必须具备企业管理、经济管理、信息管理等知识

B.与临床医护人员或客户的沟通是重要的内容之一 C.应注重文化氛围的培养

D.要根据当前的基础和资金等条件制定详细、周密的组建计划，争取一步到位

E.应制订完善的人员招聘和培训计划

3.临床实验室因接触含有致病微生物的标本属于 A.一级生物安全防护实验室 B.二级生物安全防护实验室 C.三级生物安全防护实验室 D.四级生物安全防护实验室

E.不用安全生物安全防护的实验室

4.“标准化操作规程（SOP）”在质量管理体系文件中属于第几层次 A.第一层次 B.第二层次 C.第三层次 D.第四层次

E.第二和第三层次

5.通过“排除故障”或采取“纠正行动”使过程恢复到原有的水平，这样的行为是 A.质量策划 B.质量保证 C.质量控制 D.质量改进 E.质量计划

6.“记录”是阐明所取得结果或提供所完成活动（）的文件 A.内容 B.证据

辽宁省监狱管理局总医院检验科 临床生化实验室管理程序文件责任部门:检验科

文件编号:JGJYK-SOP-SH1 版 序:002

时间：2005 年 1 月 1 日 页 码:第 1 页共 56 页

目文件名称

录页码

实验室各区及物流传递窗的设置和管理程序 4 实验室内务管理及清洁程序 6 实验室人员的配置及培训程序 9 实验室残留试剂药品、废弃物处理及生物防护程序 11 仪器申请、采购、验证和管理程序 15 应急处理程序 17 实验耗材的购买、质检和储存程序 20 生化室工作流程 23 实验室室内质量控制标准操作程序 25 实验室室间质量评价标准操作程序 29 测量仪器设备统一管理标准程序 31 标本采集、验收和保存的标准操作程序 32 检验结果报告程序 35

制定人

修改人

审核人

批准人

批准日期

辽宁省监狱管理局

喀喇沁旗医院

科室质量与安全管理小组

工作记录本

科室：__ _______

年度：

科室质量与安全管理小组

一、人员组成：

各科室质量与安全管理要求全员参与，科主任为第一责任人，担任组长，副主任、护士长任副组长。

组 长 副组长 病历质控员 药事管理质控员 输血管理质控员 医疗指标分析质控员 不良事件质控员 危急值管理质控员 疑难病例讨论质控员 随访质控员 法律法规及业务学习质控员 设备管理、消防安全质控员 住院超30天质控员 临床路径和单病种管理质控员 科室） 医院感染质控医师 医院感染质控护士 护理质控员

1

姓 名 职称/职务 手术质量与安全监测质控员（手术

二、职责

（一）科室质量与安全管理小组工作职责

1、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量实时监测。

2、根据医院质量与安全管理要求， 结合本科室的质量管理特点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度工作计划、年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。

3、每月至少组织一

检验知识

实验室常用质控规则

一、质控规则概述

λ质控规则是解释质控数据和作出质控状态判断的决策标准。

λ质控规则以符号AL表示

A是测定质控标本数或超过质控限（L）的质控测定值的个数

L是质控限。

λ当质控测定值超过质控规则所规定的质控限时，则判断该分析批违背此规则，视为失控。

例如，12s质控规则，其中A为一个质控测定值，L为X±2s，当一个质控测定值超过X±2s时，即判断为失控。

二、常用质控规则的符号和定义

12s(1-2s)：一个质控测定值超过X±2s质控限。传统上，这是作为Levey-Jennings质控图上的警告限。

13s(1-3s)：一个质控测定值超过X±3s质控限。传统上，这是作为Levey-Jennings质控图上的失控限。

22s(2-2s)：两个连续的质控测定值同时超过X-2s 或X+2s质控限。

R4s(R-4s)：在同一批内高和低质控测定值之间的差值超过4s。

31s(3-1s)：三个连续的质控测定值同时超过X-1s 或X+1s。

41s(4-1s)：四个连续的质控测定值同时超过X-1s 或X+1s。

7X(7-X)：七个连续的质控测定值落在平均数（X）的同一侧。

7T(7-T)：七个连续的质控测定值呈现出

喀喇沁旗医院

科室质量与安全管理小组

工作记录本

科室： ___麻醉科 _

年度： 2017

科室质量与安全管理小组

一、人员组成：

各科室质量与安全管理要求全员参与，科主任为第一责任人，担任组长，副主任、护士长任副组长。

组 长 副组长 医疗指标分析质控员 医疗文书质控员 药品管理质控员 不良事件质控员 疑难病例讨论质控员 术后随访质控员 输血管理质控员 法律法规及业务学习质控员 设备管理、消防安全质控员 医院感染质控医师 护理质控员 二、职责

（一）科室质量与安全管理小组工作职责

1、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室麻醉与安全管理工作，对本科室麻醉质量实时监测。

2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，

1

姓 名 职称/职务

制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度工作计划、年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。

3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找麻醉活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常

邛崃段氏骨科医院 实验室室内质控规则

室内质控是实验室内部对所有影响检测质量的各个环节进行系

统控制，目的是控制本实验室常规工作的精密度，提高常规工作前后的一致性。室内质控品的选择质控品应当选用与人血清基质相同、分析物含量均一、无传染危险性、稳定性好、瓶间差小、有较可靠的靶值或预期结果等。我室目前常规开展了生化、血液学、凝血、免疫、小便、C蛋白、电解质

一、质控品的保存和使用

购买回质控品后，严格按照要求及时保存在-20℃以下，并做好标识。使用时应根据实验用量，有规律、有计划地对其融解，不要一次融解过多，长时间使用。冰冻状态融化使用时，应轻轻摇匀，切忌剧烈振摇。未用完部分可在4℃冰箱内保存，避免反复冻融。另外，在实验过程中应当尽量减少质控血清在室温的放置时间，加样完毕后及时收回放进冰箱。只有这样才能保证质控血清内各成分相对稳定，从而使监测实验结果的精确性得到保证。

二、均值和质控限的确定

在开始室内质控时，首先要确定质控图的均值和质控限，将质控品应与常规标本一起测定。根据20次质控结果对数据进行离群值检验(剔除超过3s外的数据)，计算出平均数和标准差，作为暂定均值和暂定标准差，以此暂定值作为下一个月室内质控图的均值和标准