手术部位标识制度与规范

手术患者识别标识制度

为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错。特制定本制度。请相关科室与人员依照执行。

1、手术病人术前必须做好识别标识。术前由手术医师用甲紫（龙胆紫）在手术部位进行体表标识，以 “+”号作为识别标识；主动邀请患者及家属参与对手术患者及手术部位共同确认。

2、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。

3、 对于不便在体表作手术部位识别标识的患者，则在手术患者左腕加一红色腕带，并于该腕带上注明患者姓名、性别、临床诊断和手术

名称。

4、临床医生在医疗活动中要严格执行《术前讨论制度》及《手术过程管理规范》。

5、手术室工作人员在接病人时依据手术通知单和病历，与病房护士及患者或家属三方核对，再次确认手术患者及手术部位识别标识。 6、手术医生、麻醉师、手术室护士在麻醉开始前和手术开始前，严格按照手术安全核查制度进行三方核对，特别是涉及侧别和相邻的部位，再次确认手术患者及手术部位体表标识。经反复核对后，方可开始麻醉、手术。术后患者离开手术室前再次核查实际手术方式是否与手术患者及部位相符。切实做到手术麻醉实施前、手术开始前、

手术部位标识制度

一、本制度主要适用于双侧、多重结构、多平面部位（如脊柱）及其它需要标示的手术。其他有创操作参照执行。

二、择期及限期手术，手术医师应在手术当天患者进入手术室之前，征得患者和（或）家属同意后进行标记。急症手术，应在确定手术方案后于术前由手术医师在取得患者和（或）家属同意后进行标记。

三、标示需由手术医师进行，主刀进行确认。必须在取得患者和（或）家属的同意后、患者家属或监护人在场的情况下方可进行。如患者意识不清且无家属在场的情况下，须有至少2名手术医师共同确认标示。 四、在手术操作开始前，手术医师应再一次根据病历资料，结合手术部位标示进行患者及手术部位核对，待准确无误后，手术方可开始。 六、下列部位手术需进行手术部位识别标示：

1．左右脑手术 2．左右耳手术 3．左右眼手术 4．左右侧颈部手术 5．左右侧乳房手术 6．左右上肢手术 7．左右下肢手术 8．左右侧肾脏手术 9．左右侧腹股沟手术 10．脊柱手术 11．周围血管手术

以上手术部位，不论是否有伤口、纱布、石膏、牵引等，均需进行手

术部位标示。 七、标示方法

（一）在手术部位标以手术切开线或“十”字，并标

手术部位标识制度

一、本制度主要适用于双侧、多重结构、多平面部位（如脊柱）及其它需要标示的手术。其他有创操作参照执行。

二、择期及限期手术，手术医师应在手术当天患者进入手术室之前，征得患者和（或）家属同意后进行标记。急症手术，应在确定手术方案后于术前由手术医师在取得患者和（或）家属同意后进行标记。

三、标示需由手术医师进行，主刀进行确认。必须在取得患者和（或）家属的同意后、患者家属或监护人在场的情况下方可进行。如患者意识不清且无家属在场的情况下，须有至少2名手术医师共同确认标示。 四、在手术操作开始前，手术医师应再一次根据病历资料，结合手术部位标示进行患者及手术部位核对，待准确无误后，手术方可开始。 六、下列部位手术需进行手术部位识别标示：

1．左右脑手术 2．左右耳手术 3．左右眼手术 4．左右侧颈部手术 5．左右侧乳房手术 6．左右上肢手术 7．左右下肢手术 8．左右侧肾脏手术 9．左右侧腹股沟手术 10．脊柱手术 11．周围血管手术

以上手术部位，不论是否有伤口、纱布、石膏、牵引等，均需进行手

术部位标示。 七、标示方法

（一）在手术部位标以手术切开线或“十”字，并标

手术部位标识制度

一、本制度主要适用于双侧、多重结构、多平面部位（如脊柱）及其它需要标示的手术。其他有创操作参照执行。

二、择期及限期手术，手术医师应在手术当天患者进入手术室之前，征得患者和（或）家属同意后进行标记。急症手术，应在确定手术方案后于术前由手术医师在取得患者和（或）家属同意后进行标记。

三、标示需由手术医师进行，主刀进行确认。必须在取得患者和（或）家属的同意后、患者家属或监护人在场的情况下方可进行。如患者意识不清且无家属在场的情况下，须有至少2名手术医师共同确认标示。 四、在手术操作开始前，手术医师应再一次根据病历资料，结合手术部位标示进行患者及手术部位核对，待准确无误后，手术方可开始。 六、下列部位手术需进行手术部位识别标示：

1．左右脑手术 2．左右耳手术 3．左右眼手术 4．左右侧颈部手术 5．左右侧乳房手术 6．左右上肢手术 7．左右下肢手术 8．左右侧肾脏手术 9．左右侧腹股沟手术 10．脊柱手术 11．周围血管手术

以上手术部位，不论是否有伤口、纱布、石膏、牵引等，均需进行手

术部位标示。 七、标示方法

（一）在手术部位标以手术切开线或“十”字，并标

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手术部位标识制度与工作流程

为加强我院对手术患者的医疗安全管理，保证手术患者正确、手术部位正确、手术方式正确，防止手术过程中患者及手术部位出现识别错误，防范医疗事故的发生并确保病人生命安全，根据卫生部的要求，结合医院实际，特制定手术部位标识制度。

1、临床医生在医疗活动中要严格执行《手术风险评估制度》、《手术安全核查制度》、《术前讨论制度》、《手术过程管理规范》。

2、手术病人术前必须做好识别标示。术前由手术医师用记号笔在手术部位进行体表标识,以“+”号作为识别标识；主动邀请患者及家属参与对手术患者及手术部位共同确认。

3、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧及部位均应做“+”号标记。 4、患者手术部位标记方法：

（1）体表有皮肤切口的——在相应手术切口部位用记号笔画一直线。 （2）腹腔镜手术——在切口位置用记号笔画 “×”。 （3）眼科——在患侧眼部覆盖纱布。

（4）会阴部经自然腔道或窦道手术——在耻骨联合上方用“↓”标示。 （5）骨科——开放性骨折以包扎或固定作为标识。

（6）对于不便在体表作手术部位识别标示的患者，术前由手术医生在手术患者左腕加一红色腕带作为标志，并于该腕带上注明

手术部位标识PDCA质量管理

质量改进项目名称：落实手术部位标识 小组负责人：张强 陈微 项目时间：2017.5.11 项目结束时间：2017.11.11 参与科室：护理部、医务科、手术室、外一科、外二科、外三科、妇科（耳鼻喉、眼科）、产科 计划P 现状调查：6%手术患者没落实手术标识，落实手术标识中35%标识不规范 预期目标：规范落实手术标识100% 原因分析

物 人 欠缺自主思考，被动思维 医生没找到合 适绘制工具 没绘制工具 护士 医生 责任心不足 专科知识不扎实 不清楚标识重要性 风险意识薄弱 医生没落实手术标识制度 培训不到位 缺乏监管 护士没落实相关流程 不掌握标识方法 人力资源不足 医生工作量大，没抽出时间作标识 为什么手术部位标识落实不到位 法 实施D 序号 1 医生没落实手术标识制度 1、护理部将督导结果反馈医务科。 2、医务科通过医院内网再次发布执行制度通知。 3、医务科通过中层例会上再次强调要求各术科落实相关制度，由手术室护士接手术时最后质控把关。 4、科主任加强监督力度。 由科主任组织科内培训学习 1、以科室为单位组织学习“东凤人民医院手术部位标示制度”与“东凤人民医院手术部

手术部位识别标示制度

为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错。特制定本制度。

一、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。

二、临床医生在医疗活动中要严格执行《术前讨论制度》及《手术过程管理规范》。

三、经治医生在术前要明确手术切口位置、手术方式及手术目的。

四、手术患者在离开病区到手术室前，主治医生必须在即将手术的患者身体切口位置用蓝色记号笔对患者手术部位进行“+”形体表标识、标示，并与患者或家属共同确认及核对。

五、手术室工作人员到病区接患者时必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有记号笔标示，若无标示，禁止将患者接到手术室。

六、麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前，严格遵守《查对制度》，同时必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有标示，并查对术前切口标示是否和患者即将的手术部位一致。若无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术，直至经治医生标示清楚方可进行麻醉。

手术部位识别、标识工作流程图

接入手术室 麻醉师 查对切口 标识正确 术前讨论 确定手术部位 主治医生 手术患者 离开病区前 蓝笔“+”标识 无

手术部位识别标示制度与工作流程

为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错。特制定本制度与流程。

一、 涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。

二、 临床医生在医疗活动中要严格执行《术前讨论制度》及《手术过程管理规范》。

三、 经治医生在术前要明确手术切口位臵、手术方式及手术目的。 四、 手术患者在离开病区到手术室前，经治医生必须在即将手术的患者身体切口位臵用黑色油彩笔对患者手术部位书写“+”图形体表标识、标示，并与患者或家属共同确认及核对。

五、 手术室工作人员到病区接患者时必须查看即将手术患者的身体切口位臵是否有黑色油彩笔“+”图形体表标示，若无标示，禁止将患者接到手术室。

六、 麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前，严格遵守《查对制度》，同时必须查看即将手术的患者身体切口位臵是否有黑色油彩笔“+”图形体表标示，并查对术前切口标示是否和患者即将的手术部位一致。若无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术，直至经治医生标示清楚方可进行麻醉。

附：手术部位识别、标识工作流程图

手术部位识别、标识工作流程图

手术患者 术前讨论 确定手术部位位

手术部位识别标示制度与工作流程

为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错。特制定本制度与流程。

一、 涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。

二、 临床医生在医疗活动中要严格执行《术前讨论制度》及《手术过程管理规范》。

三、 经治医生在术前要明确手术切口位臵、手术方式及手术目的。 四、 手术患者在离开病区到手术室前，经治医生必须在即将手术的患者身体切口位臵用黑色油彩笔对患者手术部位书写“+”图形体表标识、标示，并与患者或家属共同确认及核对。

五、 手术室工作人员到病区接患者时必须查看即将手术患者的身体切口位臵是否有黑色油彩笔“+”图形体表标示，若无标示，禁止将患者接到手术室。

六、 麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前，严格遵守《查对制度》，同时必须查看即将手术的患者身体切口位臵是否有黑色油彩笔“+”图形体表标示，并查对术前切口标示是否和患者即将的手术部位一致。若无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术，直至经治医生标示清楚方可进行麻醉。

附：手术部位识别、标识工作流程图

手术部位识别、标识工作流程图

手术患者 术前讨论 确定手术部位位

fl 5350 gjb 7480—2012

手术部位感染预防控制指南（军用标准）

guideline for prevention and control of surgical site infection 2012 －10－08发布 2012－11－01实施

中国人民解放军总后勤部 批 准

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目 次 前言 ii 引言 iii 1 范围 1 2 引用文件 1 3 术语和定义 1 4 手术患者 2 4.1 术前准备 2

4.2 围手术期抗菌药物预防应用 3 4.3 术中手术患者相关因素控制 4 4.4 术后切口处理 4 5 手术医护人员 5 5.1 术前准备 5 5.2 麻醉操作 7 5.3 手术操作 7 6 手术室环境 8 6.1 基本要求 8

6.2 洁净手术部环境管理 8 7 手术器械及物品 8 7.1 基本要求 8 7.2 回收及分类 9 7.3 清洗消毒 9 7.4 干燥 9 7.5 检查与保养 9 7.6 包装 9 7.7 灭菌 1