主要诊断与手术操作

一、目前我们使用的国际疾病分类编码标准是ICD-10，手术分类编码标准是美国国际疾病分类临床修订本第三卷（ICD-9-CM-3）手术操作分类。

二、病案首页中的主要诊断和主要手术操作的选择的相关知识 （一）主要诊断选择原则

在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断作为患者的主要诊断。 （二）主要手术操作的选择原则

1.主要手术操作是指在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多的手术操作，它的医疗风险、难度一般也高于本次医疗事件中的其他手术或操作，通常与主要疾病诊断有关。

2.选择主要手术操作时，只重规则，不考虑它与出院科别的关系。 3.在手术与操作之间，主要编码一般选择与主要疾病相关的手术作为主要编码，在治疗与检查之间，一般要采用治疗作为主要编码。

三、DRGs，中文名字相关疾病诊断分组：

它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600 个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿。DRGs的指导思想是：通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化。有助于激励医院加强医疗质量管理，

迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天

《中国病案）２００８年第９卷第１２期

２１

疾病与手术分类

主要诊断选择与编码的分析

王文达１０００５０北京市首都医科大学附属北京友谊医院

１０００２８北京市煤炭总医院达汉玲

１０００３８北京市首都医科大学附属复兴医院秦安京

摘要主要诊断的选择是对每一病例准确分类编码的关键，正确与否直接影响着围家对疾病统计数据的收集、医疗费用的结算理赔、医院的经营管理、病案片贞疾病诊断的分类编码和科研数据收集。病案首页诊断描述不完整，足临床医师常犯的错误，这种误差将直接影响分类编码的准确性。疾病编码人员小应仅依赖病案片页所提供的诊断进行分类编码，应负起责任核实把关，参阅病案实际内容，确定完整诊断后再行

编码。通过４例典型病案，对主要诊断确定以及如何编码进行分析讨论。

关键词病案首页；主要诊断；ＩＣＤ编码

按照国际疾病分类（ＩＣＤ一１０）编码规则和要求，正确书写住院病案首页中的主要疾病诊断，一直是我国大多数医疗机构病案质量监控的霞点；同时，也是广大疾病分类编码人员研究、探讨，并特别关注的焦点。在平时编码工作中，经常会遇到各种复杂的情况，如何选择主要诊断并正确编码，使

性心肌梗死诊断。当日下午，患者心律持续１４０次／分以上，予多次西地兰共０．６ｍｇ，心率仍居高不下达１８８次／

、请演示锁骨上淋巴结的触诊？

答：检查锁骨上淋巴结时，让被检者取坐位或卧位，头部稍向前屈，用双手进行触诊，左手触诊右侧，右手触诊左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。 2、请演示墨菲征（Murphy）的检查方法，并指出阳性的临床意义？

答：医师以人手掌平放于患者右肋下部，以拇指腹勾压于右肋下胆囊点处，然后嘱患者缓慢深吸气。在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气终止（不敢继续吸气）称Murphy征阳性。

3、请检查触觉语颤的检查？

答：检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等的强度重复发“yi”长音，自上至下，从内到外比较两侧相应部位语音震颤的异常，注意有无增强或减弱。 4、请演示对光反射检查？

答： A、直接对光反射：右手持手电筒，光源自外侧迅速移向瞳孔，同时观察同侧瞳孔有无立即缩小，移开光源后瞳孔有无迅速复原。先检查左侧，然后以同样方法检查右侧。B、间接对光反射：右手持手电筒，左手隔开两眼，光源自外侧移向瞳孔，同时观察对侧瞳孔受检者有无立即缩小，移开光源瞳孔有无迅速复原。先检查左侧，然后以同样方法检查右侧。 5、请演示肺部的间接叩诊？

答：间接叩诊 - 手

妇产科手术操作常规

第一章 妇科手术操作常规

第一节 妇科腹部手术常规 第二节 妇科阴道手术常规 第三节 宫腔镜治疗常规 第四节 腹腔镜治疗常规

第五节 子宫动脉栓塞术常规

第二章 产科手术操作常规

第一节 会阴切开缝合术

第二节 产钳术常规（低位产钳） 第三节 胎头吸引术常规 第四节 剖宫产术常规 第五节 催产素引产常规 第六节 人工破膜常规 第七节 毁胎术常规

第八节 会阴Ⅲ度裂伤修补术常规 第九节 妊娠期宫颈内口缝合术常规 第十节 外倒转术常规

第十一节 新生儿窒息复苏常规

第一章 妇科手术操作常规

第一节 妇科腹部手术常规 一、术前准备 1．血液：

1）血常规：超过一周者应复查。 2）血小板。 3）出凝血时间。 4）血型。 5）肝功能。 6）肝炎分型。 7）肾功能+离子。

8）梅毒+艾滋病毒抗体。（如USR+HIV-Ab） 2．尿常规 超过一周者应复查。

3．胸片 心电图、腹部B超（肝、胆、脾、胰、肾）、妇科B超，必要时CT、MRI检查。 4．疑有胃肠道疾病来源者，消化道造影，胃镜及纤维结肠镜。 5．已婚妇女均作滴虫、霉

习题一

一、填空题

1、手术分类，根据手术的无菌程度分为无菌手术、污染手术和感染手术三类。 2、手术对机体的影响程度五个因素而有所不同即 ①手术范围大小、②手术时间长短、③手术中的刺激多少、④手术方式方法、⑤病人耐受力。

3、手术切口分为无菌切口、污染切口、感染切口三类，分别用I 、II 、III 字母来表示；手术切口愈合的分级是甲级愈合、乙级愈合、丙级愈合。

4、选择手术切口应注意满足以下6个要求即①显露好、②损伤小、③愈合牢、④不影响功能、⑤操作简便、⑥注意美观。 二、判断题

1、手术既能治疗疾病也能诊断疾病（√）

2、组织切开的原则是由浅入深，多层组织一次性切开，以减少损伤的程度（×） 3、组织前可以用来钳夹、牵引软组织，也可用来钳夹纱布垫（√） 4、三角针可以用来缝合韧带、皮肤、皮下（×） 5、结扎皮下出血点用4号或7号丝线（×） 6、组织钳也叫鼠齿钳和Kocher’s钳（×） 三、名词解释

1、 围手术期：以治疗为中心，包含术前、术中、术后的一段时间。

2、 姑息手术：指不能完全或直接切除病变。手术的目的不是为了彻底治疗，而是缓解症状、减轻痛苦、延长生命。

3、 二期缝

外科手术基本操作

教学目的与要求 1. 解外科手术操作的基本原则、外科常用手术器械、外科引流、手术人员准备、手 术 基本操作、显微外科基本操作技术 2. 掌握无菌原则、无瘤原则、微创原则。 3. 掌握外科引流、手术人员及病人的手术前准备。 教学内容： 外科手术操作的基本原则、外科常用手术器械、外科引流、手术人员准备、手术基 本操作、显微外科基本操作技术 教学提纲： 第一章 1. 概述 第二章 2. 外科手术操作的基本原则 3. 外科常用手术器械及使用方法 4.外科引流基础 第五章 5. 手术人员及病人的手术前准备 第六章 6.外科打结法、剪线和拆线 第七章 7.手术基本操作 8.显微外科基本操作技术 重点和难点： 重点：无菌原则、无瘤原则、微创原则 难点：外科引流。

外科操作基础

概述

学习内容 手术学基础 动物手术的实习 临床手术举例 外科病房操作技术

手术学实习的学习方法 预习实习内容,熟悉实习操作方法及步骤 实习程序 实习分组

手术学学习须知 穿工作服、戴口罩和帽子后才可进入实习室， 严格遵守无菌原则 必须认真严肃，保持实习室内安静，禁止大声 谈笑或喊叫 应有高度责任心，不可草率从事，应视动物手 术如同临床人体手术

兔主要寄生虫病的诊断与防治

常见的兔寄生虫病

兔球虫病

螨病

豆状囊尾蚴病

96%

92%

100%

96% 622 971 48.3×10 — 1-4种 2-5种 4-7种 11种 经产母兔 幼兔（1-3月龄） 合计

青年兔（4-5月龄） 强致病种：5种有肠艾美耳球虫，黄艾美耳球虫。斯氏艾美耳球虫。大型艾美耳球虫。梨形艾美耳球虫

诊断要点

（1）流行病学特点

断奶后至2月龄的幼兔最易感，且死亡率高

19日龄以前的哺乳仔兔对各种球虫不易感，22日龄以后的仔兔对球虫易感性增加，卫生条件差的兔场，幼兔球虫病的感染率可达100% 。温暖潮湿季节多发，但集约化养殖兔舍内温度保持在10℃以上时，随时有可能发生 主要有肝球虫病和肠球虫病

肝球虫病：消瘦，黄疸，腹围增大，重度感染在高温天气死亡率较高等症状

肠球虫病：病兔突然死亡，死前抽搐；食欲减退，精神沉郁，腹泻，粪球变小且颜色较深，后腹泻；脱水和贫血等症状

注：临床上多为肠肝混合型感染

（3）剖检病变

肝球虫病：肝肿大；腹水；黄疸；肝表面和实质有粟粒至豌豆大白色或黄白色结节，胆囊充盈，胆汁浓稠，胆汁和结节内含大量卵囊和其他发育阶段虫体

肠球虫病：肠黏膜出血，水肿；肠管扩张；小肠后段和结肠壁散在白色结节和坏死灶

兔主要寄生虫病的诊断与防治

常见的兔寄生虫病

兔球虫病

螨病

豆状囊尾蚴病

96%

92%

100%

96% 622 971 48.3×10 — 1-4种 2-5种 4-7种 11种 经产母兔 幼兔（1-3月龄） 合计

青年兔（4-5月龄） 强致病种：5种有肠艾美耳球虫，黄艾美耳球虫。斯氏艾美耳球虫。大型艾美耳球虫。梨形艾美耳球虫

诊断要点

（1）流行病学特点

断奶后至2月龄的幼兔最易感，且死亡率高

19日龄以前的哺乳仔兔对各种球虫不易感，22日龄以后的仔兔对球虫易感性增加，卫生条件差的兔场，幼兔球虫病的感染率可达100% 。温暖潮湿季节多发，但集约化养殖兔舍内温度保持在10℃以上时，随时有可能发生 主要有肝球虫病和肠球虫病

肝球虫病：消瘦，黄疸，腹围增大，重度感染在高温天气死亡率较高等症状

肠球虫病：病兔突然死亡，死前抽搐；食欲减退，精神沉郁，腹泻，粪球变小且颜色较深，后腹泻；脱水和贫血等症状

注：临床上多为肠肝混合型感染

（3）剖检病变

肝球虫病：肝肿大；腹水；黄疸；肝表面和实质有粟粒至豌豆大白色或黄白色结节，胆囊充盈，胆汁浓稠，胆汁和结节内含大量卵囊和其他发育阶段虫体

肠球虫病：肠黏膜出血，水肿；肠管扩张；小肠后段和结肠壁散在白色结节和坏死灶

目录

安置侧卧位 ...................................................................................................................................... 2 安置俯卧位 ...................................................................................................................................... 4 安置截石位 ...................................................................................................................................... 6 安置仰卧位 ...........................................................................................

病案首页主要诊断选择原则

世界卫生组织和我国卫生部规定，当就诊者存在着一种以上的疾病、损伤或情况时，需选择其中的一个主要诊断进行分类统计。

1.总则：在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断。

2.对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是某种严重的后果，是疾病的发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸衰竭作为主要诊断。

例1：高血压动脉硬化性心脏病 心律不齐 选择：高血压动脉硬化性心脏病 3.对已治和未治疗的疾病，选择已治的疾病为主要诊断。

4.病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未确诊，那么症状体症或异常情况可以作为主要诊断。

例1：发热 选择：发热

5.因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。而经调查后排除的可能情况要分类到Z03.-（对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）。

例1：急性胆囊炎待除外 选择：急性胆囊炎 例2：可疑肺癌 - 已排除 选择：可疑恶性肿瘤的观察

6.当多个诊断没有一个