心源性脑栓塞指南

心源性脑栓塞的临床诊疗

首都医科大学附属北京安贞医院 刘春洁

一、概述

心源性脑栓塞约占所有缺血性脑卒中的 20% , 栓塞来源于各种病因导致的心脏内附壁血栓和赘生物。常见的病因有房颤、心肌梗死、扩张性心肌病、心脏瓣膜病 、先天性心脏病、心脏粘液瘤、心脏外科手术等。

二、病因 （一）心房纤颤

心房纤颤是引起心源性脑栓塞的最常见原因。约 20 ％的房颤有风湿性瓣膜病， 70 ％为非瓣膜性房颤。研究资料表明房颤造成的脑栓塞为正常人群的 17 倍。各种原因造成的房颤中， 15.8 ％的患者存在左心房血栓。房颤患者中 32.2 ％ 发生脑栓塞。随着房颤病程的延长，脑栓塞的频率也随之增高。

非瓣膜性心房纤颤在 60 岁以上人群中约占 2 ％～ 5 ％，其发生频率随年龄增加而增高。非瓣膜性心房纤颤是心源性脑栓塞的主要原因，若年龄较大、合并充血性心力衰竭或高血压、过去有卒中病史，则其发生脑栓塞的风险增高。心动过缓伴发阵发性房颤或房扑，也可以造成脑栓塞。

（二）心肌梗死

急性心肌梗死后 2 ～ 4 周内发生脑栓塞的比例约为 2.5 ％，栓子多来源于左心室血栓。超声心动图可检测出 30 ％～ 35 ％的心肌梗死后 2 ～ 11 天内，

重症医学科教学查房

ICU教学活动记录表 活动类别 教研室 时间 参加人员 活动目的 病 历 摘 要 教学查房 ICU教研室 2015年2月11日 本院医师 轮科医师 主持人 承担科室 地点 陈培贤医师、陈远平医师 叶智嘉医师、黄东兴医师 陈天明副主任医师 ICU ICU病房及办公室 通过查房，使所有临床医师掌握脑栓塞的重点查体方法、临床表现和特点，以及诊疗常规。 一、基本情况 患者，张运梅，女，81岁，因“神志不清4小时余”入院，住院号：0953624 二、病历特点 1、老年女性，急性发病。 2、患者4小时余前被患者家属发现躺在床上，神志不清，呼之不应，烦躁不安,无呕吐、抽搐、口吐白沫、牙关紧闭、发热、咳嗽、咳痰、气促、大小便失禁等，家属遂急送入我院就诊，拟\脑梗死\收入内二科，内二科医师考虑其病情重，建议其转ICU进一步治疗，后经沟通后家属同意后转来我科。病程中患者精神、食欲、睡眠差。 3、既往体质较差,有\高血压病、房颤、右侧腔隙性脑梗塞、COPD\病史多年，左侧肌力较差。否认糖尿病、心脏病及其他病史，无手术及外伤史，否认药物、食物过敏史。 4、体查：BP 162/108mmHg，P 113次/分，R 20次/分，T

中国急性肺栓塞诊断与治疗指南(2015)

中华医学会心血管病学分会肺血管病学组

急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是我国常见的心血管系统疾病[1]，在美国等西方国家也是常见的三大致死性心血管疾病之一[2]。PE是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是最常见的PE类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占PE的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的临床表现，因此统称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)。本指南相关推荐主要针对血栓性PE，非血栓性PE发病率低，临床证据很有限，暂不做相关

NCCN静脉血栓栓塞性疾病指南（节选）

北京大学临床肿瘤学院 北京肿瘤医院 哈尔滨血液病肿瘤研究所 王玉艳 王洁 马军

静 脉血栓栓塞性疾病（VTE）包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。目前，肿瘤患者的VTE年发病率为1/200例，较普通人群高出5倍，是肿瘤患者 继肿瘤以外的第二位主要死亡原因。已有研究表明，预防性抗凝治疗可明显降低患者血栓并发症的发生率，但其在肿瘤患者中的应用还远远不足。基于此，美国国立 综合癌症网络（NCCN）发布了《NCCN VTE 临床治疗指南》（以下简称《NCCN指南》），旨在改善和规范住院肿瘤患者VTE的合理预防和治疗。现节选其中重要内容介绍如下。

予肿瘤患者预防性抗凝治疗的循证医学证据

VTE预防的疗效及安全性

采用普通肝素（UFH）或低分子量肝素（LMWH）进行预防性抗凝治疗能改善内、外科肿瘤患者的预后，并降低死亡率。

外 科肿瘤患者接受预防性抗凝治疗的益处已获证实。有研究显示，经腹部或盆腔手术的肿瘤患者接受LMWH 依诺肝素预防性治疗较UFH治疗的VTE发生率低（14.7%对18.2%），出血发生率无显著差异（18.7%对17.1%）。另一项荟萃

ACOG临床指南——深静脉血栓和肺栓塞的预防（84号，2007年8月）

2011年更新：本指南由ACOG临床指南学术委员会编写。本指南的内容用于协助妇产科临床医生在工作中处理相应的临床问题。本指南并非唯一的临床处理流程。在具体临床实施过程中，应根据患者的个体情况、本身经济情况，以及医疗机构的具体条件，对本指南内容进行相应的变化。

深静脉血栓和肺栓塞的预防

尽管对于静脉血栓栓塞症的预防、诊断、治疗都有所进展，但它依旧是导致术后或住院患者致残或致死的主要原因之一（1-3）。静脉血栓通常表现为深静脉血栓（DVT，deep venous thrombosis）或肺栓塞（PE，pulmonary）。除急诊情况以外，静脉血栓栓塞症还导致某些慢性病症，如血栓后症状、静脉缺血和肺动脉高压。本指南根据目前关于妇产科患者血栓预防的文献，为临床决策提供有循证基础的建议。 背景

流行病学及目前研究现状

深静脉血栓（DVT）和PE均属于静脉血栓栓塞症的范畴。接受大的妇科手术患者DVT的发生率为15-40%（4）。无症状DVT与发生临床症状显著的肺栓塞高度相关（5）。大多数死于肺栓塞患者躲在发

病30分钟内死亡，可供医疗干预的时间非常有限。因此，临床医生应该主

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ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南

美国心脏病学院、美国心脏学会工作组和欧洲心脏病学会指南制定委员会报告（室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防的指南写作委员会）

与欧洲心律协会和美国心律协会联合制定

写作委员会成员

Douglas P. Zipes, MD, MACC, FAHA, FESC, Co-Chair

A. John Camm, MD, FAHA, FESC, Co-Chair

Martin Borggrefe, MD, FESC Arthur J. Moss, MD, FACC, FAHA? Alfred E. Buxton, MD, FACC, FAHA Robert J. Myerburg, MD, FACC, FAHA Bernard Chaitman, MD, FACC, FAHA Silvia G . Priori, MD, PhD, FESC* Martin Fromer, MD Miguel A. Quinones, MD, FACC Garbriel Greg

肺栓塞习题

一、

单选题

1、 下列哪项最常合并肺栓塞（A ）

A 下肢深静脉血栓 B 肾盂肾炎 C 房间隔缺损 D 冠脉造影术后

2、 男，60岁，下肢水肿病史5年，右下肢水肿较剧，无高血压及糖尿病史，昨晚在看

电视时突发呼吸困难，活动后加重，不伴有咳嗽、咳痰，其可能的诊断为（B） A肺动脉血栓形成B 肺动脉血栓栓塞 C 肺动脉脂肪栓塞 D 肺血流量增加 3、 男患，46岁，高血压病史，突发剧烈胸痛，呈撕裂状，累及胸骨后及上腹部，伴大

汗，持续1小时不缓解，查体：血压200/110mmHg,心率90次/分，心（—）肺（-）心电图示左室高电压伴V5-V6 ST 段压低0.1MV,最可能诊断为（D） A 冠心病 心绞痛 B 急性心肌梗死 C 肺动脉栓塞 D 主动脉夹层、

4、 可以排除急性肺栓塞的指标是（A）

A D-二聚体小于500ug/L B PO2下降 C PCO2下降 D 肺动脉高压

5、 肺的血液供应有（C）

A 支气管动脉 B 肺动脉 C 二者均是 D 二者均不是。

二、 多选题

1、 肺栓塞常见的栓子有（A B C D）

A 血栓 B 羊水 C 脂肪 D 空气

2、 属于肺栓塞溶栓绝禁忌症的有（A B C ）

A有活

ESC GUIDELINES 2014ESC Guidelines on the diagnosis and

management of acute pulmonary embolism

The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute

Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC)Endorsed by the European Respiratory Society (ERS)

Authors/Task Force Members:Stavros Konstantinides *(Chairperson)(Germany/Greece),Adam Torbicki *(Co-chairperson)(Poland),Giancarlo Agnelli (Italy),Nicolas Danchin (France),David Fitzmaurice (UK),Nazzareno Galie `(Italy),

J.Simon R.Gibbs (UK),Menno Huisman (The Netherlan

用药不当易导致心源性猝死

广东药师信息网 2009-7-21 □柳君

据国内外医药工作者研究发现，用药不当因素导致的猝死病例日趋增多。用于心脏病的药物，如地高辛、西地兰（毛花苷丙）、洋地黄毒苷和毒毛旋花子苷k等洋地黄类，本是治疗心力衰竭的药，但如果使用不当，会诱发心律紊乱、房室传导阻滞和充血性心力衰竭，若未能及时治疗，可导致心源性猝死。此外，平喘药、抗疟疾药等也有可能导致心源性猝死。

作用于心脏的药物

抗心功能不全的药物洋地黄，目前倾向于小剂量治疗，若过量使用或同时使用其他能提高其血药浓度的药物，可出现“洋地黄中毒”，如贻误治疗，会因心室纤颤而导致死亡。

此外，抗心律失常药物使用不当均会导致心律失常。如奎尼丁是治疗心律失常的重要药物，然而当血液中的药物浓度过高时，就会出现室性阵发性心动过速，甚至心室颤动。

心房颤动病人用该药治疗时可诱发心房内血栓脱落，引起脑栓塞或心肌梗死而突然死亡，这种现象称为“奎尼丁晕厥”。利多卡因、苯妥英钠用于治疗心律失常时，若用药过量或静脉注射过快，会导致血压下降或心搏骤停，严重者会因循环衰竭而死亡。

另外，有些药物同时使用也有导致心脏骤停的风险，如普萘洛尔和维拉帕米，可引起心脏骤停。

平喘药

氨茶碱是能有

血栓

在活体的心脏和血管内，血液发生凝固或血液中某些有形成分凝集形成固体质块的过程，称为血栓形成（thrombosis）。所形成的固体质块称为血栓（thrombus）。

血液中存在凝血系统和抗凝血系统（纤维蛋白溶解系统）。生理状态下，血液中的凝血因子被不断地有限激活，产生凝血酶，形成微量的纤维蛋白，沉着于心血管内膜上，但其又不断地被激活的纤维蛋白溶解系统所溶解。同时被激活的凝血因子也不断地被单核巨噬细胞系统吞噬。上述凝血和抗凝血系统的动态平衡，既保证了血液潜在的可凝固性，又保证了血液的流体状态。若在某些诱发凝血过程的因素作用下，上述的动态平衡被破坏，出发了凝血过程，便可形成血栓。 一、血栓形成的条件和机制

血栓形成是血液在流动状态由于血小板的活化和凝血因子被激活致血液发生凝固。目前公认血栓形成的条件为由魏尔啸（Rudolf Virchow）提出的三个条件： （一）心血管内皮细胞的损伤

心血管内膜的内皮细胞具有抗凝和促凝的两种特性，在生理情况下，以抗凝作用为主，从而使心血管内血液保持流体状态。 内皮细胞的抗凝作用： 1.屏障保护作用

完整的内皮细胞把血液中的血小板、凝血因子和有高度促凝作用的内皮下