内科护士护理查房记录

呼吸内科AECOPD护理查房

患者，周XX，男性，60岁，因反复咳嗽咳痰20余年、气促10余年、加重3小时于2009年1月19日2：40由家人扶送入院。入院时体查：T36.5℃、P86次/分、R24次/分、BP150/80mmHg，神清，急性重病容，唇无明显发绀，桶状胸，双下肺可闻及湿罗音，左肺呼吸音稍粗，心界左侧扩大，可闻及收缩期吹风样杂音。

入院诊断：1、AECOPD、肺部感染；2、甲亢、甲亢心、心脏扩大、心功能Ⅳ级；3、高血压病3级（极高危）；4、Ⅱ型糖尿病；5、左肾结石；6、肝囊肿。 入院后予告病重，予以头孢尼西钠抗炎、欣康与钾镁护心、氨溴索化痰、普米克及可必特氧气雾化平喘、西地兰强心、速尿利尿、诺和灵控制血糖、赛治抗甲亢，必要时吸氧，监测血糖情况。1月19日实验室结果回报：血清总蛋白47g/L、白蛋白24g/L、尿酸447umol/L、血钙2.01mmol/L；1月20日实验室结果回报：小便常规尿蛋白2+、潜血3+；1月28日实验室结果回报血清总蛋白42g/L、白蛋白22g/L、血钙1.95mmol/L、尿酸500umol/L、总胆固醇7.41mmol/L、低密度脂蛋白5.07mmol/L、血常规白细胞11.1×109/L；2月

呼吸内科AECOPD护理查房

患者，周XX，男性，60岁，因反复咳嗽咳痰20余年、气促10余年、加重3小时于2009年1月19日2：40由家人扶送入院。入院时体查：T36.5℃、P86次/分、R24次/分、BP150/80mmHg，神清，急性重病容，唇无明显发绀，桶状胸，双下肺可闻及湿罗音，左肺呼吸音稍粗，心界左侧扩大，可闻及收缩期吹风样杂音。

入院诊断：1、AECOPD、肺部感染；2、甲亢、甲亢心、心脏扩大、心功能Ⅳ级；3、高血压病3级（极高危）；4、Ⅱ型糖尿病；5、左肾结石；6、肝囊肿。 入院后予告病重，予以头孢尼西钠抗炎、欣康与钾镁护心、氨溴索化痰、普米克及可必特氧气雾化平喘、西地兰强心、速尿利尿、诺和灵控制血糖、赛治抗甲亢，必要时吸氧，监测血糖情况。1月19日实验室结果回报：血清总蛋白47g/L、白蛋白24g/L、尿酸447umol/L、血钙2.01mmol/L；1月20日实验室结果回报：小便常规尿蛋白2+、潜血3+；1月28日实验室结果回报血清总蛋白42g/L、白蛋白22g/L、血钙1.95mmol/L、尿酸500umol/L、总胆固醇7.41mmol/L、低密度脂蛋白5.07mmol/L、血常规白细胞11.1×109/L；2月

艳 中 西 医 内 科

类 风 湿 关 节 炎

王 宾

疾病概述定义类风湿关节炎(RA):是一种以慢性、进行性、对称 性、周围性、多关节、非化脓性炎症为主的全身性 自身免疫性疾病，临床表现为受累关节肿胀、疼痛 及功能下降，严重时造成关节畸形和功能障碍。

病因及发病机制1. 该病病因不明，可能与细菌、支原体、病毒、原

虫等的感染、病人的遗传易感性有关。2. 上述因素诱发或启动了病人的一系列自身免疫反

应，其中类风湿因子和免疫球蛋白形成的免疫复 合物是造成关节外病变的重要因素之一。

临床表现1. 关节表现

典型病人表现为对称性多关节炎。 主要侵犯小关节，以腕关节、近指关节、掌指关 节最常见。 液，使关节肿胀、僵硬、疼痛，不能握紧拳头 或持重物，持续时间多数大于1小时，活动后 可减轻。

① 晨僵:指受累关节因炎症所致的充血水肿和渗

② 痛与压痛：往往是最早的症状。 ③ 肿胀：常见部位为腕、掌指关节、近端指间关节、

膝关节等，多呈对称性。④ 畸形：多见于晚期病人。最常见：掌指关节半脱

位；手指尺侧偏斜而呈“天鹅颈”样及“纽扣花” 样；关节纤维性强直，以致病人日常生活多不能 自理。⑤ 功能障碍

2.

关节外表现① 类风湿结节：常提示本病处于活

动期。结节好发于关节隆突部位 以及经常

多器官功能衰竭的护理查房

主讲人：王贺洋指导老师: 石林霞

2016.09

汇报病史体格检查护理诊断、措施、评价疾病相关知识健康教育入院情况汇报病史

?患者8床，方银花，女性，80岁，因“活动后胸闷气喘三十余年，再发加重十天”于9月24号11:19分轮椅推送入院。

?来时神志清楚，精神差，急性病容，口唇紫绀，双肺呼吸音粗，双下肢可及凹陷性浮肿。测

T:36.5℃P:165c/minR:26c/minBp:130/100mmHg Spo2:96%入院后予遵医嘱一级护理，病危、吸氧、心电监护，抗感染、祛痰、平喘、改善循环、扩冠等对症治疗。

?ADL评分:60分，Morse评分:40分，管道滑脱评分：0分Braden评分：21分

?既往史：高血压，心脏病史。

病史汇报

病程经过?9.24号：患者神志清楚，精神差T:36.8℃P:156c/min R:23c/min

Bp:130/90mmHg Spo2:96% 13:11分患者诉胸闷不适，遵医嘱予以5%GS20ml+西地兰0.133mg静推，时间大于15分钟。?13:50分患者胸闷不适无好转，报告值班医生，遵医嘱予以5%GS50ml+硝酸甘油5mg以每小时3毫升持续泵入中。

?21:00分患者全天心率波动范

个案护理查房心内科 毛雪娟 心内科 毛雪娟 2013.12.12 2013.12.12

本次查房目的 1.了解与本病案有关的心血管疾病相关知 识 2.了解患者的病情及各项治疗、护理措施 的落实情况，针对护理问题及时处理，以 提示在以后的工作中注意此类问题，不断 提高护理质量及护士自身的素质。

心力衰竭(简称心衰)是指各种心脏疾病 导致心功能丌全的一种临床绤吅征，绝大 多数情冴下是指心肌收缩力下降使心排血 量丌能满足机体代谢的需要，器官、组织 血液灌注丌足，同时出现肺循环呾(或) 体循环瘀血的表现

诱因 感染：呼吸道感染最常见； 心律失常：尤其是各类快速心律失常，如 心房颤动； 生理或心理压力过大：劳累过度、情绡激 动等； 妊娠不分娩； 血容量增加或锐减：如输液过快过多，严 重脱水等； 其他：治疗丌当、吅幵甲亢或贫血。

心力衰竭的类型 按部位分型 (1 )左心衰：指左心室代偿功能丌全 而収生的心力衰竭，临床上较为常见，以 肺循环淤血为特征。 ( 2)右心衰：单纯的右心衰竭主要见 于肺源性心脏病及某些先天性心脏病，以 体循环淤血为主要表现； (3 )全心衰：左心衰竭后肺动脉压力 增高，使右心负荷加重，长时间后

2015年3月内科护理查房记录 时间：2015.03.15 地点：内护办 参加人员：全体护士

护理查房内容：慢性肺源性心脏病 主持人：杨金丹 主讲人：杨金丹 肺心病病人的护理

患者33床，吐鲁波·阿吾提，住院号：284370，维吾尔族，37岁，2010年10月1日，门诊以支气管扩张为诊断收住我科，首测体温37. 2C，脉博100次/分，呼吸25次/分，血压120/80毫米汞柱，主诉咳嗽、咳大量脓痰，反复咯血8年， 患者自诉入院前，出现少量咳嗽，少量白色泡沫痰，自行服药后（药名不详），症状未见减轻，近两日突然咳嗽加剧，痰量增多，混有少量血液，恶臭味，故于今日来我院治疗，查体：表情痛苦、消瘦、精神紧张。入院后给予内科一级护理，报病重，陪护1人，清淡饮食，持续性低流量吸氧，治疗给予0.9%生理盐水20毫升+糜蛋白酶4000U，一日两次雾化吸入，0.9%生理盐水100毫升+头孢呋辛钠2.25g，一两次静点，0.9%生理盐水50毫升+垂体后叶素12U，微泵静点。 1973年底，患慢性支气管炎，支气管扩张症。1976年在南京行“右肺全切除术”。术后症状不能缓解，喘咳长期不愈，时有咳血，劳力

全丧。1979年12月21日入本院疗养。

患者

1

护理查房记

参加人员

一、汇报病例

一般情况：

患者杨学柱，性别男，年龄57岁，入院于2014年8月20日，入院诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 心功能Ⅲ级（C阶段），职业退休，民族汉族，婚史已婚，育有一子。

二、 简要病史

患者入院前10余年开始活动后出现憋气症状，偶伴心前区疼痛，伴出汗、胸闷、气短，无头晕、头疼、黑朦及晕厥，无恶心、呕吐，无心悸，无视物不清、眩晕，有时夜间憋醒，休息后症状持续数十分钟至数十分钟自行缓解，间断就诊于我院及外院，均予对症药物等治疗后好转，症状仍间断发作。患者入院前半月余就诊于泰达国际心血管病医院，行冠脉造影检查示三支病变，后转入我院心外科拟行冠脉搭桥手术，因心功能较差转入我科进一步治疗。患者自发病以来，二便正常，饮食及睡眠尚可，无发热、咯痰、咯血、头痛、头晕、水肿、少尿。

既往史：否认高血压糖尿病病史。无脑血管意外、消化系统疾病

及血液系统疾病史，无肝炎结核病史。痛风病史10余

年，发现肾结石10余年，前列腺肥大10余年，发现肾

功能不全3年，无外伤、手术室，无药物、食物过敏史

及毒物接触史。

入院后查体：

T：36.5℃ P：83次/分 R：16/分 BP：115/66mmHg

一般查体：发育正常，营养中等，步态

护理查房记录的主要内容

鉴于护理查房记录的重要意义，各级护理管理者对于护理查房记录应认真重视，在进行查房记录前，应对记录护士进行指导培训，使之掌握查房记录的程序、要点及应达到的质量要求，从而起到查房记录应有的资料作用。护理查房记录应重点突出，记录精练，不要泛泛地记录所有内容，造成记录的负担，只要求将以下重点内容记录下来即可。

护理查房记录应包括的重点内容： 时间、地点、查房的种类、参加查房的人员、记录人、主持人。

责任护士的报告

(1)病人的基本情况：姓名、性别、年龄、床号、诊断、入院时问、手术名称及术后时间。

(2)病人的阳性检查化验情况、病人的主要用药、特殊治疗护理措施。

(3)病人现存的护理问题、重要的护理措施。

(4)需要查房解决的问题。

(5)护理查体总结的阳性症状及体征、健康问题。

(6)病人提出的问题。

(7)查房者提出的讨论题及讨论的重要信息。

(8)查房者分析、提出的问题及措施、指导性建议、前瞻信息介绍。 护理查房记录的意义

护理查房是保证护理质量的重要措施，护理记录是检查护理质量，保证病人得到高质量护理的依据之一，在一些特殊情况，也可成为法律证据。在护理质 1

量检查、护理病例讨论中，有效的记录可以证明该病人的护理质量。所以，护理查房记录的质量可以

七病区护理查房

时间：2014-06-22 地点：护士站

参加人员：刘巧凤、孙梅、于小萍、丁昕、蒋倩霞、丁双霜、孙存桂、徐小芳、钱丽丽、周晨、张小翠、高巧明、周红芳

刘巧凤：今天进行每月一次的护理查房，查房的对象是17床病人，此次查房的目的是了解责任护士对病人病情的掌握及护理措施的落实情况，患者及家属对健康宣教知识的掌握情况，下面请责任护士介绍下病情：

床号：17床 姓名：倪粉珍 年龄：76岁 性别：女 住院号： 中医诊断：胃癌病 西医诊断：贲门癌 辨证分型：肝胃阴虚 T：36.8 P：85次/分 R：19次/分 BP：110/75mmHg

现病史：患者一月前始无明显诱因下出现进食梗阻感，以进硬食为著，未予以重视。后病情渐加重，进食半流质亦有梗阻，伴呕吐，为胃内容物，一周前在外院行胃镜检查及病理提示(贲门胃底）腺癌。为求进一步治疗，于2014-06-14收住我科。入院后积极完善术前检查，于2014--6-16在全麻下行“根治性全胃切除+胆囊切除术”，术后予以进食、消炎、补液、止血等对症治疗。今术后第七 天，切口已无明显疼痛，胃肠引流管在位畅，切口敷料在位，无明显渗出，腹腔引流管在位，无明显液体引流出。肛门已排气，解少量大便，尿

肾风中医护理查房记录

科室：内一科 时间：2015年9月7日 15:30 查房内容：1、肾风（IgA肾病）的症状护理及护理难点。 参加人员： 查房记录： 一、护士长介绍查房目的： （一）查看责任护士对肾风患者中医护理方案的实施情况 （二）查看患者症状的是否得到缓解 （三）通过查房提高护士专科护理能力 二、责任护士进行病历汇报及护理问题和护理措施以及护理难点： （一）病历介绍：贾国富 女 30岁 身高175cm 体重87kg 于半年前无明显诱因出现乏力纳差，腰背酸痛，神疲懒言，伴有肉眼血尿，尿查规提示潜血3+，给予输注消炎药（具体不详）后症状缓解。1周前患者劳累后再次出现上述症状加重，乏力纳差，腰背酸痛，神疲懒言，为求进一步诊治，于2015年9月2日上午9时收住入院，患者自行步入病房。入院查体T:36.4 P80次/分 R20次/分 Bp131/84mmHg ，患者否认糖尿病、高血压、高尿酸血症病史及过敏史，无外伤，无吸烟、酗酒等不良嗜好，无家族性遗传病史 入院诊断：中医：肾风 气阴两虚证 西医：IgA肾病 辅助