阶段小结病历书写模板
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病历书写
住院病历
姓名:田军 性别:男
年龄:32岁 婚否:已婚
民族:汉 职业:司机
籍贯:新疆 工作单位:阿勒泰客运站 住址:新疆阿勒泰小车班 病史陈述者:患者本人
入院日期:2007年1月21日 记录日期:2007年1月21日 病 史
主诉 寒战、发热、右胸疼三天。
现病史 患者四天前因淋雨受凉后全身不适,出现咽痛。次日晨出现畏寒、
寒战,约半小时后自觉发热、头痛,自测体温39℃,伴有咳嗽和右上胸部疼痛,胸痛以咳嗽及深呼吸时加重。自服去痛片后出汗,体温稍降,但未降至正常。昨
日再次出现寒战、高热(曾达39.5℃)、咳嗽和胸痛加剧,并咳出少许铁锈色痰,经家人劝说来我院急诊。病后食欲下降、尿量稍减、色深黄,大便秘结,睡眠差。
既往史 一向健康,无伤寒、结核、疟疾、痢
大病例书写 病历书写
大病例书写
住 院 病 历
姓名:李** 职业:教师
性别:女 住址:黑龙江省哈尔滨市南岗区
年龄:56岁 出生日期:1951年10月9日
病史供述者:李** 可靠程度:可靠
婚姻状况:已婚 出生地:黑龙江省哈尔滨市
民族:汉族 邮政编码:150001
入院日期:2007年05月07日 09:00 时 记录日期:2007年05月07日 11:10 时
主 诉:劳累后胸骨后压榨样疼痛1周,加重1天。
现病史:该患于入院前1周于劳累后出现胸骨后压榨样疼痛,疼痛范围手掌大小,伴心前区及左肩部放射
性疼痛和咽部紧缩感,伴出汗、恶心,无呼吸困难、发热、咳嗽、咳痰、头胀、头痛、头晕、晕
厥等症。疼痛持续约5分钟,休息后缓解,未予重视。1周内共发作2次,每次疼痛持续时间,
性质,放散与前相同,分别在劳累和生气后出现,在休息后缓解,未予治疗。入院前1天睡眠过
程中出现胸骨后压榨样疼痛,性质较前剧烈,疼痛时间约10分钟,含服硝酸甘油后1—2分钟缓
解,伴出汗,心悸,恶
护理病历书写要求
第七章 护理病历书写要求
护理病历是护理文件的重要组成部分。包括:体温单、医嘱单、手术清点记录单、护理记录单等。护理病历书写应遵循以下原则: 1. 符合第一章“病历书写的基本规则和要求”。
2. 书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 3. 书写内容应与其他病历资料相一致,避免矛盾。 4. 护理文件均可采用表格式。
5. 使用电子病历应按电子病历规范要求。
第一节 体温单
体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况,内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号(或病案号)、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。其书写要求如下:
1. 使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写眉栏各项,包括:姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号,数字均使用阿拉伯数字表述。 2. 住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写“年-月-日”(如:2010-01-01)。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写“月-日”(如03-01),其余只填写日期。
3. 使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写“住院天数”,自入院当日起为“1”,连续写至出院;用红笔填写“手术(分娩)后天数”时,以
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手术(分娩)次日为第1天
病历书写制度
篇一:(3)病历书写制度
病历书写制度
1、病历一律用蓝墨或黑色钢笔书写,字迹要清楚端正,内容要准确完整,文字简练,不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。
2、病历书写医师签全名。
3、病历和病历首页一律用中文书写,疾病和手术分类名称必须使用国际(ICD-10和ICD-9-CM-3)标准或国内学术机构公布的命名填写,对无中文译名的公认的综合证,要写英文全名。
4、术扩化疗的诊断,首页统一写××术后状态。在首页翻页特殊治疗一栏处注明化疗内容。
5、病案中术前谈话签字、重要内容的谈话签字,以及出院诊断证明书签字,必须由本院医师承担。
6、病历具有法律效力,如有重要的修改处一定要签名或盖章,以示负责。
7、入院记录住院病历应在患者住院后24小时内完成。实习医师、进修医师书写的住院病历,本院指导医师应负责审查修改并签名。危重、急症患者要及时书写首次病程记录,
普通患者要求在8小时内容。
8、病程日志应详细记载患者全部诊治过程,危重或病情突然变化的病例应随时记录,病情平稳72小时后允许2-3天记录1次病程日志;慢性患者允许5天(含休息日)记录1次。
9、阶段小结:第1次阶段小结应在住院后4周末完成;以后每个月写1次阶段小结。
10、转科患者要求转出科室与“转科记录”(转出记录),
儿科病历书写
儿科病历规范,,,书写
入院记录
李俊,男,9月,上海籍,汉族。住上海市**路1220号。病史叙述者儿母吕一敏,工人。患
儿因咳嗽3天,加重伴发热,气急3天于1991年12月6日晨9时由急诊入院。病史记录时间9时40
分。
患儿于2009年12月1日起,在受凉后流清涕、咳嗽、为阵发性干咳、无痰。2天后咳嗽加剧,
有痰,不易咯出。第4天开始发热,38.5~39.5℃(肛温),同时伴轻度气促,哭闹时口周发绀。病
初自服小儿止咳嗽浆。12月3日因症状加重赴地段医院就诊,口服红霉素粉剂2天,但咳嗽仍未
减轻。12月5日来院门诊,予青霉素肌注治疗。今晨因高热39.8℃、咳嗽、气急加重,急诊入院。病后精神食欲渐差,发热后尿黄量少,便干,无气喘,声嘶,也无盗汗、咯血和尿频、双耳溢
脓等症状。无呕吐、腹泻和抽搐。
一胎一产,足月顺产,出生体重3.1kg,生后apgar评分10分,混合喂养,以牛奶、奶粉为
主,5个月始为蒸蛋、饼干等。6个月起间断服过钙粉,未加鱼肝油。3个月会抬头,4个月会笑
认妈,7个月能扶坐,并萌牙,现能叫爸爸妈妈,能扶站。
6个月后患感冒、支气管炎各一次,平时睡眠易惊醒,无药物及食物过敏史。已接种卡介苗、百白破三联疫苗,口服小儿麻痹症糖丸。否认“结核“病史。
父母体
120病历书写规范
北京急救中心院前病历书写规范
(2012年版)
第一章 院前病案组成及基本要求
一、院前病案组成
院前病案分为院前抢救病案和院前普通病案两种。
院前抢救病案使用《北京院前病案记录(二)》书写,院前普通病案使用《北京院前病案记录(一)》书写。 (一)院前抢救病案由以下内容组成: 1. 一般项目。
2. 病历记录(主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步印象、救治措施、救治记录、医生签名和日期)。 3. 知情同意书等。
(二)院前普通病案由以下内容组成: 1. 一般项目。
2. 病历记录(简要病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步印象、治疗措施、医生签名和日期)。 3. 知情同意书等。 二、基本要求
(一)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 (二)病历书写应当使用黑色签字笔书写。
(三)病历书写应当使用中文,无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
(四)病历书写应当使用医学术语,文安工整,字迹清晰,表达准确,语名通顺,标点正确。无错别字、自造字。
(五)病历中任何内容不允许有涂改,包括采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。在书写过程中出现错字,应当用双线划在错字上,并需修改人签字,同时注明修改时间(年、月、日
病历书写15号
资雁小卫发〔2011〕15号
资阳市雁江区小院中心卫生院 关于印发住院病历质量管理考核办法的通知
住院部、妇产科:
为进一步提高我院病历质量,规范病历书写,建立长效考核机制,保障医疗质量和医疗安全,降低医疗风险,按照《医疗机构病历管理规定》、《病历管理制度》、2010年版《病历书写基本规范》要求和医院基本情况,制定考核办法如下:
一、健全医院病历质量管理组织,完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。
(一)一级质控小组由科主任、科护士长、科室病历质量控制人员组成。负责本科室或本病区病历质量检查、审核、收
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集。
(二)二级质控部门由医院病案专职人员负责,对运行病历、存档病案全程监管,并对归档病历进行编目保存,每周1次对运行病历及上缴归档病历进行检查,形成整改意见下发科室,并将检查整改情况向分管院长汇报。
(三)三级质控组织由院长及有经验、责任心强的较高职称的医、护、技人员及病案管理委员会组成。每月由院长带队不定期对运行病历检查一次,并纳入病案质量绩效考核,每月抽查每个医生病历三份(输血病历、死亡病历每份必查)考核纳入质控。对检查结果进行分析、总结、提出问题和整改措施,并且形成病历质量检查总结发到各临床科室。每季度病案管理委员会至少进行
急诊病历书写制度
急诊病历书写制度
(一) 一般急诊病历
1. 就诊时间:应具体到分(包括护士、医师接诊时间及医师处置时间)。
2. 就诊科室。
3. 体温、脉搏、呼吸:由急诊护士在接诊时测量并记录。 4. 血压:由急诊护士或经治医师测量并记录。 5. 意识情况:由急诊护士或经治医师检查并记录。
6. 病人主诉:书写要求同门诊病历。对意识不清的病人可由病人亲属或陪伴者代诉,但应注明病情叙述者和患者的关系。
7. 简要病史:书写要求同门诊病历。对意识不清的病人可由病人亲属或陪伴者代诉。
8. 体格检查:要求同门诊病历。 9. 初步印象或诊断:同门诊病历。 10. 处理意见及医师签名。 (二) 急诊抢救病历书写要求
1、凡急诊抢救病人均应建立急诊病历,交病案室统一保管。 2、内容包括: 1) 门诊病历首页
2) 急诊病历 ①就诊时间 ②科室 ③T、P、R、BP等④ 主诉 ⑤
简要病史 ⑥体检:所有阳性体征及有鉴别意义的阴性体征 ⑦初步印象/诊断 ⑧处理意见⑨医师签字
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3) 抢救记录抢救记录应包括:①抢救时间(具体到分钟)、依据;
②病情变化情况(如体温、脉搏、心率、呼吸、血压、意识、瞳孔、尿量及其他排泄物情况等);③抢救措施及效果(动态描述);④重要的检查结果;
病历书写的规范
病历书写基本规范要求
[概念]
1.病历是诊疗工作中形成的文字、符号、图表、等资料的总和; 2.病历是医疗工作记录;
3.病历是临床医生进行诊断、治疗、预防的依据。 [重要性]
1.医疗管理、业务水平、服务质量的具体反映; 2.科研、教学、信息的重要资料; 3.具有法律效力的医疗文件。 [基本要求] 1.规范性 2.时限性 3.责任性 4.道德性 5.科学性 6.逻辑性 规范性
文字 所有记录,除了打印的以外,一律用蓝黑墨水,碳素墨水书写。医疗文件书写使用中文和医学术语;疾病诊断、各种治疗操作的名称书写应符号《国际疾病分类》的规范要求;通用的外文缩写和无正式中文译名的疾病名称、各种症状、体征等可使用外文,不得随意简化或缩写,不得自行杜撰;病人述说的疾病名称等要加引号。文字书写
要工整、清晰、准确、通顺、标点正确。修改错字时,用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。所有记录均由书写者和相应医务人员签名。
格式 应按《江苏省急救医疗中心管理规范》院前急救病历书写规定的格式书写,不得随意变更,不得空项,无内容者划“—”。 计量 应用国家法定计量单位,数字、数值、年、月、日、时间用阿拉伯数字记录。采用24小时制和国际
2019最新病历书写规范
2019最新病历书写规范
2017最新病历书写规范
病历是医生为病人在检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。可你知道在我国医疗卫生事业中,对于病历的书写有着怎样的规范呢?2017年对于病历的书写有哪些最新的规定呢?今天法律快车小编就和大家介绍下今年病历书写规范,一起来了解下吧!
2017最新病历书写规范
第一章基本要求
第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩