临床科室必备资料盒目录

临床科室必备资料盒目录

宿州市第一人民医院二甲复审办公室 2013年3月20日

文件盒1：依法执业

1) 医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹} 2) 医务人员档案资料 {医务人员执业证书复印文件夹} 3) 科室月排表存档

注：科室2011年至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班} 文件盒2：医疗质量持续改进管理 1) 医院医疗核心制度 {已发}

2) 专项管理 {医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等}

3) 科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指

标}

4) 质检科医疗质量检查结果及反馈资料

5) 科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料} 注：（1）医疗管理规章制度 {已统一发给各科}

（2）医务科下发的“病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗

菌药物临床合理应用 ”手册

（3）病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准 （4）2011年2012年2013年每月质量检查反馈给科室的检查结果 （5）科室质控本

(6)2011年2012年2013年质控信息

文件盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制

临床科室必备资料盒目录（16盒子）

2011年11月29日

文件盒1：依法执业

1) 医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹} 2) 医务人员档案资料 {医务人员执业证书复印文件夹} 3) 科室月排表存档

(1)医事法规医院管理制度汇编 {今年医务科下发的小册子} (2)人力资源管理 {医务人员执业证书复印文件夹}

(3)科室2010年至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班} 文件盒2：医疗质量持续改进管理

1) 医院医疗核心制度 {医务、质检科已发}

2) 专项管理 {医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等} 3) 科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价

指标}

4) 质检科医疗质量检查结果及反馈资料

5) 科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料} （1）医疗管理规章制度 {2005年医务科统一发给各科}

（2）医务科下发的“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38

号文件”、质检科发的“抗菌药物临床合理应用 ”手册

（3）2011年4月下发的质控记录本通知含必病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方

检查等考核标准

临床科室二甲复审必备资料盒目录

一、科室需准备文件盒、40页资料册、文件夹（全部是A4规格）将以下资料进行归纳，可以充分利用现有资料盒，如没有可到后勤领取。

二、科主任手册内容按要求全部填全，一些无法体现的整改措施和资料留存放于文件盒中，备注：文件盒侧面需打印出以下12个管理标题，资料册内第一页要有大目录，资料册侧面要有打印标题，根据需要标明时间。

三、科室准备的文件格式统一按照附件1中的格式制作。如：标题加XX科XX制度。培训记录按照附件中的模版格式准备。 四、所有资料、数据必须为2015年全年。

文件盒1：依法执业管理

1) 医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹}

2) 医务人员档案资料 {医务人员执业证书复印件、处方权授予表、各种手术（麻本）权限{科室医师具体的手术权限，近期填表科室留备案}、进修结业复印件、省市学术会任职复印件等}

3) 科室月排班表存档 （科室2015年至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}）

文件盒2：医疗质量持续改进管理

1） 二甲复审中第四章所涉及质量持续改进内容，以下方面的自查、整改及改

进效果：如核心制度落实、合理用药、围手术期管理、临床路径、十八种重点疾病分析、重点手术的分析、住院超过3

二甲医院评审

临床科室必备资料目录

一.依法执业管理

1.医疗卫生法律法规（医院下发）

2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）

3.科室人员排班表存档 ：2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班）

4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？

5.临床技术操作规范 ：统一购买、印刷？

二.医疗质量持续改进管理

1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》

2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等） ：《规章制度和岗位职责汇编》

3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料

4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。如

(1)医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等

(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、 “抗菌药物临床合理应用”文件等

5.药物不良反应登记本及相关制度

三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度

1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。

2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范

3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）

4. 医疗技术

迎接医院等级评审 临床科室材料准备目录

各科室：现将创甲办梳理的迎接医院等级评审各临床科室需要准备的材

料印发给你们，请各科室认真组织学习，详尽周密的准备，创造性的开展工作，确保评审工作万无一失。

说明:二级综合医院评审标准实施细则一至七部分按照目录准备相应书面材料；质量与安全管理中各项数据、指标需要日常收集，具体活动内容记录在《医疗质量管理与持续改进记录本》中；培训内容按照医院要求进行相应培训并记录在“业务学习与培训记录本”中、做好记录登记，各种登记记录本按要求如实记录（2012年记录在蓝皮本中、2013年记录在修订的记录本中、2012年以前的相关记录资料一并统一归档）；抽查提问内容需各级人员熟知；病历质量要求及注意事项等需要在日常工作中落实。 一、科室管理材料

1、科室简介。

2、学科带头人及业务骨干介绍。 3、科室工作制度及流程。（各科室制定） 4、医务人员档案（各证书复印件） 编号 1 2 3 4 5 姓名 工作时职间 职社会兼职业医生证书联系电编号 话 称 务 职 5、2015年科室工作计划和工作总结、2016年工作计划。 6、科室业务特色、特殊诊疗技术简介

临床科室医疗组检查大纲

一、现场提问内容：

（一）现场问询患者

1.知情同意。可选择的诊疗方案。

2.对患者或其近亲属核实落实“查对制度”和患者身份确认的制度、方法和核对程序情况。

3.手术患者，手术标记。

4.患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施（电话了解）。 5.向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。

6.询问患者及其近亲属对医务人员关于病情、诊断、医疗措施和医疗风险等的告知情况是否能充分理解。

7.实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应由主诊医师履行书面知情同意手续，询问患者及其近亲属。

8.现场询问当天拟出院患者，了解经治医师告知和咨询情况。 9.现场询问拟行介入手术的病人对知情告知的了解情况。

（二）现场询问工作人员

1.临床工作人员岗位职责与技能要求。 2.十四项核心制度。

3.相关应预案和流程，如医疗技术风险与损害处置预案、突发公共卫生事件处置预案、医院感染暴发报告流程和处置预案等。

4.手术医师为何级授权，可做何类手术，抗菌药物处方权限等。 5.科主任如何动态管理手术授权。

6.患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少

临床科室迎评材料

一、科室管理 （一）分级管理

1. 住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。 2. 根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。

3． 诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。

4. 对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。

5. 根据临床需求，及时调整诊疗组织，保证诊疗组织工作规范、有效。 （二）人员管理

1. 卫生专业技术人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。 2. 新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。员工对岗位相关的常用法律法规知晓

3. 医务人员熟悉相关核心制度与规范要求。严格执行首诊负责制、危重病人抢救制度和转诊转院等核心制度，文明行医，严禁推诿、拒诊病人。

4. 有院、科两级有人员紧急替代程序与替代方案。有紧急替代人员的有效联络方式。相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案。

5. 具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。

6. 医院对国内、外来访者直接从事临床诊疗工作所发生的医疗不良事件的处理与后果承担责任。国内、外来访者直

党务资料归档

标准化党支部建设资料盒目录

一、支部长远规划和年度计划：

1、支部规划

2、支部年度计划和总结

二、各项规章制度：

三、支部下发的各种资料：

四、三册两表一网络:

1、支部职工名册

2、支部党员名册

3、支部入党积分子名册

4、支部党务人员分工一览表

5、支部发展党员情况统计表

6、支部组织机构网络

五一、支部班子建设：

1、支部班子学习记录

2、学习材料

3、学习笔记

五.二、支部班子建设：

支部班子民主生活会记录

五.三、支部班子建设：

党务资料归档

1、民主评议支部班子材料

2、民主评议党员材料

五.四、支部班子建设：

1、支部班子听课笔记

2、支部班子成员谈心记录

六.一、党员教育管理：

1、支部活动记录本

2、各种活动计划和安排

六.二、党员教育管理：

1、"三会一课"记录本

2、党员学习教育材料

六o三、党员教育管理：

党费收缴存根

六o四、党员教育管理：

1、党员责任区材料

2、党员谈心记录

六o五、党员教育管理：

1、党员学习教育体会

2、党员学习教育有关答卷

七o一、发展党员工作:

1、发展党员计划

2、入党积极分子调整整顿情况

党务资料归档

3、培养人谈心记录

七o二、发展党员工作:

1、入党积极分子培训记录

2、入党积极分子学习教体会及有关答卷 七o三、发展党员工作:

1、"一带一"

医技科室与临床科室联系管理制度

医技科室联系临床科室管理制度

为建立行之有效的辅助科室与临床科室信息沟通机制，及时准确掌握临床科室提出的意见和建议，坚持“以临床为中心，一切为了病人”服务理念，保证医疗工作的顺利开展，制定本管理制度。

一、本制度所指辅助科室包括心超室、放射科、检验科。

二、各科室应确定本科室与临床科室联系沟通内容，主动了解各科室专业特点。

三、指定一人负责与临床联系工作，定期并结合不定期的方式下科室收集临床意见，每月不少于1次。

四、对收集意见与建议分类予以整理，上报科主任。对平时收集到的重要信息及时上报处理。

五、对临床提出问题，应积极整改，属本科问题应及时整改落实。因条件限制无法落实的应及时上报分管院长，争取领导支持。

六、对所有临床提出意见，应在下月中旬前向相关科室反馈。对不能落实的应说明由。

七、每季度对收集意见与落实，反馈情况作一次总结。对不能按时落实的问题应说明及下一步打算。

八、各辅助科室应建立登记本，完整记录收集到的信息。

黄堡卫生院医技科

医技科室与临床科室联系管理制度

办公室卫生管理制度

一、主要内容与适用范围

1．本制度规定了办公室卫生管理的工作内容和要求及检查与考核。

2．此管理制度适用于本公司所有办公室卫生的管理

二、定义

1．公共区域

阜平县医院临床用血检查表 科室---------------检查时间------------------

考核项目 1、科室输血管理 （15分） 2、严格执行《临床输血技术规范》及《医疗机构临床用血管理办法》，认真书写输血相关记录。 （70分） 考核要点 1、每季度开展输血管理相关教育和培训。 2、定期开展输血管理小组活动，每月不少于1次，并有完整记录。 1、认真填写输血申请单、输血治疗同意书，输血不良反应回报单。 项目分值 5 10 10 评分细则 查科主任手册，无培训内容不得分 未组织相应活动及活动无记录扣10分，对存在的问题有改进措施，活动记录内容欠充实扣1分/处。 抽查病例5份，无输血治疗同意书不得分，填写不完善每处扣2分，有输血不良反应未回报，申请单填写不全每处扣2分。 无输血前检查不得分。 输血申请单未履行审批手续的不得分。 2、完善输血前相关实验室检查。 10 3、严格履行临床用血审批制度，备血由中级及以上职10 称医师申请，一天备血量小于800ml由上级医师审核，800-1600ml需科主任审批，超过1600ml需医务科审批。 4输血前的评估 5、输血过