特殊病种申请表

合肥市城镇居民基本医疗保险特殊病种门诊申请表

注：（1）、参保人员所患疾病应是下列所含病种，方可提出申请：

1、冠心病 2、高血压三期 3、糖尿病 4、肝硬化

5、精神病 6、恶性肿瘤（限在校学生及18周岁以下参保居民） 7、肾透析 8、肾移植手术后 9、类风湿关节炎 10、帕金森病 11、系统性红斑狼疮 12、再生障碍性贫血 13、血友病 （2）、此表由本人填写并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报市医保中心特殊病鉴定办公室。

合肥市城镇居民基本医疗保险申请特殊病种门诊办理程序

1、参保人员患我市城镇居民医保政策规定门诊特殊病的，可提出办理特殊病门诊申请。

2、参保人员申请须填写《合肥市城镇居民基本医疗保险特殊病种门诊申请表》（申请表可以从市劳动保障局网站下载，网址http://www.77cn.com.cn），并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报市医保中心特殊病鉴定办公室（地址：金寨路360号市劳动保障局三楼，电话：0551-2613036）

3、市医保中心定期组织市医疗保险专家咨询委员

合肥市基本医疗保险特殊病种门诊申请表

1、参保人员所患疾病应是下列所含病种，方可提出申请：

（1）冠心病 （8）肾移植手术后 （15）癫痫 （22）前列腺癌（内分泌治疗） （2）精神病 （9）类风湿关节炎 （16）膀胱肿瘤（灌注治疗）（23）再生障碍性贫血

（3）高血压三期（10）系统性红斑狼疮 （17）甲状腺功能亢进（24）冠脉支架植入术后（仅限职工） （4）肝硬化 （11）帕金森综合症 （18）丙型肝炎 （25）心脏移植术后 （5）糖尿病 （12）乳腺癌（内分泌治疗）（19）慢性肾功能不全 （26）慢性乙型肝炎

（6）肾透析 （13）肝豆状核变性 （20）肝移植术后 （27）血友病（仅限居民） （7）恶性肿瘤 （14）慢性心力衰竭 （21）造血干细胞移植术后 （28）小儿脑瘫（仅限居民） 2、此表由本人填写并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告，报市医保中心特殊病管理科。

合肥市基本医疗保险申请特殊病种门诊办理程序

1、参保人员患我市医保政策规定门诊特殊病的，可提出办理特殊病门诊申请。 2、参保人员申请

篇一：用车申请表

用车申请表

填表日期：

用车申请表

填表日期：

篇二：各类申请表填写要求与说明及模板

各类申请表填写要求与说明

一）、申请表打印要求：

1. 《附件1 华南农业大学学生及其家庭情况调查表》与《附件2 华南农业大学家庭经济困难学生认定申请表》需打印在同一张纸的正反面上；

2. 《华南农业大学学生缓交学费、住宿费申请表》需打印在同一张纸的正反面上；

3. 《华南农业大学学生暂缓注册申请表》单独打印。

二）、各类申请需提供申请表说明：

a、只申请困难登记的同学只需填写《附件1 华南农业大学学生及其家庭情况调查表》及《附件2 华南农业大学家庭经济困难学生认定申请表》，1份； b、需要申请缓交学费、住宿费但不需要贷款的同学须提供《附件1 华南农业大学学生及其家庭情况调查表》、《附件2 华南农业大学家庭经济困难学生认定申请表》（1份）、《华南农业大学学生缓交学费、住宿费申请表》（1份）及《华南农业大学学生暂缓注册申请表》（1份），并提供家庭困难证明材料一份。 c、申请国家助学贷款的同学须提供《附件1 华南农业大学学生及其家庭情况调查表》、《附件2 华南农业大学家庭经济困难学生认定申请表》（1份）、《华南农业大学学生缓交学费、住宿费申请表》（1份）、《华南农业大

附件1

推荐评审技师资格人员有关情况综合简表（类别： ）

呈报部门（盖章） 填报日期： 年 月 日

姓 名 参加工作 时间 性别 职业 （工种） 出生日期 职业 年限 身份证号 原职业 获证时间 资格等级 原证号编号 联系电话 常住住址 文化程度 政治面貌 工作单位 单位性质 传授技艺主要 或培训技工作 经历 情况 术工人 的突出贡献 资格证书后取得现职业 何年何月技术革新 成果 誉称号 考核 成绩 获何种荣 项目 满分 实际得分 专业技术理论考试 100 实际技能考核 100 潜在水平（答辩） 100 单位推荐 意 见 工作业绩考核 100 总成绩 400

— 1 —

附件2

推荐评审高级技师资格人员有关情况综合简表（类别： ）

呈报部门（盖章）

深圳市精能实业有限公司报废申请单报废单位:报废区分 工令编号 0.生产 产 料号 1.设备 2.模具 3.试作 4.赠样 单位 报废数量 5.加工余料 重量 年 月 日 7.其它一 物 料 (

6.重工返回

版次

报废原因说明) ( ) (

备 料 11 05 : : 申请 : 申请 :)

深圳市精能实业有限公司

报废申请单

报废单位: 年 月 日

一

物

料

(

白

)

二

财

务

(

红

)

三

仓

管

(黄)

核示: 品管: 申请人主管: 申请人:

附件3：

河北省“职工互助一日捐”活动救助金审批表

编制单位： 年 月 日

姓名 性别 女 身份证号 1 1 单位性质 身份证号 困难类别 捐款凭证编号 联系电话 事业单位 月收入 学校（单位） 无 实验幼儿园 24000 户口类型 非农业 所属行业 医疗服务 电子档案编号 家庭住址 就业状况 工作单位 家 姓名 关系 庭 成 员 夫妻 女儿 2000 健康状况 月收入 良好 良好 家庭年总收入（元） 年内得 到其它 救助情 况 无 申请 救助 原因 我于2016年1月中旬在北京大学人民医院住院确诊为 病，家庭收入微薄经济负担重，故申请救助。 申请金额 大写： 小写： 基 层 工 会 审 核 意 见 申请人签名 经办人签字 工会主席签字 年 月 日

附件： 附件：

贵州电子信息职业技术学院第八届校园科技文化艺术节活动方案申报表申报单位 计算机协会 具体事项(可根据情况增加) 活动类别 活动主题 负责人 活动时间 阶段 活动可分为几 个阶段(可根 据情况增加/ 删除) 形式 时间 场地 初赛 笔试16:40-18:00

计算机应用 同样的舞台不同样的精彩

活动名称 活动对象 联系方式

计算机基础知识大赛 全院学生

复赛 实操

决赛 综合应用

16:40-18: 16:40-18:00 00 三楼机房 三楼机房

教室

宣传横幅、宣传海报、笔、纸、奖品

经费预算

主管部门意见 签字： 年

月

日

组委会意见 签字： 年 注：1、打印版2份，电子版请发至邮箱：ytw333@; 2、此表格请于2011年3月21日下午5:00前交至院团委办公室。 月 日

附件：

贵州电子信息职业技术学院第八届校园科技文化艺术节活动方案申报表

注：1、打印版2份，电子版请发至邮箱：ytw333@； 2、此表格请于2011年3月21日下午5:00前交至院团委办公室。

篇一：员工加薪申请表

员工加薪申请表

填表日期：年 月 日

篇二：员工晋升加薪申请表格 最新

员工晋升加薪申请表

篇三：加薪申请书范文简洁版

加薪申请书经典范文四篇 文章整理：一览昆明英才网（有关专员）

所以，加薪申请书对于准备要求老板加薪的朋友来说是至关重要的，在加薪申请书中一定要把我们需要加薪的理由，原因写出来，尽量写的又活力，有说服力一点。这样的话，才有机会面对面跟老板谈加薪的问题。

下面是成功达到目的的经典加薪申请范文，也许你正在纠结怎么开始写这份申请时，可以从这些范文中找到一点灵感。

范文一

xx您好：

我是xx年xx月进入公司，xx年xx月调到国贸公司财务部，首先感谢公司领导对我关心和重视，为我提供了这么好工作环境。自加入焦电公司以来，始终以快乐饱满情绪投入到工作学习中，一直认认真真、力求把工作做得尽善尽美，对公司发展做出了自己应尽责任，您是我的领导，这些您应该是了解，您甚至可以从同事们那里得到对我评价。我相信，只要付出，就会有收获，因此我向您提出加薪请求，希望领导对我申请能够加以重视。 我的理由如下：

我现在的岗位是xx岗我的岗位工资是xxxx元，按照公司的财务制度要求，xx岗的工作范围是xx，本着加强业务水平和为领导分担工作的理念，我从2010

篇一：员工离职申请表(必备)

员工离职申请表

注：1、试用期员工必须提前3天，已转正员工必须提前30天提出离职申请，并在审批后及时提交综合

部，否则按急辞处理；

2、离职当日，请按《员工离职交接表》进行交接工作； 3、此审批表结束后，交由行政部保存。

员工离职交接表

各相关部门：

请按照以下顺序依次为该员工办理离职交接手续，并在相应位置签名确认交接完成。

-------------------------------------------------------------------------

财务部：

现有_______部门员工________,工号_______,已办理好离职手续，于20___年 ___月 __日正式离职，请按有关规定结算工资，谢谢。

行政部经理签名：日期：年 月 日

员工离职面谈记录表

篇二：员工离职申请表格式

员工离职申请表

填表日期：

《员工离职工作交接表》

代理人代为办理，但所有一切责任仍由原移交人负责。

二、离职人员应将经管之公文、公物、公款全部缴清，如有借用公有财物均应一并缴回，否则视为未办完离职手续，如有拒不移交、交待不清、虚伪、漏报、使公司蒙受损失等情事时，应负责赔偿并得依法追究。

三、本表手续未完成即行离职，视为未办完离职手续。

附件2：

辽宁省义务教育课程改革示范学校建设 学校名称：推荐单位：填表时间： 申 报 表

义县铁路小学

义县教育局

2015年4月18日 辽宁省教育厅 制 2014年4月15日

1

填 表 说 明

一、课程改革工作主要经验一栏，由学校填写并加盖公章，内容应参照《辽宁省义务教育课程改革示范学校建设基本要求》，填写学校课程改革的工作思路、主要做法、基本经验、主要成绩、突出特色等，文字不超过2000字（具体总结材料可另附）。

二、主管部门及市级教育行政部门的推荐意见应当包括简要评估意见和推荐理由，体现该学校在本地区课程改革工作中的典型、示范作用及推广价值。

三、本表一式3份报省教育厅，同时附电子稿。

2

辽宁省义务教育课程改革示范学校建设申报表

学校名称 主管部门 学校基教职工数 本情况 建校时间 学校地址 锦州市科研科普先进单位 义县铁路小学 义县教育局 38人 1958年 办学层次 校 长 学 生 数 联系电话 县直小学 高昱 646 0416-7