妇幼三甲评审支撑材料

管理系统追踪路线图（一） 一、目的: 评估医院设置、功能和任务是否符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求；评估医院坚持公益性；检查医院是否在国家法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。

二、评审组参与人员： 管理组评审员；

三、医院参与人员： 医院领导； 医政科长、护理部主任、质控部主任、感控主任等；相关临床科室医护人员等； 四、所涉及的标准： 第一章医院公益性（1.1-4）；22条、24款、80个要素 第六章医院管理（6.1-3）；13条、18款、49个要素 共计72个考核点 五、涉及的核心条款：

1.3.1将对口支援（以下简称受援医院）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★）

1.4.2加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。（★）

1.4.3.1 开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（★） 1.4.3.2 编制各类应急预案。（★）

6.1.2.1 在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（★） 6.1.3.1 在医院执业

4.8.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。

4.8.1.1 【C】

实行麻醉医师资格分级 1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。

授权管理，并有明确的制 2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设臵与其资格、能力相符。

度。 3.独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。 4.麻醉医师知晓率100%。

【B】符合“C”，并

职能部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理。

【A】符合“B”，并

麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。

4.8.1.2 对麻醉医师有 【C】

定期执业能力评价和再 1.有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。 授权制度。 2.麻醉医师均能知晓。

“三甲复审”应知应会

员工手册

三甲创优办 编

目 录

第一章 如何迎接“三甲复审”????????????????1

一、三级综合医院评审的基本概念 二、员工如何应对检查

第二章 “三甲复审”应知应会 题集??????????????8

第一部分：基础知识

第二部分：重要制度与规范

第三章 “三甲复审”对各部门人员掌握内容的要求???????63

一、所有相关医护人员应掌握或了解的内容

1

二、部分医护人员应掌握的内容: 三、医技科室人员应掌握内容： 四、职能部门人员应掌握内容： 五、药事部门人员应掌握内容： 六、营养科人员应掌握内容：

2

第一章 如何迎接“三甲复审”

一、三级综合医院评审的基本概念

（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。 Ａ-优秀 Ｂ-良好 Ｃ-合格 Ｄ-不合格 Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。

判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。

（二）标准条款的性质结果

评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，

1

Ａ即

三基试题影像学1 1、诊断十二指肠溃疡的可靠X线征象是 A.球部压痛 B.球部狭窄梗阻 C.球部浓钡影 D.球部激惹 E.球部变形 正确答案：C

答案解析：球部浓钡影是诊断十二指肠溃疡的可靠X线征象。 2、靶扫描是

A.对感兴趣区进行小间隔重建 B.对感兴趣区进行高密度投影 C.感兴趣区的放大扫描

D.感兴趣区高密度分辨力扫描 E.感兴趣区的扫描后放大 正确答案：C

答案解析：感兴趣区的放大扫描，即先设定感兴趣区，作为扫描视野，然后扫描，可提高空间分辨力。

3、需CT平扫+增强的是 A.胆脂瘤 B.二尖瓣病变 C.脑功能定位 D.鼻咽癌

E.听骨和内耳迷路检查 正确答案：D

答案解析：听骨和内耳迷路检查宜采用CT平扫无需增强，X线平片意义不大的，胆脂瘤一般用X线平片可诊断，鼻咽癌需CT平扫+增强。二尖 瓣病变宜采用彩超检查。

4、原发性肝癌血管造影表现，哪一项错误

A.门静脉受侵及癌栓形成 B.动静脉瘘

C.癌周动脉受压、移位 D.供血动脉闭塞

E.新生肿瘤血管及肿瘤染色 正确答案：D

答案解析：基础常识。原发性肝癌血管造影表现：新生肿瘤血管及肿瘤染色、肝动脉扩张血管造影、癌周动脉受压、移位、动静脉瘘、门静脉 受侵及癌栓形成等。

5、以下哪项

三基试题影像学1 1、诊断十二指肠溃疡的可靠X线征象是 A.球部压痛 B.球部狭窄梗阻 C.球部浓钡影 D.球部激惹 E.球部变形 正确答案：C

答案解析：球部浓钡影是诊断十二指肠溃疡的可靠X线征象。 2、靶扫描是

A.对感兴趣区进行小间隔重建 B.对感兴趣区进行高密度投影 C.感兴趣区的放大扫描

D.感兴趣区高密度分辨力扫描 E.感兴趣区的扫描后放大 正确答案：C

答案解析：感兴趣区的放大扫描，即先设定感兴趣区，作为扫描视野，然后扫描，可提高空间分辨力。

3、需CT平扫+增强的是 A.胆脂瘤 B.二尖瓣病变 C.脑功能定位 D.鼻咽癌

E.听骨和内耳迷路检查 正确答案：D

答案解析：听骨和内耳迷路检查宜采用CT平扫无需增强，X线平片意义不大的，胆脂瘤一般用X线平片可诊断，鼻咽癌需CT平扫+增强。二尖 瓣病变宜采用彩超检查。

4、原发性肝癌血管造影表现，哪一项错误

A.门静脉受侵及癌栓形成 B.动静脉瘘

C.癌周动脉受压、移位 D.供血动脉闭塞

E.新生肿瘤血管及肿瘤染色 正确答案：D

答案解析：基础常识。原发性肝癌血管造影表现：新生肿瘤血管及肿瘤染色、肝动脉扩张血管造影、癌周动脉受压、移位、动静脉瘘、门静脉 受侵及癌栓形成等。

5、以下哪项

临床检验管理与持续改进

评审标准 评审要点 支撑材料 1. 检验科夜班排班表及各专业组排班表 完成 2. 检验科关于急诊项目征求意见表及整改措施（见-检验与临床沟通档案盒） 3. 科室急诊检验项目报告时间规定及急诊检验报告时间（见检验报告时间公示牌,在检验科候诊大厅） 4. 急诊检验登记表（见临检室与生化室急诊检验登记本） 进度 4.16.1.2 【C】 能提供24小时1.能提供24小时×7天检验服务。 急诊检验服务。 2.急诊项目设置充分征求临床科室意见，使检验项目既能满足危急情况下诊断 治疗的需求，又不过度浪费急诊资源。 3.明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。 【B】符合C，并 1.检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。 2.急诊检验项目在规定时间内报告。 1. 急诊检验项目（2012版，2013版）-见急诊项目管理档案盒 3. 急诊检验项目报告时间评估报告（抽查当月急诊检验报告单，包括时限符合率、评价分析—（2012,2013）-见急诊项目管理档案盒 1. 检验项目表 【A】符合B，并 （含心梗标志物、凝血、1.开展急性心肌梗死标志物、凝血和感2. 检验急诊项目表染等指标的

目录

医院评审暂行办法

第一章总则

第一条为深化医药卫生体制改革，加强对医院的监督管理，逐步建立由卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的医院质量监管和评审评价制度，促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，统筹利用全社会医疗卫生资源，充分发挥医疗体系整体功能，根据《医疗机构管理条例》，制定本办法。

第二条医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价, 持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。

评审组织是指在卫生行政部门领导下,具体负责医院评审的技术性工作的专门机构。评审组织可以由卫生行政部门组建或是受卫生行政部门委托的适宜第三方机构。

第三条各级各类医院均应当遵照本办法参加评审。

第四条医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。

第五条各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。

2

省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只升

厦门大学附属中山医院自查自评 检查员用表（管理类检查条款）

针对受援医院的需求，制订重点扶持计划 1.3.1.1.C.3并组织实施，在一、二级专业中选择 2~3□个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。□

医院主管领导参与涉及本议题的会议记录重点帮扶专业的确定医疗队人数、进修人数、工作天数、诊疗人数、接受转诊、双向转诊人数、培训和远程会诊、支援设备清单、新技术开展名录清单受援单位重点科室负责人姓名及电话

1.3.1.1.C.4

参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。

□

□

晋升人员人事档案、服务证明人事部门管理规定(具备支援条件)所在省级卫生部行政部门下达的行政任务应急工作总结分析及评价实战处理或演练记录有改进的案例记录查阅制度规定发言人的授权、培训报道例证、新闻发言稿、事例访谈发言人协调部门职责与分工查阅文档制度规定，部门间联络方式及程序协调会议、事件记录预设问题访谈协调个案追踪

1.4.2.1.A.1

有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。有新闻发言人制度，根据法律法规和

有关部门授权履行信息发布。

□

□

1.4.2.1.A.2

□

□

1.4.2.1.B.1

有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明

三甲医院评审最全记录本

医科大学附属医院“三甲”评审工作记录本目录（最全面版） 工作记录本名称（医疗公共部分） 科务会及科务公开记录本 院周会记录本 政治理论学习记录本 党支部会议记录本 支部书记会议记录本 教学工作会议记录本 医生交接班记录本 医生值班排班本

疑难、危重病例讨论记录本 出院病例讨论记录本 消防安全工作记录本 出院登记本

等级医院评审工作记录本 科室质量与安全管理工作记录本 临床危急值记录及处理记录本 贵重仪器设备使用及维修情况记录本 1-10万元仪器设备使用及维修情况记录本 工作记录本名称（护理部分） 科室护士周会记录本 科室公休座谈会记录本

需要 需要

不需要

不需要

三甲医院评审最全记录本

科室护士专科业务学习记录本 科室护士专科业务查房记录本 医嘱查对本

科室消毒隔离登记本

科室急救车（药品、物品）登记本 病区急救药品检查记录本 医嘱联系本

工作记录本目录（感控部分）

感控培训记录本 医院感染病例登记表 耐药菌感染隔离登记本 消毒记录本 消毒监测记录本

压力蒸汽灭菌监测记录本 拟增补工作记录本目录

工作记录本目录（医疗公共部分） 科室投诉及处理记录本

科室培训 (含突发事件应急预案培训)记录本 临床路径管理工作记录

三甲医院等级评审标准试题及答案 一、填空题： 1、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》共设置7章73节378条标准与监测指标。 2、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第一至第六章共67节342条636款标准，其中核心条款48项；第七章共6节36条监测指标。 3、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》评分说明的制定遵循PDCA循环管理P即plan计划，D即do实施，C即check检查，A即action改进。 4、根据《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》评审结果，达到“三级甲等”医院，第一章至第六章基本标准要求：C级≥90%，B级≥60%，A级≥20%；其中48条核心条款要求：C级≥100%，B级≥70%，A级≥20%。

5、医院评审的评审原则是政府主导，分级负责，社会参与，公平公正；评审方针是以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵。

6、医院等级评审分为周期性评审，不定期重点检查。

7、医院评审的追踪评价方法包括个体追踪和系统追踪；其重点在于质量和安全，核心是以病人为中心，强调患者安全及医疗质量的持续改进。

8、追踪评价方法学是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。