病案1级质控内容

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病案首页质控制度及质控考核细则

根据《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下：

一、我院各科各级医生按照《中医住院首页数据填写质量规范》及我院《病案首页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。

二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）：

1.患者基本信息填写要求完整无误

主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。

2.主要诊断的选择规范、正确

主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。主要诊断一般只填写一个疾病。

3.出院转归填写要求正确

出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。

4.手术操作名称填写完整

包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。

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第一部分 病 案

一、阴阳五行 ㈠ 阴阳 １００１

李某，女，５３岁，家庭妇女，１９６９年９月１８日初诊 主诉：头痛、头晕、失眠９年。

病情：九年前因夫妻不和，情志不遂而发病。病起时头痛剧烈，面红目赤，烦燥易怒， 时与人争吵，夜不安眠，口苦，大便干结，尿黄灼热。到医院测量血压为170/120mmHg，?诊 断为“高血压病”，用西药治疗症状缓解，但未坚持服药。近二年来，头晕头痛时作，痛势 绵绵，头重脚轻，耳鸣健忘，五心烦热，口干咽燥，心悸，夜寐多梦。血压160/116mmHg。 舌象：舌质红、苔薄黄而干。 脉象：脉弦细而数。 思考讨论题：

１、运用事物的阴阳属性理论，判断本例患者属阴证还属阳证，并列举症状或体征加以 说明。

２、患者发病初期与目前的病证有何不同？试用阴阳消长理论进行分析阐明。

（摘自江西省中医药学校《中医教学病案》）

１００２

张某，男，２９岁，工人，１９８３年５月１１日初诊。 主诉：咳嗽咳痰５年，腹胀、腹泻二个月。

病情：患“浸润性肺结核”

第一部分 病 案

一、阴阳五行 ㈠ 阴阳 １００１

李某，女，５３岁，家庭妇女，１９６９年９月１８日初诊 主诉：头痛、头晕、失眠９年。

病情：九年前因夫妻不和，情志不遂而发病。病起时头痛剧烈，面红目赤，烦燥易怒， 时与人争吵，夜不安眠，口苦，大便干结，尿黄灼热。到医院测量血压为170/120mmHg，?诊 断为“高血压病”，用西药治疗症状缓解，但未坚持服药。近二年来，头晕头痛时作，痛势 绵绵，头重脚轻，耳鸣健忘，五心烦热，口干咽燥，心悸，夜寐多梦。血压160/116mmHg。 舌象：舌质红、苔薄黄而干。 脉象：脉弦细而数。 思考讨论题：

１、运用事物的阴阳属性理论，判断本例患者属阴证还属阳证，并列举症状或体征加以 说明。

２、患者发病初期与目前的病证有何不同？试用阴阳消长理论进行分析阐明。

（摘自江西省中医药学校《中医教学病案》）

１００２

张某，男，２９岁，工人，１９８３年５月１１日初诊。 主诉：咳嗽咳痰５年，腹胀、腹泻二个月。

病情：患“浸润性肺结核”

住院病案首页填写与质控

山东省病案质量控制中心山东省立医院

常艳群

主要内容

????

病案首页的作用及设计思想

病案首页各项目定义及填写要求病案首页质控

案例说明（举例、讨论）

目标

?了解病案首页的作用，目前应用概况；

?掌握住院病案首页各项信息的定义和填写，尤其是疾病和手术名称的构成、主要诊断和手术操作的选择；

入院病情、离院方式等重点项目；

?掌握病案首页质控的依据、内容、方法等，尤其是基础质控、利用计算机提高案首页的书写质量与自动质控。

首页信息准确、完整、规范第一部分

病案首页的作用及设计思想

一、病案首页的作用及目前应用概况

二、病案首页的设计思想

◆我国病案首页的演变

1990年制定了我国第一个全国统一的病案首页2001年卫生部更换第二版全国统一病案首页2012年使用第三版全国统一病案首页

《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（(卫医政发〔2011〕84号) ◆

2013年--国家卫计委

3月：《关于召开医院质量监测评价项目启动会暨DRGs协作工作会议的通知》6月：《关于开展疾病诊断相关分组（DRGs）协作工作的通知》

7月《全国部分三级甲等医院质量安全情况年度评价工作会》9月：《关于开展协作省份住院病历首页填报质量评价工作的通知》每季：医疗质量监测系统(HQMS)--

备注：每一项检查内容后的数字代表《2011综合医院评审细则对应的检查项目》

第一节 基础及环节医疗质量（公共部分）

一、医疗质量管理与持续改进

1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进，手术科室需要定期分析手术质量，有记录。（组织体系中需注明医疗小组责任）------------4.1.1.3

2、有医疗关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）医疗质量管理标准与措施--------4.2.1.2

3、完善的医疗质量管理制度-------13项目核心制度（其中疑难病例讨论体现多学科综合诊疗）-------4.2.2.1；4.2.2.2 4、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录。----4.2.2.3 5、医疗风险管理（目的是防范不良事件发生）---------预案、培训、八大防范措施，不良事件报告、处理；（加分项）-------4.2.4.3（针对科室）

6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理（未完成者建议绑定职能

前 言

随着放射治疗新技术的发展，多种新型放疗设备在军队医院得到广泛使用，放射物理及技术在放射肿瘤治疗中的地位进一步提升。放射治疗的目标是提高肿瘤靶区足够的放射剂量, 降低肿瘤周围正常组织和器官受量，以提高肿瘤的局部控制率和患者的生存（率）质量。而实现这一目标的关键在于对整个治疗过程实施严格的质量控制。为此，国家卫生部第46号部长令《放射诊疗管理规定》中明确要求：开展放疗的单位必须配备有资质的医学物理人员和必要的测量仪器，总后卫生部也下发了一系列的相关指示和要求。

放射治疗设备和治疗技术的质量控制是整个放射治疗质量保证体系的主要组成部分。由于放射治疗设备和治疗技术的多样性和复杂性，其质量控制工作要求有严格的技术规范，合格的物理工程技术人员，并配备功能齐全的质控工具。全军放射肿瘤学会物理技术分会（组）组织军内部分有经验的专家，制订了《放射治疗设备与技术的质控要求》，供全军从事放射肿瘤治疗专业的工作人员参照执行。旨在规范放射治疗工作，便于国内国际同行学术交流，促进全军放射肿瘤学事业的发展。

1

放射治疗技术的质量保证内容及流程

一、不同放疗技术的QA内容

放射治疗设备与技术的质量保证后装γ源近距离治疗的质量保证加速器光子与

医疗机构 福州东南口腔医院 （组织机构代码： 31546867-9 ）

医疗付费方式：□ 住院病案首页

健康卡号： 第 1 次住院 住院号： 病案号： 姓名 性别 □1.男 2.女 年龄 岁 出生日期 婚姻 国籍 中国 出生地 籍贯 民族 职业 身份证号 户口地址 邮编 工作单位及地址 电话 邮编 现 住 址

2014年3月病案质控医师技师水平考试通过名单

2014年3月病案质控医师/技师水平考试通过名单 病历书写质量是医院管理和医疗质量的体现，提高病历书写质量是一个长期的系统工程。为了做好这项工作，病案质量监控医师的责任和能力凸显重要。在医院评审中，也要求加强对病案质控医师的培训。为了病案质量评价的公平、公正，必须提供标准的评价方案，统一评价标准，使大家对相同的病案内容有相对接近的评价结果，中国医院协会病案管理专业委员会近年来多次举办相关专业培训班，对质控医师的专业水平、法律知识、专业动态、病案评估实际操作等进行培训。在此基础上，于2014年3月29日在广东省深圳市举办了病案质控医师/技师水平考试。

通过名单如下：

姓名 所在单位

张忠祥 兵器工业521医院

麦瑞芳 广东东莞市人民医院

陈丽静 广东东莞市人民医院

刘勤发 广东省东莞市石龙人民医院

钟为民 广东省东莞市石龙人民医院

赖丽钧 广东省东莞市中医院

林秀冰 广东省佛山市第二人民医院

张婷 广东省佛山市第二人民医院

娄元菊 广东省江门市第三医院

1

2014年3月病案质控医师技师水平考试通过名单

郭晓燕 广东省清远市人民医院

李谦 广东省清远市人民医院

徐国祥 广东省清远市人民医院

徐卫平 广东省清远市人民医院

张杰琼 广

2014年3月病案质控医师技师水平考试通过名单

2014年3月病案质控医师/技师水平考试通过名单 病历书写质量是医院管理和医疗质量的体现，提高病历书写质量是一个长期的系统工程。为了做好这项工作，病案质量监控医师的责任和能力凸显重要。在医院评审中，也要求加强对病案质控医师的培训。为了病案质量评价的公平、公正，必须提供标准的评价方案，统一评价标准，使大家对相同的病案内容有相对接近的评价结果，中国医院协会病案管理专业委员会近年来多次举办相关专业培训班，对质控医师的专业水平、法律知识、专业动态、病案评估实际操作等进行培训。在此基础上，于2014年3月29日在广东省深圳市举办了病案质控医师/技师水平考试。

通过名单如下：

姓名 所在单位

张忠祥 兵器工业521医院

麦瑞芳 广东东莞市人民医院

陈丽静 广东东莞市人民医院

刘勤发 广东省东莞市石龙人民医院

钟为民 广东省东莞市石龙人民医院

赖丽钧 广东省东莞市中医院

林秀冰 广东省佛山市第二人民医院

张婷 广东省佛山市第二人民医院

娄元菊 广东省江门市第三医院

1

2014年3月病案质控医师技师水平考试通过名单

郭晓燕 广东省清远市人民医院

李谦 广东省清远市人民医院

徐国祥 广东省清远市人民医院

徐卫平 广东省清远市人民医院

张杰琼 广

药剂科质控

医技科室（药剂科）

一月份：人员资质核查，岗位职责明确，进行质量管理基本知识的培

训的执行情况;

二月份:处方点评制度的执行情况;

三月份：查对制度的执行情况：有完善的规章制度及岗位操作规程（四

查十对）;

四月份：临床科室和其他科室沟通及反馈情况;

五月份：重点核查麻醉药品发放交接记录、麻醉药品登记记录及管理; 六月份：药品不良反应的报告制度执行情况;

七月份：药库药品质量、科室药品质量进行抽查，合格率达99.8%; 八月份： 急救等备用药品的质量与安全管理;

九月份：药品不良事件上报制度的执行情况;

十月份：院科药品品种、品规管理、筛选;

十一月份：医疗纠纷投诉反馈情况考核:不良事件报告制度;

十二月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续

改进。