医疗质量控制工作记录

卫办医政函〔2011〕54号

卫生部办公厅关于印发

《三级综合医院医疗质量管理与控制指标

（2011年版）》的通知

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

为建立完善适合我国国情的医疗质量管理与控制体系，促进医疗质量管理与控制工作的规范化、专业化、标准化、精细化，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，我部组织制定了《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》。现印发给你们，供卫生行政部门和三级综合医院在医疗质量管理与控制工作中使用。请各省级卫生行政部门将执行过程中有关情况及时反馈我部医政司。

联系人：卫生部医政司医疗处 付文豪、焦雅辉 电 话：010-68792205、68792097

二〇一一年一月十四日

（信息公开形式：主动公开）

三级综合医院医疗质量管理与控制指标

（2011年版）

《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》包括7类指标：住院死亡类指标（Inpatient Mortality Indicators）、重返类指标（Patients Return Indicators）、医院感染类指标（Hospital Infection Indicators）、手术并发症类指标（Operat

XX卫生服务中心一月份病案质量控制小组

活动记录

日 期：2017年1月20日 主持人：周XX 本次活动主题：

如何安全保管住院病历 一、活动内容及结果：

1、下班后是否将住院病历放入病历车内并上锁。 2、下班后是否关闭医生工作站

二、存在问题及原因分析： 科室医生普遍存在以下问题：下班后没有妥善放置住院病历、病历车从来不上锁、医生工作站长期处于登陆状态，出院未归档病历随意放置在医生办公桌上，病历遗失风险极高，存在重大医疗隐患。 三、改进措施：

1、加强科室医生对妥善保管病历的重要性的认识。 2、要求下班后住院医生必须将病历放入病历车内上锁，钥匙妥善保管。

3、要求下班后住院医生必须关闭医生工作站。4、出院未归四、上次问题改进效果追踪：

上一年度检查病历质量管理中发生的一些问题在本次检查

参加人员：全体医护人员 记录者： 潘XX

3、出院未归档病历是否妥善保管

XX卫生服务中心一月份病案质量控制小组

活动记录

日 期：2017年1月20日 主持人：周XX 本次活动主题：

如何安全保管住院病历 一、活动内容及结果：

1、下班后是否将住院病历放入病历车内并上锁。 2、下班后是否关闭医生工作站

二、存在问题及原因分析： 科室医生普遍存在以下问题：下班后没有妥善放置住院病历、病历车从来不上锁、医生工作站长期处于登陆状态，出院未归档病历随意放置在医生办公桌上，病历遗失风险极高，存在重大医疗隐患。 三、改进措施：

1、加强科室医生对妥善保管病历的重要性的认识。 2、要求下班后住院医生必须将病历放入病历车内上锁，钥匙妥善保管。

3、要求下班后住院医生必须关闭医生工作站。4、出院未归四、上次问题改进效果追踪：

上一年度检查病历质量管理中发生的一些问题在本次检查

参加人员：全体医护人员 记录者： 潘XX

3、出院未归档病历是否妥善保管

放射科质量控制记录单

（ 卫生院 度）

体位选择符合检查需要 5 检

查 检查范围应该包括重点检查脏器的全部， 体 包括上下左右全部边缘 位

和 用片统一，用片尺寸合理，分格规范，照射野 范 大小控制适当，成人胶片不小于11x14英寸。 围

30 X线照片满足影像诊断要求

影 密度合适：（照片中诊断密度范围控制在0.25-2.0之间） 像

密 图像放大比例一致：正位片与侧位片或斜位片放大比 度 例一致。同一部位不同时间摄片放大比例一致。成人 20 胸片放大比例不小于65%。整体画面布局美观，影像

无失真变形。胶片无污片、划片、粘片、指纹。

影

像 层次分明：参照《放射科管理与技术规范》中放射科 层 技术质量标准。 次 15

X线照片标识，左右标志正确，检查号、检查日期、检

医疗质量控制中心工作制度

1．在医政科的领导下，根据医院质量管理规划、质量管理规章制度、质量控制标准，对基础质量、环节质量、终末质量进行全程有效监控，实施全面质量管理。

2．定期组织质量管理体系审核和管理评审，检查医院质量方针和质量目标的实际情况，保证医院质量管理体系有效运行。

3．随时协调医院各部门、质量管理体系运行，督查质量管理小组活动。

4．参与医院质量行政督导查房，组织医院医疗、后勤保障质量检查，监督各个质量管理环节具体工作的落实。

5.定期深入临床、医技、后勤各部门、科室、班组检查环节质量，查阅门诊、住院病历记录，检查检验报告单书写和医疗仪器使用维护记录，以及后勤保障工作程序及工作记录等。

6．检查医务人员医疗技术操作规范执行情况，规范医疗行为。

7．针对医院发生的医疗投诉、医疗纠纷案件进行分析探讨，对存在缺陷和问题进行跟踪检查，制订改进和控制措施，控制医疗风险。

8．检查完善医院质量评价标准以及配套的实施方案或措施，适时修改医院质量管理标准。

9．建立各个工作环节的快捷、有效、规范，建立系统的质量评价信息反馈系统，通过反馈与各部门有效沟通，持续改进医疗质量。

10．加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的监督、管理。

11．定期

医疗质量控制中心工作制度

1．在医政科的领导下，根据医院质量管理规划、质量管理规章制度、质量控制标准，对基础质量、环节质量、终末质量进行全程有效监控，实施全面质量管理。

2．定期组织质量管理体系审核和管理评审，检查医院质量方针和质量目标的实际情况，保证医院质量管理体系有效运行。

3．随时协调医院各部门、质量管理体系运行，督查质量管理小组活动。

4．参与医院质量行政督导查房，组织医院医疗、后勤保障质量检查，监督各个质量管理环节具体工作的落实。

5.定期深入临床、医技、后勤各部门、科室、班组检查环节质量，查阅门诊、住院病历记录，检查检验报告单书写和医疗仪器使用维护记录，以及后勤保障工作程序及工作记录等。

6．检查医务人员医疗技术操作规范执行情况，规范医疗行为。

7．针对医院发生的医疗投诉、医疗纠纷案件进行分析探讨，对存在缺陷和问题进行跟踪检查，制订改进和控制措施，控制医疗风险。

8．检查完善医院质量评价标准以及配套的实施方案或措施，适时修改医院质量管理标准。

9．建立各个工作环节的快捷、有效、规范，建立系统的质量评价信息反馈系统，通过反馈与各部门有效沟通，持续改进医疗质量。

10．加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的监督、管理。

11．定期

备注：每一项检查内容后的数字代表《2011综合医院评审细则对应的检查项目》

第一节 基础及环节医疗质量（公共部分）

一、医疗质量管理与持续改进

1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进，手术科室需要定期分析手术质量，有记录。（组织体系中需注明医疗小组责任）------------4.1.1.3

2、有医疗关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）医疗质量管理标准与措施--------4.2.1.2

3、完善的医疗质量管理制度-------13项目核心制度（其中疑难病例讨论体现多学科综合诊疗）-------4.2.2.1；4.2.2.2 4、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录。----4.2.2.3 5、医疗风险管理（目的是防范不良事件发生）---------预案、培训、八大防范措施，不良事件报告、处理；（加分项）-------4.2.4.3（针对科室）

6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理（未完成者建议绑定职能

医疗质量控制中心管理办法

（试行）

第一条 为加强医疗质量管理，规范医疗质量控制中心（以下简称质控中心）的管理，促进质控中心的建设和发展，根据《医 疗机构管理条例》，制定本办法。

第二条 本办法所称质控中心是指全市各级卫生行政部门指定的对各级医疗机构相关专业医疗质量进行管理与控制的机构。

第三条 市级卫生行政部门负责制定质控中心管理办法，并负责全市质控中心的规划、设置、考核和管理。

第四条 市级卫生行政部门根据医疗机构不同专业医疗质量管理与控制需要设立相应的市级质控中心，原则上同一专业只设定一个市级质控中心。

第五条 符合下列条件的医疗机构可以向市级卫生行政部门申请承担市级质控中心的工作：

（一）三级甲等综合医院或有条件的专科医院；

（二）提出申请的专业综合实力较强，在市内具有明显优势，原则上应是省级重点专科，学科带头人在所属专业领域内有较高学术地位和威望；

（三）有完善的诊疗技术规范和质控计划、标准及程序； （四）具备开展工作所需的办公场所、设备、经费和必要的

1

专(兼)职人员，有条件承担全市医疗质量管理与控制工作任务。

第六条 医疗机构申请成为市级质控中心时应向市级卫生行政部门提交下列材料：

（一）《医疗机构执业许可证》正副本

质量控制方面所作的工作

1、 狠抓各施工单位质量体系的建立和健全； 2、 建立和完善工地试验室，根据工作需要和招投标文件配置试验设备和人员，对建筑材料、

配件和半成品、成品质量进行试验检测；

3、 制订和严格执行质量管理的规章制度，奖优罚劣。 4、 建立健全现场质量三检制。

5、 对重要工序和隐蔽工程、重要部位、特殊工艺实行领导值班制度，加强过程质量控制。 6、 按有关规定要求特种作业人员持证上岗，督促检查落实情况。

7、 对进场原材料严格控制，要求出具合格证或材质检验证明书，不合格材料禁止进场，对

已进场的，限期运出工地。

8、 对试验设备、起重运输机械和其他特种设备按国家规定严格实行定期检验及报废制度。 9、 严格按合同、规范进行验收，组织发包单位和施工单位进行单元工程、分部工程的质量

评定。

监理部内部质量及控制

1、 建立以总监理工程师为第一责任人的质量管理体系，并有效运行。 2、 进场后根据现场的实际情况组织编写了监理大钢、质量监理实施细则。

3、 按监理合同、监理大纲及现场施工进度情况配置监理人员，目前人数41人。并保证安

全、试验及正副总监等人员持证上岗，主要人员工程师以上，都是监理经验

质量控制要点 一、钢筋工程:

1、 钢筋规格、数量、间距、锚固长度、搭接长度、保护层等 2、 柱钢筋定位、焊搭接位置要错开和加密箍位置。

3、 主次梁交集中重位置密箍、吊筋设置、悬挑梁与封口梁钢筋摆放顺序、梁面底筋搭接位

置、边支座、中支座筋、二排支座筋的长度。

4、 对于板的位置，短跨、长跨摆放顺序、有墙无梁处板附加筋、洞口加强筋、反水钢筋、

浇捣楼板时对板钢筋保护层扰动，要跟踪恢复。 二、模板工程：

1、柱模的垂直度、面尺寸大小、柱底是否严密、柱头与梁底板缝隙、注意夹渣。 2、梁的面尺寸、直线度、梁跨度大起拱度、梁平整度、梁边模拼缝严密度 3、板整体平整度，板面拼缝，预留洞口、凹池与阳台板标高。 4 捣硆时跟踪拆吊模，封堵洞口漏浆，跟踪楼板支顶稳固等情况。 三．混凝土工程：

1、硂洗捣前的硂标号，数量，清洁好所洗捣施工面。

2.、先捣梁后捣板面，振动棒做到“快扞慢扒”注意漏振，注意硂凝结时间，施工缝设置，施工时减少对模板，钢筋的振动。

3. 硂成型后保护和保养，硂缺陷的处理，注意下一道工序进入时间过早对硂的破坏。 四．外架工程质量控制要点：

1、外架地基硬底化，设置排水沟。

2.、横杆，立杆的间距，扫地杆的设置，剪力杆搭接长度。 3.、外架