医疗质量与医疗安全考核标准

药剂科医疗质量医疗安全考核评分标准 100分 被考核科室 ： 评分： 分 检项目 医疗质量指标要求（总分70分） 查方法 按照相关法规、规范性文件及本院药品采购工作流程采购药品；严格执行药品购入检查、验收制度；药品采购 供应 常用药品不发生断货现象，如有特殊异常情况无法正常保障供应，应提前报告；列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备，每年增减调整药品率≤5%；定期检查总结药品采购供应制度的执行情况，至少每半年1次，无违规采购。 2．定期评估药品储备情况， 85％以上药品库存周转率少于10～15日，定期评估，有分析报告和提出改进措施。 1.定期对库存药品进行养护和质量检查。 2．药品贮存基本设施与设备符合规定：根据药物性质和贮存量配置有温、湿度控制系统，有冷藏、 避光、通风、防火、防虫、防鼠、防盗设施和措施。设施、设备质量均符合规定，运行正常。 3．根据药品的性质、特点分别设置冷藏库、阴凉库、常温一般药品 管理 库。化学药品、生物制品、中成药、中药饮片分别贮存，分类定位存放。中药饮片、“毒、麻、精”药品、易燃易

县人民医院 医疗质量与安全考试 二甲评审

县人民医院医疗质量与安全考试答案

一、填空题

1．科主任

2．医院、科室、医师

3．2

4.10

5.15

6. 100%、20%、60%、30%、30%、100%

7.三、四

8. 主任医师（或副主任医师） 、 主治医师、住院医师

9. 疑难危重病例、手术前、死亡病例

10. 危急重患者、围手术期、输血与药物、有创诊疗操作

11. Ⅰ级事件（警告事件）、Ⅱ级事件（不良后果事件）、Ⅲ级事件（未造成后果事件）、Ⅳ级事件（隐患事件）

12. 不规范、用药不适宜、超常

13.经治医师、每天、2、3、5、周

14.8、48、6、一周、24、即时、48

15.即时、24、3、1

16.麻醉实施、手术开始、患者离开手术室

二、简答题

1、（一）严格执行查对制度

（二）严格执行医嘱(确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的

县人民医院 医疗质量与安全考试 二甲评审

程序、步骤)

（三）严格执行手术安全检查

（四）严格执行手卫生规定

（五）规范特殊药物管理

（六）临床“危急值”管理

（七）患者意外事件防范管理

（八）患者压疮防范管理

（九）医疗安全（不良）事件报告管理

（十）鼓励患者参与医疗安全

2、1．非限制使用级 青霉素、阿米卡星、红霉素、头孢唑啉、甲硝唑、克林霉素、环丙沙星、

医疗质量与安全检查自查整改记录

附1：临床科室医疗质量安全管理目标考核标准（非手术科室100分手术科室120分）

.1

医疗质量与安全检查自查整改记录

.

医疗质量与安全检查自查整改记录

.3

医疗质量与安全检查自查整改记录

.4

医疗质量与安全检查自查整改记录

.5

医疗质量与安全检查自查整改记录

.6

医疗质量与安全检查自查整改记录

.7

医疗质量与安全检查自查整改记录

附2：麻醉科医疗质量安全管理目标考核标准

（总分 100分）

.8

医疗质量与安全检查自查整改记录

.9

医疗质量与安全检查自查整改记录

.10

医疗质量与安全检查自查整改记录

.11

医疗质量与安全检查自查整改记录

.12

医疗质量与安全检查自查整改记录

附3：医技科室医疗质量安全管理目标考核标准

（总分 100分）

.13

医疗质量与安全检查自查整改记录

.14

医疗质量与安全检查自查整改记录

.15

医疗质量与安全检查自查整改记录

.16

附4： 药剂科医疗质量安全管理目标考核标准

（总分 100分）

得

医疗质量与安全检查自查整改记录

.17

得

医疗质量与安全检查自查整改记录

.18

得

医疗质量与安全检查自查整改记录

.19

得

附5： 门诊医疗质量安全管理目标考核标准

（总分 100分）

得

医疗质量与安全检查自查整改记录

.20

得

医疗

____月份血液透析医疗质量管理考核（100 分）

被检科室：科主任签字： __________督导日期： _______________督导人员签字： ____________得分： _____________

考核考核标准考核方法分值扣分标准扣分及存在问题整改措施整改效果项目追踪评价一、科按照《医疗机构血液透析室基本标准》的各项要求设置 1.现场查看透析室布10考核要点每项

室基血液透析室建设符合标准要求，管理规范局. 房屋、设施. 设不达标扣 1 分

本设1．分区布局备扣完为止

置（ 1）布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制要求，区 2.现场查看设施配

分清洁区和污染区。置. 抢救设备 .信息

（ 2）具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗化设备

区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区 3.查看问题反馈改进

和医务人员办公区等基本功能区域。开展透析器复用的，还应设情况

置复用间。

2．房屋、设施

（ 1）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）

组成，使用面积不少于3． 2 平方米；血液透析单元间距能满足

医疗救治及医院感染控制的需要；

（2）每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透

____月份血液透析医疗质量管理考核（100 分）

被检科室：科主任签字： __________督导日期： _______________督导人员签字： ____________得分： _____________

考核考核标准考核方法分值扣分标准扣分及存在问题整改措施整改效果项目追踪评价一、科按照《医疗机构血液透析室基本标准》的各项要求设置 1.现场查看透析室布10考核要点每项

室基血液透析室建设符合标准要求，管理规范局. 房屋、设施. 设不达标扣 1 分

本设1．分区布局备扣完为止

置（ 1）布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制要求，区 2.现场查看设施配

分清洁区和污染区。置. 抢救设备 .信息

（ 2）具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗化设备

区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区 3.查看问题反馈改进

和医务人员办公区等基本功能区域。开展透析器复用的，还应设情况

置复用间。

2．房屋、设施

（ 1）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）

组成，使用面积不少于3． 2 平方米；血液透析单元间距能满足

医疗救治及医院感染控制的需要；

（2）每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透

XX县人民医院

医疗质量与安全管理组织架构与考核指标

一、指导思想

落实医院承担的各项功能任务，持续改进医疗护理质量，提高医院科学化、制度化、规范化、管理水平，为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，增强医院的竞争力。特制定此持续改进方案。

二、制定依据

㈠《广西壮族自治区二级综合医院评审标准实施细则》（2012年版） ㈡上级文件要求。 ㈢本院相关规定。

三、医疗质量管理体系 ㈠院级管理组织

设立医院质量与安全管理委员会，在医院质量与安全管理委员会领导下成立：医疗质量管理委员会、药事管理与药物治疗委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、医学伦理委员会、临床路径管理委员会、技术管理委员会、医学装备管理委员会。

医院质量安全管理委员会主任由XXX院长担任，副主任由各位副院长担任，成员由相关职能科室主任担任，办公室设在质管办。

医院质量与安全管理委员会职责：

1.医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门组织，负责全院质量和安全管理工作的督导、检查与协调工作。医院质量和安全管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的工作。

2.在委员会主任的领导下，负责制定医院《医疗质

管理

药剂科医疗质量评价体系与考核标准

( 月份)

管理

管理

管理

管理

管理

管理

管理

管理

管理

医院医疗质量与医疗安全管理与持续改进方案

医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案，望各科室认真执行。 一、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。

1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人,领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能处室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，扩大院质量控制办公室职能，设立医院管理评价办公室及专家督导检查组, 科室设质控员。

2.医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理,负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作,定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。

3.健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、伦理、药事管理、医院感染、病案管理、输血管理、和护理管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活

2015年四季度医疗质量与医疗安全分析

医疗质量与医疗安全分析是开展乡镇卫生院管理年活动重要内容，本次医疗质量与安全分析主要分四个部分进行分析：一是重点对病历质量情况进行分析，二是分析医疗安全状况，对可能引发医疗纠纷的各种隐患提出警示。

病历质量分析

四季度通过查阅病历主要发现以下问题：（１）对患者的病情和诊治方案、医疗风险、知情同意书等告知不全面；（２）工作责任心不够，遗漏重要检查项目，导致误诊误治；如产科病人分娩前无B超、心电图、检查，内科病人三大常规检查，手术病人必须查血尿糖，（３）服务态度生硬，医患沟通不力；异导致医疗纠纷（４）诊治欠规范，未做到合理检查、合理用药；（５）开药剂量错误，导致严重药物反应；（６）术前准备不足，对术中风险估计不足等。（7）病历记录过于简单、笼统。患者的病情医生一定要在病历中体现病情的发生发展变化，检查病历时发现，很多医生的抢救记录写得过于简单、过于笼统。医院曾多次强调，在发生纠纷时，病历往往是最有力的证据，病历上没有记载的内容就可以视为没有进行治疗。。所以医生在记录病历时，一定要有随时举证的意识，要反复推敲，确保经得起专家的质疑。

医疗安全状况评析

我院没有发生医疗纠纷，这和医院重视医疗安全工作有关。但是，

医院医疗质量与医疗安全管理与持续改进方案

医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案，望各科室认真执行。

一、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。

1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人,领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能处室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，扩大院质量控制办公室职能，设立医院管理评价办公室及专家督导检查组, 科室设质控员。

2.医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理,负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作,定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。

3.健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、伦理、药事管理、医院感染、病案管理、输血管理、和护理管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。

二、加强全员医疗质量和医疗安全教育。牢固树立质量安全意识，营造