中医病历规范书写手册书籍

第一章 中医病历书写通则

一、 病历书写的基本要求

1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2、住院病历书写应当使用蓝黑墨水或炭素墨水。

3、门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。

4、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》、《中医病证分类与代码》和中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》等有关标准规范；中药名称的使用依照《中华人民共和国药典》。西医疾病诊断及手术名称依照国际疾病分类（ICD-10），译名应以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社1996年）和全国高等医药院校统一教材的名称为准；西药名一律用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写，不能用代替性符号或非规范缩写，一种药名不能中英文混写。

5、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双划线在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

6、词句中数字可使用汉字，但双位数以上则一律使用阿拉伯数字。

7、各项记录必须有完整日期，按“年-月-日”方式

中医病历书写范文.

第一站：病案书写（60分钟）

张××，女，36岁，工人，2002年9月8日初诊。10年前顺产1子，2年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙痒。2周前曾有尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。近2天来因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。查见：T：38.4℃，R：18次/分，P：96次/分，BP：120/75 mmHg。舌质红，苔黄腻，脉滑数。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。清洁中断

尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。

参考答案：

住 院 病 历

姓名：张×× 性别：女

年龄：36岁 民族：汉族

婚况：已婚 职业：工人

入院时间：2002年9月8日 病史采集时间：2002年9月8日

主述：尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热

现病史：2周前因下阴不洁出

××县中医院关于制定

中医病历书写基本规范实施细则的通知

各科室、部门：

病历是记载疾病发生、发展和转归的诊疗记录，它反映了患者的疾病诊疗信息，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。病历既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料；同时也是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据，更是医疗损害责任鉴（推）定、商业保险赔付、医保付费凭据等方面的重要法定资料。病历是具有法律效力的医疗文件，是临床医生必须掌握的一项基本技能，是医院管理中的重要工作。因此，临床医师必须以极端负责的精神和实事求是的态度，严肃认真书写好病历，做到书写病历真实、各种谈话认真、签字手续严格、解释病情科学、预后交待清楚，它既是医务人员在发生医疗纠纷时用来保护自己的重要依据，也是我们的工作和职责。为进一步提高病历质量，强化病历的规范书写及管理，保障医疗质量和医疗安全，依据《侵权责任法》及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》，特制定本实施细则，请严格遵照执行。

第一章 基本要求

第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

××县中医院关于制定

中医病历书写基本规范实施细则的通知

各科室、部门：

病历是记载疾病发生、发展和转归的诊疗记录，它反映了患者的疾病诊疗信息，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。病历既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料；同时也是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据，更是医疗损害责任鉴（推）定、商业保险赔付、医保付费凭据等方面的重要法定资料。病历是具有法律效力的医疗文件，是临床医生必须掌握的一项基本技能，是医院管理中的重要工作。因此，临床医师必须以极端负责的精神和实事求是的态度，严肃认真书写好病历，做到书写病历真实、各种谈话认真、签字手续严格、解释病情科学、预后交待清楚，它既是医务人员在发生医疗纠纷时用来保护自己的重要依据，也是我们的工作和职责。为进一步提高病历质量，强化病历的规范书写及管理，保障医疗质量和医疗安全，依据《侵权责任法》及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》，特制定本实施细则，请严格遵照执行。

第一章 基本要求

第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

卫生部 国家中医药管理局关于印发《中医病历书写基本规范》

的通知

国中医药医政发?2010?29号

各省、自治区、直辖市卫生厅局、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局，中国中医科学院：

为规范中医病历书写，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，2002年卫生部和国家中医药管理局印发了《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）。《规范》执行以来，在各级卫生、中医药管理部门和医疗机构的共同努力下，中医病历质量有了很大提高。

在总结各地《规范》执行情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，卫生部和国家中医药管理局对《规范》进行了修订，制定了《中医病历书写基本规范》。现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的情况及问题，请及时反馈国家中医药管理局医政司。

附件：中医病历书写基本规范

二○一○年六月十一日

中医病历书写基本规范

第一章 基本要求

第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条 中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有

医疗机构 （组织机构代码： ）

医疗付费方式：□ 中 医 住 院 病 案 首 页

健康卡号： 第 次住院 病案号：

姓名 性别 □ 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍 （年龄不足1周岁的） 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克 出生地 省（区、市） 市 县 籍贯 省（区、市） 市 民族 身份证号 职业 婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 现住址 省（区、市）

医疗机构 （组织机构代码： ）

医疗付费方式：□ 中 医 住 院 病 案 首 页

健康卡号： 第 次住院 病案号：

姓名 性别 □ 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍 （年龄不足1周岁的） 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克 出生地 省（区、市） 市 县 籍贯 省（区、市） 市 民族 身份证号 职业 婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 现住址 省（区、市）

入 院 记 录

姓名 王瑞洲 出生地 潍坊美林公司

性别 男 职业 退休 年龄 79岁 入院日期 2012-4-13 9：00

民族 汉 记录日期 2012-4-13 11：00

婚况 已婚 病史陈述者 患者本人及家属

发病节气 清明 颈项部疼痛不适伴头痛10天。

患者10天前无明显诱因出现颈部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重，休息后减轻，曾于家中口服药物治疗，效果欠佳，现为求系统治疗来院。入院见：颈部疼痛不适，头痛，纳眠可，二便调。 既往冠心病史10年，慢性支气管炎病史8年，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认重大外伤手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。

生于原籍，久居本地，

姓名: 性别: 年龄: 籍贯: 职业: 婚姻: 民族:汉族 入院日期: 2014-10-14 家庭住址:病史采集日期:2014-10-14 联系人: 与患者关系: 病史诉述者： 联系人电话:-联系人地址:同上可靠程度：可靠 主诉: 便后肛门肿物脱出伴便血间作2年，加重2个月。

现病史:患者2012年因大便干燥后出现便后肛门肿物脱出，大便带血，每逢大便干燥时加重，未曾诊治。今年8月开始症状加重，伴肛门坠胀感，曾自购马应龙膏外用，病情无明显缓解，为求彻底根治，现收入我病区。入院时症见：大便带血，色鲜红，量中等，肛门坠胀，脱出物较大，质地柔软，便后可回纳。有排便不尽之感，精神可，纳可，二便调，睡眠可。

既往史:便后肛门肿物脱出伴便血间作2年余，今年8月开始症状加重，伴肛门坠胀感，曾自购马应龙膏外用，病情无明显缓解，无糖尿病，否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史，无药物食物过敏史，无输血及献血史，预防接种随当地进行，于系统回顾未见异常。

个人史:生于原籍，无外地长期居住史，无疫水疫源地接触史，无放射性物质长期接触史，无烟酒等不良嗜好。

婚育史：适龄婚配，爱人已故，夫妻关系

SOAP病历(中医)的书写

5/11/2015

本节课主要讨论的问题：作为中医全科规培学生的带教老师，如何指导 学生写好SOAP病历(含中医内容): 1:明确教学对象及其知识结构 2:病历和SOAP病历 3:S、O、A、P各项的主要内容和注意要点 4:中医病历和中医全科病历的现状

1:明确教学对象及其知识结构

5/11/2015

参照北京市中医管理局关于印发《北京市中医类 别全科医师规范化培训标准(试行)》的通知— —京中医科字[2012]168号 本科及以上学历毕业生，中医全科医生规范化培 养时间为3年，分理论学习(1个月)、临床轮 训(26个月)、基层实践(6个月)。

5/11/2015

2:病历和SOAP病历

5/11/2015

2.1:病历

病历(case history)是医务人员对患者疾病的 发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医 疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归 纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写 的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的 总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律 依据，是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、 教学、科研、医院管理等都有重要的作用。5/11/2015

基层实践中关于病历方面的要求

掌握: ……