骨折愈合后神经损伤

神经损伤影响骨折愈合速度机制研究的进展

作者：陈毅军,赵小纲

【摘要】 在临床实践中观察到骨折合并脑外伤患者骨痂过度生长，甚至在肌肉中出现异位骨化，骨折愈合明显加快，但其发生机制尚不清楚。骨折愈合是一个复杂的过程，受到机体大环境以及局部小环境的多层面、多途径调节，而且在这个过程中有许多生长因子的参与，是骨折愈合的基础。本文通过综合近年相关研究进展，回顾分析神经损伤特别是颅脑外伤后对骨折相关生长因子、即刻早期基因的影响，探讨神经损伤影响骨折愈合速度的可能机制。

【关键词】 神经损伤；生长因子；即刻早期基因；骨折愈合 Research progress of mechanism of nerve injuries affecting speed of fracture healing

CHEN Yijun,ZHAO Xiaogang

（Emergency Certer,Second Affiliated Hospital,Medical

College,Zhejiang University,Hangzhou 310009,China）

Abstract: In patients who have sustained a traumatic

骨折的愈合，需要一定的过程，愈合的情况和骨折的程度以及血供都有直接的关系。并没有快速愈合的方法，骨折之后需要注意制动、休息，辅助使用伤科接骨片、三七片、大骨汤等帮助骨折愈合。

骨折愈合的每一个阶段都需要营养，这些营养包括充足的热量和蛋白，矿物质和维生素，能够促进血液供应的药物也对骨折是有利的。

另一方面，钙剂和维生素D、骨吸收抑制剂和骨形成促进制剂是防治骨质疏松的主要用药，其中的部分药物对骨折的愈合也是有益的。长期应用维生素D类的药物可以促进肠道钙、磷的吸收，钙剂和维生素D类药物联合应用对骨折的愈合有积极的作用。常见的骨吸收抑制剂包括雌激素、雌激素受体调节剂、降钙素和二磷酸盐类药物，这些药物可以不同程度抑制破骨细胞的活性或减少破骨细胞的数量从而减少骨的丢失，在治疗骨质疏松方面的作用是肯定的，但是骨折的愈合需要在愈合端进行骨的新陈代谢，在成骨的时候也需要破骨。根据临床观察，雌激素类药物、雌激素受体调节剂、降钙素对骨折愈合的促进作用较为确定，而二磷酸盐在骨折愈合过程中的作用存在争论。促甲状旁腺激素是唯一被用于临床的促进骨形成的药物，虽然在临床研究中发现它对骨折愈合的积极影响，但其在安全性和最佳用量方面还有待研究。雷奈酸锶具有抑制骨吸收和促进骨形

损伤的修复--创伤愈合

创伤愈合（wound healing）是指机体在外力作用下组织离断形成缺损后的愈合过程。包括各种组织再生和肉芽组织增生、瘢痕形成的复杂组合，表现出各种过程的协同作用。

一、创伤愈合的基本过程

伤口的早期变化组织损伤后，局部有血浆和白细胞渗出，并凝固形成血凝块。

伤口收缩损伤数日后，伤口边缘的整层皮肤及皮下组织向中心移动，使创面缩小，这是由于伤口边缘新生的肌纤维母细胞牵拉所致。

肉芽组织增生和瘢痕形成伤口底部长出肉芽组织，机化血凝块并填平伤口（约出现于第3天），之后，纤维团细胞产生胶原纤维（第5－6天），并逐渐转化成瘢痕组织。

上皮缺损后，周围上皮断端基底层细胞向创面移动并分裂增生覆盖创面，之后上皮进一步分化，依不同部位形成各自的特征。若创面过大，往往需要植皮。

二、愈合的类型

根据损伤的程度及有无感染，分为三型：

一期愈合：（1）伤口创缘整齐，对合严密，无感染

（2）缝合后，炎症反应轻，肉芽组织增生

（3）愈合时间短，形成瘢痕少

二期愈合：（1）创口大，边缘不整，坏死组织多

（2）伤口收缩，肉芽组织增生、修复创口

（3）愈合时间长，大量结缔组织增生

（4）伤口愈合后，形成较大瘢痕

痂下愈合：伤口表面渗出液，坏死物干燥后形成硬痂，在痂下进行愈合，其后痂

臂丛神经损伤后疼痛的治疗

臂丛损伤后神经病理性疼痛的治疗

臂丛神经损伤可诱发难以忍受的剧烈疼痛，疼痛的严重程度不为一般止痛剂所缓解。目前, 臂丛损伤后神经病理性疼痛还没有通用有效的治疗方法。由于镇痛药物疗效有限，外科止痛手术往往是主要手段，而神经病理性疼痛的基因治疗也取得了一定进展。多种疗法的联合应用有时能取得较好效果1。

一、药物治疗

2010 年 IASP 和欧洲神经病学会联盟最新版指南推荐的治疗神经病理性疼痛的一线药物包括钙离子通道调节剂（如普瑞巴林、加巴喷丁）、三环类抗抑郁药和 5- 羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制药；二线药物包括阿片类镇痛药和曲马多。其他药物包括其他抗癫痫药（如拉莫三嗪、托吡酯）、NMDA 受体拮抗剂及局部辣椒素等2。

鞘内药物输注治疗是通过埋藏在患者体内的药物输注泵，将泵内的药物输注到患者的蛛网膜下腔，作用于脊髓或中枢相应的位点，阻断疼痛信号向中枢传递，使疼痛信号无法到达大脑皮层，从而达到控制疼痛的目的2。国内常见的鞘内泵配制的药物包括阿片类药物、局麻药、钙通道阻滞剂、α2 受体激动剂及 NMDA 受体拮抗剂等，其中吗啡的临床应用最广，亦被视为一线药物3-5。

二、手术治疗

神经外科止痛手术的历史久远，1889 年开展的脊神经后

主要神经损伤临床表现 尺爪桡垂腕 正中手似猿 腋损方形肩 股伤四头瘫 胫损勾状足 腓总下内翻 正中神经

正中神经(median nerve)（Ｃ６～Ｔ１）在腋部由臂丛外侧束与内侧束共同形成，在臂部沿肱二头肌内行走，降至肘窝后，穿旋前圆肌二头之间行于前臂正中指浅、深屈肌之间达腕管，穿掌腱膜深面至手掌，分成数支指掌侧总神经，每一指掌侧总神经又分为两支指掌侧固有神经沿手指两侧行至指尖。

在臂部与肱动脉一致；在前臂为从肱骨内上髁与肱二头肌腱连线的中点，至腕前区远侧横纹中点稍外侧的连线。 正中神经在通过旋前圆肌两头之间时，发出运动支支配下列肌肉：①旋前圆肌，其功能是使前臂旋前；②桡侧腕屈肌，其功能是使手桡侧屈曲，屈腕；③掌长肌，其功能是屈腕；④指浅屈肌，其功能是使示指、中指、无名指及小指中节指骨屈曲。

正中神经通过旋前圆肌两头之间后，发出前骨间神经，支配下列肌肉：①拇长屈肌，其功能是使拇指末节屈曲；②第1、2指深屈肌，其功能是使示指、中指末节指骨屈曲；③旋前方肌，其功能是使前臂旋前。

在腕管的远端，正中神经支配：①拇短展肌，其功能是使拇指掌部外展；②拇对掌肌，其功能是使拇指掌部向对侧；③拇短屈肌浅头，其功能是使拇指近端指

雷帕霉素促进自噬并降低神经组织损伤和脊髓损伤 后的运动功能障碍

摘要: 哺乳动物雷帕霉素的受体(mTOR)是负向调节自噬的丝氨酸/

苏氨酸激酶。雷帕霉是mTOR 信号抑制剂，可以促进自噬并在中枢神经系统 (CNS) 的几种疾病中起到神经保护作用。在本研究中，我们评估了小鼠脊髓损伤 (SCI) 后，应用雷帕霉素是否促进自噬，并降低神经组织损伤和减少运动功能障碍。我们的结果表明雷帕霉素的应用大大减少了损伤脊髓组织中p70S6K 蛋白质的磷酸化以及LC3和 Beclin 1 的高表达。此外，损伤脊髓组织中，雷帕霉素组的神经元丢失和细胞死亡率明显低于溶剂对照组。并且，在大鼠后肢运动功能评分--（BMS评分）中，雷帕霉素处理组得分明显高于溶剂对照组。这些结果表明，脊髓损伤后，雷帕霉素通过抑制 mTOR 信号通路，提高自噬水平，并减少神经组织损伤和运动功能障碍。脊髓损伤后应用雷帕霉素治疗可能成为一种新的治疗策略。

关键词：自噬；Beclin1；LC3； 雷帕霉素靶蛋白；雷帕霉素；脊髓

损伤

前言：雷帕霉素是一种大环内酯类药物，最初被用作抗真菌剂。雷

帕霉素是一种特殊的哺乳动物雷帕霉素受体阻滞剂(Ravikumar et al.,

雷帕霉素促进自噬并降低神经组织损伤和脊髓损伤

后的运动功能障碍

摘要:哺乳动物雷帕霉素的受体(mTOR)是负向调节自噬的丝氨酸/苏氨酸激酶。雷帕霉是mTOR 信号抑制剂，可以促进自噬并在中枢神经系统 (CNS) 的几种疾病中起到神经保护作用。在本研究中，我们评估了小鼠脊髓损伤 (SCI) 后，应用雷帕霉素是否促进自噬，并降低神经组织损伤和减少运动功能障碍。我们的结果表明雷帕霉素的应用大大减少了损伤脊髓组织中p70S6K 蛋白质的磷酸化以及LC3和Beclin 1 的高表达。此外，损伤脊髓组织中，雷帕霉素组的神经元丢失和细胞死亡率明显低于溶剂对照组。并且，在大鼠后肢运动功能评分--（BMS评分）中，雷帕霉素处理组得分明显高于溶剂对照组。这些结果表明，脊髓损伤后，雷帕霉素通过抑制 mTOR 信号通路，提高自噬水平，并减少神经组织损伤和运动功能障碍。脊髓损伤后应用雷帕霉素治疗可能成为一种新的治疗策略。

关键词：自噬；Beclin1；LC3；雷帕霉素靶蛋白；雷帕霉素；脊髓损伤

前言：雷帕霉素是一种大环内酯类药物，最初被用作抗真菌剂。雷帕霉素是一种特殊的哺乳动物雷帕霉素受体阻滞剂(Ravikumar et al., 2004; Schmelzle and Ha

臂丛神经损伤的粗浅认识

概 交通事故 工业伤 生活伤 ------

述上肢功能部分 或全部丧失

概

述

1768年 Smellie 产瘫 1874年 Flpubert 损伤 1875年 Erb 成人臂丛

上干损伤

1885年 Klumpke1886年 Thorbum

下干损伤手术修复

1966年 巴黎圆桌会议结论悲观

概

述

基础：

显微外科技术 电生理技术 麻醉学 内镜技术 寻找丛外神经移位 开发丛内神经移位 脊髓平面的修复 内镜技术的应用

成就：

臂丛神经解剖肌皮.N

C5 C6 C7 C8 T1

正中.N

上干

尺. N 桡. N 腋. N

前股 外侧束中干 下干 后束 内侧束

后股

根干股束支，5 3 6 3 5

臂丛神经解剖

根的分支 斜角肌及颈长肌肌支(C5-8)

膈神经(C4-5,膈肌)胸长神经(C5-7,前锯肌)

肩胛背神经(C4-5,肩胛提肌、 大小菱形肌)

干的分支

肩胛上神经(上干、主要是C5)

锁骨下肌支(上干前股，C5-6)

束的分支 后束：外侧束：上肩胛上神经 胸背神经 胸前外侧神经 肌皮神经 下肩胛下神经 正中神经外侧头 腋神经 桡神经

内侧束：胸前内侧神经 尺神经 正中神经内侧头 臂内侧皮神经 前臂内侧皮神经

C5神经纤

臂丛神经损伤的诊断

四川大学华西医院 2004届外科住院医师 汪晓东 指导教师：骨科 张世琼教授

2005年4月25日

臂丛神经--功能解剖

----《韦加林手外科学手术图谱》

臂丛由C5,6,7,8神经前支及T1神经前支所 组成。 由C5与C6组成上干，C7独立形成中干，C8、 T1组成下干，其位于第1肋骨表面，每股平均长度 为1cm。 由上干与中干前股组成外侧束，下干前股组成 内侧束，3个干的后股组成后侧束，束的平均长度 为3cm。 各束在喙突平面分成上肢的主要神经支，外侧 束分为肌皮神经与正中神经外侧根，后束分为桡神 经和腋神经，内侧束分为尺神经与正中神经内侧根。 正中神经内外侧两个根分别行走在腋动脉内外侧23cm后，在腋动脉前方组成正中神经主干。

臂丛的变异

通过遗传学上相关的研究，认为臂丛变异 发生率在7%~16%。 有根部、干部、支部多中变异。

--Brain Pathol. 1999 Apr;9(2):327-41

臂丛神经根的功能支配

肌皮神经

喙肱肌

肩胛背神经 颈5神经根 桡神经

肩胛肌、菱形肌

肱桡肌、肱三头肌外侧头

正中神经

旋前圆肌

腋神经

小圆肌、三角肌

桡神经 颈6神经根 正中神经

三头肌长头、旋后肌、 桡侧腕伸长肌 桡侧腕屈肌

胸前外侧神经

胸大肌锁骨头

星形胶质细胞的选择性调控

NIH Public AccessAuthor ManuscriptStroke. Author manuscript; available in PMC 2009 September 1.Published in final edited form as: Stroke. 2009 March; 40(3 Suppl): S8–12. doi:10.1161/STROKEAHA.108.533166.

NIH-PA Author Manuscript NIH-PA Author Manuscript NIH-PA Author Manuscript

Astrocytes and ischemic injuryTakahiro Takano, NancyAnn Oberheim, Maria Luisa Cotrina, and Maiken Nedergaard Division of Glial Disease and Therapeutics. Center for Translational Neuromedicine. Department of Neurosurgery. University of Roche