护理安全警示教育案例及分析

护理安全警示教育案例

xx护理安全是一个全球性的问题,护理安全问题正引起世界范围的高度重视,护理服务的对象是只有一次生命的人 ,安全护理便是对人的生命的维护, 以人为本是安全护理的出发点和落脚点。以下是我为大家整理的关于，给大家作为参考，欢迎阅读!篇1：为加强和改进护理安全管理，增强护理人员安全意识，有效防范护理风险，减少护患纠纷和不良事件发生，8月22日下午，护理部进行了不良事件分析和护理安全警示教育培训，100多名护理人员参会。护理部主任助理、大内科护士长陆启琳围绕“患者安全目标及管理”，分析了护理工作的不安全因素，提出规范护理行为，确保患者安全的护理要求。之后，她还解读了三级综合医院评审对不良事件上报的要求A、B、C三级，其上报与处理规则：一是有医疗不良事件的报告制度与流程，即要求主动上报不良事件，不可瞒报和漏报;二是有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训;三是有护理不良事件成因分析及改进机制;四是对医疗不良事件有分析，采取防范措施，提高护理不良事件报告系统的敏感性等。此外，她还要求加强易发生差错事故的时间段管理，减少或杜绝交接班、药物准备以及给药差错的概率等。对特殊患者，护理人员应加强责任心加强巡视观察，便于及时发现安全隐患、及时处理

安全生产事故案例警示教育读本

邓州市人民政府安全生产委员会

2016年2月

目录

一、省内案例

1.长垣县皇冠歌厅“12.15”重大火灾事故调查报告 2.安阳市林州“3.2”重大道路交通事故调查报告 3.河南平顶山“5·25”特别重大火灾事故调查报告 二、其他地区事故案例

1.昆山“8.2”特别重大爆炸事故调查报告

2.温岭市捷宇鞋材有限公司“7·4”厂房坍塌重大事故调查报告

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一、省内案例

（一）案例1

长垣县皇冠歌厅“12.15”重大火灾事故调查报告

2014年12月15日零时26分，长垣县皇冠歌厅（皇冠KTV）发生一起重大火灾事故，过火面积123平方米，造成12人死亡，28人受伤，直接经济损失957.64万元。 一、事故原因

1、皇冠歌厅安全生产主体责任不落实。

2、长垣县公安消防部门审批把关不严，日常监管不力。 3、长垣县文化广电旅游局履行审批、监管职责不到位。 4、长垣县工商行政管理局办理工商注册登记审核把关不严。 5、蒲东办事处落实消防安全监管职责不到位。

6、长垣县人民政府贯彻落实消防安全法律法规不到位。 二、司法机关已采取措施的国家工作人员

1、牛增道，长垣县蒲东派出所副所长。涉嫌重大

典型安全事故案例警示教育

一、检修时监护失职、焊工被挤压致死

2001年2月28日，8时30分，某钢铁公司轧钢厂设备检修。在加热炉头水箱焊接中，发现炉头水箱的漏点在加热炉步进梁端头的上方，工作现场位置不太好。焊工沈某提出站在渣头上焊接。在现场负责指挥的从某经考虑同意了这一请求，并立即通知当班工长乐某，要采取安全防护措施，指派一名同志到1#控制台守护，不准任何人随意拨动步进按钮开关，9时30分，1#台操

作工吴某打渣完后，回到1#控制台准备步进、放小样，在未请示任何人的情况下，擅自启动开关，按下步进按钮，致使焊工沈某的头部在步进梁端头水箱之间被严重挤压致死。 事故原因：

1、操作人员吴某在没有请示任何人的情况下，擅自启动液压开关，按下步进按钮，致使沈某死亡。

2、工长乐某责任心不强，交待工作不细心；王某接受任务后由离开现场，使吴某在不知的情况下，按动按钮。

3、该厂安全教育管理工作不到位，没有严格执行挂牌检修制度，此外，互保制度不落实。

事后语：安全措施考虑的很具体，也很周到，但就是一个责任心不强的工长和一个安全意识淡薄的员工，去落实安全措施和把守安全关口，岂能保住沈某的性命。 二、系不系安全带结果不同

2000年8月20日清晨，某建设公司一公

吉林省通报6起违反中央八项规定精

神典型案件

1.临江市工商行政管理局党组成员梅鹏，借操办儿子婚庆事宜之机收受礼金，受到党内严重警告处分，清退违规收受的礼金。

2.吉林省食品药品监督管理局副局长龙彦清，借操办父亲丧葬事宜之机收受礼金。省食药监局副巡视员兼工会主席、综合处处长白钢，自行决定向局机关各处室和所属事业单位负责人通知龙彦清父亲病逝一事。龙彦清受到党内严重警告处分，收缴违规收受的礼金；白钢受到行政警告处分。 3.安图林业有限公司党委委员、副总经理李文双和岛安林场场长王学刚，公款大吃大喝。李文双受到党内警告处分，王学刚受到党内严重警告处分。

4.辽源市住建局东吉房屋管理处副主任王恩祥、党支部书记王昌富，工作日午间饮酒，造成不良影响，分别受到党内严重警告处分。

5.德惠市特殊教育学校校长、党支部书记杨志远，违规发放加班补助，受到党内严重警告处分，违规发放的补助款予以收缴。

6.通化市质量技术监督局特种设备检验中心主任代利军，违规收受节礼、组织公款旅游、收取培训费、报销应由司机个人承担的修车费、发放补贴福利，受到留党察看一年处分，违纪款予以收缴。（吉林省纪委）

江苏省通报8起违反中央八项规定

精神典型案件

1.盐城市盐都区财政局副

违规案例分析

一、ST 琼花违规担保

案例简介：自2006 年3 月起，江苏琼花实际控制人，原董事长私自以江苏琼花及控股子公司名义违规为其本人、公司控股股东琼花集团等关联方提供高额担保，并因涉诉，导致江苏琼花主要银行账号被法院冻结。经核查，截至2009 年2 月3 日，公司实际控制人以江苏琼花及控股子公司名义累计违规提供担保13,792.5 万元，占公司2008 年6 月30 日经审计净资产的53.63%，其中已解除担保907.5 万元，违规担保余额12,885 万元。上述违规担保涉及诉讼金额8，698.5万元，占最近一期经审计净资产34％。江苏琼花股票于2008 年12 月29 日起被实行其他特别处理。

处理结果：根据本所《股票上市规则》的有关规定，本所于2009年2 月17 日对江苏琼花及其实际控制人、琼花集团给予公开谴责的处分，公开认定江苏琼花实际控制人不适合担任上市公司董事、监事、高级管理人员，对其他相关责任人给予通报批评的处分，并记入上市公司诚信档案。

启示：江苏琼花违规行为主要有三个方面的原因：一是公司实际控制人法制意识淡薄，对违法违规行为可能造成的严重后果认识不够；二是公司公章管理较为薄弱，内部控制不完善，实际控制人利用其控制地

安全生产典型事故案例警示教育活动总

结

篇一：安全生产警示教育活动总结 关于开展

安全生产典型事故案例警示教育活动 工 作 总 结

为了强化安全生产宣传教育，提高从业人员的安全防范意识，根据省厅、市局有关文件精神要求，项目部在全范围内认真开展了安全生产典型事故案例警示教育活动。现将活动开展情况总结汇报如下：

一、层层发动、大力宣传，认真开展宣传教育活动。 为使此项活动取得圆满成功，确保活动不走形式、走过场。由项目经理亲自安排部署，由项目部安全科负责制定了《关于开展安全生产典型事故案例警示教育活动的通知》，层层下发到各科室进行贯彻落实，在项目部全范围内认真开展活动的各项具体事宜。 二、 观看警示教育片

6月6日中午1点、晚上7点，由安全科负责，组织项目部全体人员到多功能会议厅，观看了安全生产警示教育片，让职工深刻汲取他人教训，体会到没有安全就没有一切，从而自觉抵制违章作业，坚决做到“三不伤害”，并积极查找身边的各项事故隐患，开展岗位隐患排查活动，有效预防潜

在隐患引发的各类事故。

二、 开展大反思、大讨论活动

6月7日晚，项目经理组织本项目部全体人员针对岗位实际查找自身、自己身边的人及本单位存在的问题和

案例：如何对幼儿进行安全教育 实录：

今天的安全话题结束后，幼儿都争先恐后的跑过来告诉我他们知道的一些有危险的事情。

涵涵：老师，水龙头不关也是很危险的，不关的话到时候水很多很多，房子里面都是水，这是很危险的！

辉辉：我上次在电视上看到有一家煤气漏气了，他们都不知道，结果一家人都中毒了，110都来了！

苗苗：上次我还看到又一个小朋友在家里玩火结果把他们家的房子都给烧掉了！

分析：每天早上我们都会在开心一刻时间开展安全方面的谈话，如煤气漏气了怎么办，遇到陌生人敲门怎么办，在外面和大人走失了怎么办等等。幼儿对于这方面的问题平时接触的也比较的多，在家里也经常会听到成人将这方面的事情，如：不能将手插到电源的插孔里，不能碰很热的水，不能乱吃东西等等。通过电视媒体幼儿也能够了解相关的事故，知道一些有存在危险隐患的事情，从中也能够提高幼儿的安全防范意识，认识到不注意预防危险的后果严重性。因此幼儿有关安全方面的经验相对来说还是比较多的，说的欲望也很高。

措施：在幼儿园工作中，幼儿的安全问题成为保教工作的重中之重，如何让做好幼儿园安全工作保证幼儿的安全是我们值得深思的一个问题。除了平时向幼儿进行一些有关安全方面的教育，我们还应该注意些什么呢？

一、培养幼儿的安

“1530”安全警示教育记录

学校：济南市分水岭小学 学期：2012-2013第一学期 班级：三、二 班主任 王美玲 任教学科 语文 第一 周（ 月 日至 月 日） 安全教育主题：开学安全教育 做好课间活动的安全。楼梯口是我们的重点安全防范部位，不少学校（周一） 都发生过楼梯拥挤造成的安全事故。 做好劳动活动时的安全。同学们要注意了解劳动场地的特点，做好安（周二） 全防范；注意劳逸结合，累了就休息一会再劳动；不要在高空和有危险的地方劳动；不要在劳动时间打闹嬉戏。 注意交通安全。马路不是游戏场所，不能在道路上玩耍；不仅自己要（周三） 遵守交通规则，还要互相提醒，相互监督，相互照应 提高食品卫生安全和自我防范意识。不在路边小摊点、无证无照的商（周四） 店买东西，不买“三无”过期变质食品，不暴饮暴食。 要遵纪守法，遵守社会公德，遵守学校各种规章制度。不迟到早退旷课，不违纪，按时作息；严禁翻越学校围墙和大门，不进“三厅两室（周五） 二吧”；严禁购买、收藏、携带管制刀具；爱护学校财产，不损坏公物；配合门卫人员的管理工作，保证校园的安全。 教育 效果 全体同学都能按照要求去做。 （要求：简单测试，抽查10%的学生正确率不低于90%；巩固率达

1、护士夜间给病人注射时，错记为是病人旁边另一床的病人。夜间也没仔细核对病人的姓名，给病人注射扩管药。病人家属觉得奇怪询问医生，医生说并未开注射的医嘱，后发现是护士打针打错了病人。病人家属提出因增加了痛苦， 给精神上带来了紧张。医院给予减免医疗费用2000元冰赔礼道歉。

2、病人入院生产，根据护士的记录，凌晨2：45开始使用静脉缩宫素诱发分娩。按照操作规定，使用缩宫素的病人应该持续监护。然而直至凌晨5：15分护士的护理记录单上却未记录病人的临床表现。分娩后，病人出现严重子宫出血。由于无法止住，医生为她做了全子宫切除术。后来病人向法院起诉并控告医院其并发症是由于不当的缩宫素使用和用药后病情监护缺乏造成的。负责手术的两名医生都证明用药的同时确实进行了监护。然而他们却没有证据证明他们按照医院的规定对有关病人诊断和治疗的资料进行了详细的记录，包括病人对治疗的反映。病人由此获得了赔偿。本案例中，护士没有记录病人使用静脉缩宫素后的病情变化，无法证明自己所进行的正确的护理活动。

3、某医院脑外科甲病人和乙病人同时进行手术，需要输血。甲病人是“O”型血，乙病人是“AB”型血。护士长派清洁工到血库取血，然后分别送到甲病人和乙病人台前。时候，护士A按照清洁工

护理记录缺陷案例分析及对策

广西灵川县人民医院质控科 崔玉梅

关键词：护理记录缺陷 分析 对策

护理记录是护理文书的重中之重，是对住院患者全过程进行客观、真实、准确、及时、完整的记录，它不仅反映临床护理质量、护理水平，而且也反映出护士观察问题、分析问题及解决问题的能力 [1]。随着社会的进步和法律知识的普及，患方强烈的维权意识及社会对护理服务的需求日趋提高，而我们的护理人员自我保护意识和法律意识滞后，面对这样的形式与挑战，提高护士的法律意识，提升护理记录的内涵及行之有效的质量监控是减少护理记录缺陷的关键。鉴此，笔者随机抽取2007年1～12月四个病区数份具有代表意义的护理记录缺陷作为案例分析，并提出应对措施。 1. 护理记录缺陷案例分析

1.1首次护理记录中容易出现的缺陷

1.1.1首次护理记录不规范案例：“患者男性65岁 诊断为肺部感染、肺心病、心功能三级。于9：00送入院，T36.5C、 P90次/分、R22次/分、BP110/65MMGH。自诉昨日无明显诱因出现咳嗽伴气促、心悸、全身乏力。今为进一步治疗而入我院。入院时神清、神差。介绍病区环境，相关制度，主管医师及责任护士，教会使用床头铃，否认药物过敏史。遵医嘱予一级护理，低盐低脂饮