科室质控制度与职责

青岛易生堂中医医院外科工作制度

1、 严守劳动纪律、不迟到、不早退、不擅离职守，严格执行交接班制度。

2、 对来诊病人要进行认真检查，按规定书写医疗文书和各类申请单。检查、治疗前需向病

人家属说明情况，办理签字确认手续。

3、 严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽及口罩。

4、 治疗前，要严格查对制度，遵守医疗操作规程，严防差错、事故的发生。

5、 严格遵守医疗器械、仪器操作规程，爱护、保养设备、设施。定期检修、维修设备，保证正常运行。

6、 做好诊室环境卫生，确保用电、用水安全，杜绝安全隐患。

青岛易生堂中医医院外科岗位职责

1、 负责外科的日常医疗、会诊、急诊、值班等工作，完成医院下达的各项工作任务。 2、 在院长领导下，完成外科专业的医疗、预防、保健及教学、科研工作。完成本科医疗工作任务。

3、 严格执行各项规章制度、诊疗常规和技术操作规程，严防差错、事故的发生，保障科室的医疗质量和医疗安全。

4、 保质保量完成本专业的门诊、治疗、会诊、查房、值班及急诊等工作任务；完成病人的咨询、回访等工作；完成所用设备、仪器的平时保养、调试。

5、 认真完成各种医疗文书书写、登记，做到资料记载真实、完整。病历质量检查合格率达

98%以上

青岛易生堂中医医院外科工作制度

1、 严守劳动纪律、不迟到、不早退、不擅离职守，严格执行交接班制度。

2、 对来诊病人要进行认真检查，按规定书写医疗文书和各类申请单。检查、治疗前需向病

人家属说明情况，办理签字确认手续。

3、 严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽及口罩。

4、 治疗前，要严格查对制度，遵守医疗操作规程，严防差错、事故的发生。

5、 严格遵守医疗器械、仪器操作规程，爱护、保养设备、设施。定期检修、维修设备，保证正常运行。

6、 做好诊室环境卫生，确保用电、用水安全，杜绝安全隐患。

青岛易生堂中医医院外科岗位职责

1、 负责外科的日常医疗、会诊、急诊、值班等工作，完成医院下达的各项工作任务。 2、 在院长领导下，完成外科专业的医疗、预防、保健及教学、科研工作。完成本科医疗工作任务。

3、 严格执行各项规章制度、诊疗常规和技术操作规程，严防差错、事故的发生，保障科室的医疗质量和医疗安全。

4、 保质保量完成本专业的门诊、治疗、会诊、查房、值班及急诊等工作任务；完成病人的咨询、回访等工作；完成所用设备、仪器的平时保养、调试。

5、 认真完成各种医疗文书书写、登记，做到资料记载真实、完整。病历质量检查合格率达

98%以上

康复科质控小组职责

1、康复科质控小组由科室负责人、主管治疗师以及质控医师组成；科主任是科室质量第一责任人；

2、结合本康复专业特点及发展趋势，制定及修订康复科疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订康复科的质控工作制度、人员岗位职责；

3、在医务部的指导下，负责康复科医、技质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、治疗质量、医疗文件书写质量；

4、做好康复科的质量自测自评，分析康复科医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。

科室质控小组工作制度

1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；

2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；

3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，每月组织各级医务人员学习医疗及治疗技术，强化质量和安全意识；

4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、治疗记录单），对核心制度执行情况进行检查，对治疗工作进行检查提出整改措施并落实。

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病案首页质控制度及质控考核细则

根据《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下：

一、我院各科各级医生按照《中医住院首页数据填写质量规范》及我院《病案首页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。

二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）：

1.患者基本信息填写要求完整无误

主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。

2.主要诊断的选择规范、正确

主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。主要诊断一般只填写一个疾病。

3.出院转归填写要求正确

出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。

4.手术操作名称填写完整

包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。

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关于成立临床科室医院感染管理

小组成员的通知

各科室：

为提高医院感染管理的力度，使预防感染的各项措施处于良好的运行状态。经医院感染管理委员会研究决定，成立临床各科室医院感染管理小组，人员组成和职责如下：

一、临床各科室医院感染管理小组成员，由科室主任任组长，护士长任副组长，其中供应室、手术室护士长任组长。（附表1）

二、临床科室医院感染管理小组的职责

1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规、技术规范、标准，根据本科室院感的特点，制定管理制度并组织实施； 2、研究并确定本科室的医院感染重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施；

3、研究并制定本科室发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预

案；

4、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告院感办，并积极协助调查；

5、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协助有关部门进行处理；

6、监督检查本科室抗感染药物使用情况；

7、本科室改建、扩建时与医院感染管理科人员一起根据预防医院感染和卫生学要求对建筑设计、标准、设施和工作流程

关于成立临床科室医院感染管理

小组成员的通知

各科室：

为提高医院感染管理的力度，使预防感染的各项措施处于良好的运行状态。经医院感染管理委员会研究决定，成立临床各科室医院感染管理小组，人员组成和职责如下：

一、临床各科室医院感染管理小组成员，由科室主任任组长，护士长任副组长，其中供应室、手术室护士长任组长。（附表1）

二、临床科室医院感染管理小组的职责

1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规、技术规范、标准，根据本科室院感的特点，制定管理制度并组织实施； 2、研究并确定本科室的医院感染重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施；

3、研究并制定本科室发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预

案；

4、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告院感办，并积极协助调查；

5、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协助有关部门进行处理；

6、监督检查本科室抗感染药物使用情况；

7、本科室改建、扩建时与医院感染管理科人员一起根据预防医院感染和卫生学要求对建筑设计、标准、设施和工作流程进行审查并提出意见；

8、对科室清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技

2012年工作总结 2012年我们质控科在院党、政领导的正确领导下，在全院各科室同志的大力配合下，努力学习、积极工作、大胆管理、敢于创新，认真负责，带领全科同志开拓创新，努力完成医院交给的各项工作任务。按卫生行政部门和医院质量管理要求，质控科认真履行岗位职责，严格制度，高标准，严要求对病历、处方进行定期和不定期检查，综合点评。做到工作认真有记录，对存在问题有分析，有点评，及时与科主任和责任人沟通反馈情况，加以整改，定

期分析评价结果上报主管院长。 一、 工作职责 1、质控科在院长、主管院长的领导下，对全院医疗质量进行全程监控；根据医院的总体发展，我们科对全院的病历、处方进行严格质控，并对处方的点评情况进行总结、评估。并提出季度、季度内阶段性质控

第三部分 重点部门、科室医院感染控制制度

一、门诊医院感染控制制度

1、工作人员要求

（1）工作人员上岗着装整齐，给病人检查及操作前后应洗手或用消毒毛巾擦拭。

（2）无菌操作应戴口罩，严格执行无菌操作技术和规程，做到一人一针、一巾、一带。

2、清洁处理与空气消毒

（1）坚持每日的卫生清洁，诊前10分钟开窗通风，保持诊室、换药室、治疗室的清洁整齐。

（2）治疗室每日紫外线照射1小时（记录灯管启用时间和累计时间），酒精纱布擦拭紫外线灯管，保持无尘，每月空气培养一次并有记录。

3、一次性物品的消毒

一次性注射器、针头、输液器、输液瓶、弯盘、吸氧管、胃管、导尿管、气管插管，用后医院统一回收焚烧处理。

4、各种瓶类消毒

（1）氧气湿化瓶每周用消毒液浸泡后，再用清水冲洗、晾干备用。正在应用的湿化瓶每日更换，吸氧管专用。

（2）电动吸引器里的内容物满后随时倾倒，做到每日刷洗。用毕先用消毒液浸泡消毒，再清洗干净备用。

5、器械、敷料的消毒

（1）不锈钢持物钳、镊子用后浸泡在消毒液内消毒，再刷洗干净、擦干，送供应室高压灭菌。

（2）经灭菌的各种敷料（纱布、棉球）无菌包，开封后的有效时间为24小时，并注明开封时间。

（3）无菌持物钳干式保存，每4小时更换1次，并

科室质量管理组织 / 科室合理用药评价小组

组长：田志龙

组员：廖向群 王辉 马传荣

科室质量管理小组（兼科室合理用药评价小组）职责

1. 制定本科室医疗质控方案及质控培训计划。

2. 制定本科室医疗质量控制标准和医疗管理规章制度，督促各种规章制度和诊疗常规的执行。

3. 每月组织一次质控活动，针对质量检查情况，找出存在问题、原因，提出改进措施，不断提高医疗质量。

4. 积极做好医疗事故与差错的防范工作，防止医疗事故的发生。对已发生的医疗事故及时调查，组织讨论，提出初步处理意见，减少医疗差错或事故发生。

5. 组织质控人员每月一次质控问题讨论。 6. 及时向上一级质控组织上报质控信息。 7. 兼科室合理用药评价小组，规范科室合理用药。

质 量 管 理 方 案

2011年，是深化医药卫生体制改革全面启动和整体推进的一年，各级卫生行政部门、各医疗机构要提高思想认识，切实加强对迎接“全国百姓放心示范医院大检查”的组织领导，加强医疗服务监管工作力度，狠抓措施落实，严格规范医疗行为，提高医疗质量管理水平，保障病人安全医疗科室医疗。质量控制是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人，为保证本科室有效的实施标准化医疗质量管理

科室质量管理组织 / 科室合理用药评价小组

组长：田志龙

组员：廖向群 王辉 马传荣

科室质量管理小组（兼科室合理用药评价小组）职责

1. 制定本科室医疗质控方案及质控培训计划。

2. 制定本科室医疗质量控制标准和医疗管理规章制度，督促各种规章制度和诊疗常规的执行。

3. 每月组织一次质控活动，针对质量检查情况，找出存在问题、原因，提出改进措施，不断提高医疗质量。

4. 积极做好医疗事故与差错的防范工作，防止医疗事故的发生。对已发生的医疗事故及时调查，组织讨论，提出初步处理意见，减少医疗差错或事故发生。

5. 组织质控人员每月一次质控问题讨论。 6. 及时向上一级质控组织上报质控信息。 7. 兼科室合理用药评价小组，规范科室合理用药。

质 量 管 理 方 案

2011年，是深化医药卫生体制改革全面启动和整体推进的一年，各级卫生行政部门、各医疗机构要提高思想认识，切实加强对迎接“全国百姓放心示范医院大检查”的组织领导，加强医疗服务监管工作力度，狠抓措施落实，严格规范医疗行为，提高医疗质量管理水平，保障病人安全医疗科室医疗。质量控制是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人，为保证本科室有效的实施标准化医疗质量管理