内科医疗质量与安全管理工作计划

年度医疗安全管理工作计划

年度医疗安全管理工作计划

根据《二级综合医院评审标准实施细则（2016版）》的要求，针对我院医疗安全管理存在的问题，为切实做到“以病人为中心”，保障医疗安全，预防医疗投诉纠纷，减少医患矛盾和争议，特制定《医院2016年度医疗安全管理工作计划》。

一、医疗安全年度目标

1、医疗投诉纠纷年发生率（年医疗投诉纠纷总人次数/年门诊住院总人次数）≤2/万（人次）；

2、医疗投诉纠纷年赔偿总额占医疗收入比例≤20/亿（万元）； 3、医疗投诉纠纷年结案率≥90%；

4、医疗质量安全（不良）事件报告例数每百张开放床位年报告≥20 件。

二、医疗安全工作重点

工作重心由事后处理转为事前预防和医疗安全过程控制，切实将医院安全（不良）事件报告制度落到实处，从源头上控制医患纠纷，减少安全隐患。

（一）严格依法执业，切实做到依法办院，依法管医，合法行医。

1、依法取得并及时变更和校验《医疗机构执业许可证》，医院按照卫生行政部门核定的新增或变更诊疗科目执业。

2、强化医务人员医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范培训学习，严格临床卫生专业技术人员质资准入和技术准入管理，严厉禁

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止超范围、跨专业、超能力执业。实习生、进修生等

山东良庄矿业有限公司医院

2018年医疗质量和安全管理工作计划与考核方案

一、目的

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。

二、目标：

医疗质量管理是医院管理的重中之重，必须纳入常规管理、首要管理。要逐步推行全面质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。

三、成立医疗质量和医疗安全管理小组：

医院设立医疗质量和医疗安全管理小组，由院长（韩志成）负责，副院长（马福元、董应界、赵金刚）、医务科（李涛）、护理部（邢晓丽）、院感科（蔺英）医技（齐士峰、孙文英、纪庆申）、药剂科（王悦亭、韩斌）科室负责人组成。负责制定，修改全院的医疗、护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合本院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、

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修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。

四、健全规章制度：

1、强调执行以“医疗核心制度”为中心内容的

麻醉手术科2013年质量与安全管理工作计划 为加强医疗、护理质量，提高服务水平，防范医疗纠纷，体现以人为本的服务理念，努力创建群众满意医院，特制订2013年麻醉手术科医疗质量与安全工作计划。

一、指导思想 坚持教育为先，防患于未然，全面提高职工质量安全服务意识，引导员工严格执行十四项核心制度、严格执行岗位规范与职责，消除安全隐患，把我科医疗质量和安全提高到一个新水平。根据科室工作实际，2013年麻醉手术科医疗质量与安全工作的重点是：继续提高麻醉前访视和麻醉后随访工作质量，加强术后疼痛管理工作质量。 二、麻醉前访视和麻醉后随访工作制度

（一）麻醉前访视制度 主治医师和住院医师应尽量争取同时访视术前病人。时机不允许时也可分别对第二天手术病人常规访视。探视病人时必须仪表端庄，衣着整洁，态度和蔼。住院医师必须在访视中携带听诊器、麻醉知情同意书和麻醉前访视记录单依次进行下列工作： 1、 仔细全面阅读病历，包括心电图、超声心动图、胸片、造影、同位素及检验科各项常规生化检查，对病情、诊断和手术麻醉风险有一个总体了解。

2、 了解手术方案和对麻醉的特殊要求。

3、 探视病人：

1） 首先向患者行自我介绍，建立密切和谐的医患关系。

2） 与患者交谈，进一

麻醉手术科2013年质量与安全管理工作计划 为加强医疗、护理质量，提高服务水平，防范医疗纠纷，体现以人为本的服务理念，努力创建群众满意医院，特制订2013年麻醉手术科医疗质量与安全工作计划。

一、指导思想 坚持教育为先，防患于未然，全面提高职工质量安全服务意识，引导员工严格执行十四项核心制度、严格执行岗位规范与职责，消除安全隐患，把我科医疗质量和安全提高到一个新水平。根据科室工作实际，2013年麻醉手术科医疗质量与安全工作的重点是：继续提高麻醉前访视和麻醉后随访工作质量，加强术后疼痛管理工作质量。 二、麻醉前访视和麻醉后随访工作制度

（一）麻醉前访视制度 主治医师和住院医师应尽量争取同时访视术前病人。时机不允许时也可分别对第二天手术病人常规访视。探视病人时必须仪表端庄，衣着整洁，态度和蔼。住院医师必须在访视中携带听诊器、麻醉知情同意书和麻醉前访视记录单依次进行下列工作： 1、 仔细全面阅读病历，包括心电图、超声心动图、胸片、造影、同位素及检验科各项常规生化检查，对病情、诊断和手术麻醉风险有一个总体了解。

2、 了解手术方案和对麻醉的特殊要求。

3、 探视病人：

1） 首先向患者行自我介绍，建立密切和谐的医患关系。

2） 与患者交谈，进一

忻府区人民医院医疗废物管理工作计划

1、医院成立医疗废物管理组织，履行职责确保对医疗废物的安全管理。

2、建立培训制度，对全院医务人员以及从事医疗废物分类收集、运 送、处置等工作人员和管理人员，进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训教育。 3、医疗科室须做到定位收集、存放使用后的医疗废物。禁止在非收集、非暂时贮存地点倾倒、堆放医疗废物。 4、医疗废物实施分类管理。全院统一规定医疗废物使用黄色有标识塑料袋盛装、生活垃圾使用黑色塑料袋盛装，禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾中。

5、加强医疗废物的院内交接管理。各医疗科室的医疗废物袋必须使用有医疗废物标识的黄色垃圾袋， 指派专人每日与垃圾运送人员进行 交接，并做好记录。登记资料至少保存 3 年。

6、垃圾运送人中每天从医疗废物产生地点，将分类包装的医疗废物 按照规定的时间和路线送至内部指定的暂时贮存地点。

7、医院设有醒目标志区分的生活垃圾区、医疗废物贮存区，并在医疗废物贮存区进出口加锁由专人管理，严禁拾捡垃圾，医疗废物储存区定时清洗、定期消毒、保持清洁。

8、每日收集的医疗废物由卫生局指定的忻州市医疗废物处置中心专车运转，集中处理，

质量与安全管理工作计划

1.加强麻醉诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作。

2.合理规范的使用麻醉药品，质量与安全小组督察及记录。 3.加强员工对麻醉设备操作规程的掌握，能熟练操作麻醉设备，有使用记录，麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录，手术药品和器材有适度储备。

4.对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。

5.深刻领会“危重患者管理制度” 科室应加强对危重患者的管理及观察，处理急危重症患者的应急反应能力。加强对“科室处理急危重症患者的应急预案”的培训，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速，有“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通以便出现各种突发事件时，相关人员能确保按时到位。 6.履行各项告知程序，充分尊重患者权益。

知情同意书由麻醉者或上级医师负责谈话及签发，用易于理解的语言解释麻醉、处置、操作的必要性和目的及利害得失等告知内容，并记录在同意书中，术中意外处理或改变麻醉方式时由具备资格的医师负责向患者家属告知；对新开展的麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉由具备资质的上级医师或科主任负责告知谈话。

7.术前麻醉访视：接到手术通

药剂科质量与安全管理2014年工作计划 一、 进一步完善制定医院基本用药目录。根据我院新的基本药物目录，由我院药事委员会进行药品遴选，制定出我院2014年的用药基本目录，并保证目录内的药品供应，保证临床

的用药需求，力争使基药使用占比达到35%。 二、 认真执行药事管理相关制度，积极配合医院网络建设，建立完善的药品管理信息系

统，完善药品查询系统，方便医护人员查询、获取正确的药品信息。 三、 加强理论学习，提高全体人员的政治思想觉悟和业务素质。定期组织全科人员认真学习上级及院内各种文件精神，定期开展业务学习及服务技能的培训，并贯彻执行到位，自觉抵制行业不正之风，以提高窗口服务为己任，以质量第一，病人第一为理念，全心全意为人民服务。

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医疗质量安全管理工作流程

住院普通患者制定诊治方案工作流程

1、普通患者入院后，接诊医师认真询问病史，详细检查后，按入院初步诊断制定相应的诊治方案，如果接诊医师对入院初步诊断不能做出判断，应立即向上级医师报告，由上级医师指导制定诊治方案，入院后8小时内接诊医师完成首次病程记录，入院后24小时内主管医师完成住院志。

2、入院后24小时内必须有主治医师职称以上医师察看病人，确定诊断，制定治疗方案，主管医师如实记录查房纪录。对需要手术的病人及时报告科主任，由科主任（或科主任委托人）统一安排。

3、患者入院后3天（急诊入院的患者2天内）内必须有科主任或副主任医师以上医师察看病人，进一步确认完善诊治方案。

4、对规定必须进行术前讨论的手术病种，必须由科主任（或科主任委托术者）主持讨论，按讨论确定的方案实施治疗，认真记录好病程记录。

住院疑难患者制定诊治方案工作流程

1、患者入院后3天未能确诊，或经治疗7天，治疗效果未达到预期的，科内及时组织疑难病例讨论。

2、疑难病例讨论由科主任（或科主任委托人）主持，主管医师准备好各种资料，认真记录好疑难病例讨论记录。

3、经科内讨论制定的诊治方案，主管医师及时实施，严密观察

总结

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病情变化及治疗效果，及时向科主任报告病情。

4、经科内

2013年神经内科医疗质量与安全小组

工 作 计 划

组长：耿荔蓉（科室副主任主持工作）

副组长：冯美琴（护士长）、王俊华（科室副主任） 组员：科室全体医护人员

病例质量控制小组成员：耿荔蓉、王俊华、赵琼华、肖玮 院感控制小组：冯美琴、胡亚芳、陈春林 药事管理小组：肖玮、张艳林 不良事件上报小组：张艳林、侯立军 输血管理组：张艳林、耿荔蓉、肖玮 临床路径管理小组：王俊华、陈春林 危急值报告小组：陈春林、胡亚芳

耿荔蓉：负责科室创三甲的组织管理工作，认真组织学习上级下达的有关创三甲的各项文件精神，评审指南，核心条款，具体分工到位，责任到人。对执行各项核心制度的落实情况进行检查，提出整改措施，制定奖惩制度，对各核心条款落实情况进行管理与评价，分析持续改进住院管理质量。负责医疗质量安全工作，组织学习三级综合医院评审标准实施细则，核心条款，学习病历书写基本规范，对各种医疗文书书写情况按规范进行检查（病例、病程记录、医患沟通记录、处方、申请单、报告单等）。并做好质检工作，制定主动报告医疗安全（不良

事件的制度与工作流程）。制定临床诊疗指南，院感质控。

王俊华：负责单病种管理与临床路径管理的各项工作，组织科室医务人员学习核心条款，按照医院现行临床诊疗指南、

急诊科2018年

护理质量与安全管理工作计划

为了落实好本科室护理质量管理，确保护理工作质量与护理安全，保障患者安全，为患者提供优质护理服务，本科室以医院中心工作为核心，以护理质量持续改进为重点，落实PDCA的质量管理方法，采取目标式、数据化管理促进本科室护理技术水平、管理水平不断提升。现制定本年度护理质量与安全管理工作计划如下：

一、不断完善护理质量与安全管理体系，培养良好的护理质量管理队伍

1、完善由护士长领导下的护理质量与安全管理小组，全员参与质量工作，各组明确工作职责，落实工作内容。护理质量控制小组分为病房管理质控组、基础护理及分级护理质控组、护理文件质控组、优质护理服务质控组、急救药械质控组、消毒隔离质控组、静脉治疗质控组、中医护理质控组、VTE管理质控组进行质控管理工作。

2、各组明确职责并落实到位，并要求有质控记录可查。 二、规范护理质量控制，做到有计划、有分析、有总结

1、制订年度质量控制计划，重点解决本科室存在的突出问题，针对问题进行原因分析、整改，年中、年终有总结。

2、制订合理的质量控制目标，定期质量检查，质量改进效果力求数据化。 三、重视护理不良事件的主动上报及持续改进，落实患者安全目标的各项措施。