门诊病历质量管理与持续改进

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2018年门诊病历质量持续改进

一、基本情况

2018年我院于8、9、10、11、12月随机抽查每个科室每位门诊医生门诊病历共874份，不合格225份，及格率：74.26%，我院门诊病历合格率目标值为≥95%。（如表1、图1）。

2018年8、9、10、11、12月份门诊病历合格情况（表1）

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2018年8、9、10、11、12月份门诊病历合格情况（图1

）0.00%

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八月九月十月十一月十二月

2018年8、9、10、11、12月份门诊病历调查样本情况（图2）

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50

100

150

200

250

八月九月十月十一月

十二月

二、不合格门诊病历构成

1、不合格门诊病历中最常见的缺陷是没有书写门诊病历、现病史书写不全或欠准确。包括现病史重点不明确或内容含栩，初诊现病史描述与主诉不相关或主要症状描述不清，复诊现病史未描述经过治疗后的效果及病情变化情况，往往以“病情同前”来代替病情转归情况，重要的过去史、个人史、家族史无记载或有重要缺陷。

2、不合格病历中查体不全或有遗漏也占相当一部分比例。具体表现在缺查体记录、查体记录不准确、遗漏与主诉相关的常规检查、遗漏主要

护理质量管理与持续改进

什么是护理质量管理？

护理质量管理是指按照护理质量形成过程和规律，对构成护理质量的各个要素进行计划、组织、协调和控制，以保证护理服务达到规定的标准和满足服务对象需要的活动过程。 护理质量标准

护理质量管理首先必须确立护理质量标准，有了标准，管理才有依据，才能协调各项护理工作，用现代科学管理方法，以最佳的技术、最低的成本和时间，提供最优良的护理服务。

护理质量标准：

急救护理管理考核标准 病房管理质量标准 分级护理质量标准

护理安全管理质量考核标准 护理文书质量考核标准 优质护理质量考核标准 中医特色护理质量考核标准

手术室、供应室、血液透析室、急诊室护理质量标准

护理质量管理的意义：

护理质量是衡量医院服务质量的重要标志之一。 质量保证能提高患者的满意度。

是护理管理者的中心任务，也是医院护理工作的主要目标。 护理质量管理的原则：

患者第一、预防为主、事实和数据化、以人为本，全员参与、质量持续改进。 护理质量管理的目的：

通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合客观的要求和患者需要，使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，保证患者安全，最终实现为患者提

院内感染监测反馈制度

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一、感染病例调查表由科室监控人员负责填写。发现感染病例后要认真填写调查表和周报表，交医务科，由医务科去病案室复查核对，相符后，将感染数字及感染部位、漏报率等项反馈到各科室，每季一次。

二、全院各科室进行物体表面的细菌总数、致病菌、空气、消毒液、HBsAg的监测，有专职人员抽样，化验室专职人员进行化验，每半年一次。重点科室如手术室、产房、血透、ICU室、各病房治疗室、外科病房，以上监测内容，应每月监测一次。感染办公室将每次监测结果及时反馈到各科室。如有超标的应重新监测，重测结果反馈到科。

三、每季监测紫外线灯强度一次，将监测结果反馈到科。凡强度低于 50uw／cm2的灯管，一律进行更换。更换后的科室负责人应报更换日期，由感染办进行复核，复核后及时反馈到科。

四、每半年将全院感染病例，按卫生厅要求，填写后逐级上报。

院内感染监测登记报告制度

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一、认真贯彻执行国家卫生部院内感染控制标准及有关规定，建立健全院内感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈系统。

二、临床各科医师，要熟悉院内感染分类诊断标准，并不断加强有关院内感染的基础理论学习，不断提高院内感染控制的水平。

三、发现院内感染病例或暴发流行时，应立即按规定程序报告，及时

门诊病历格式与内容ppt

门诊病历格式与内容***人民医院 ***人民医院 ***

门诊病历格式与内容ppt

1.门诊病历封面应设有姓名、性别、出生年月、 门诊病历封面应设有姓名、性别、出生年月、 门诊病历封面应设有姓名 名族、婚姻、职业、住址、工作单位、 名族、婚姻、职业、住址、工作单位、药物过敏 史、身份证号及门诊病历编号等栏目并认真填写 完整；每次就诊均应填写就诊日期( 完整；每次就诊均应填写就诊日期(年、月、日) 和就诊科别。急危重患者应注明就诊时间( 和就诊科别。急危重患者应注明就诊时间(年、 月、日、时、分),时刻按 小时计。 ),时刻按24小时计 时刻按 小时计。

门诊病历格式与内容ppt

2.使用通用门诊病历时，就诊医院应在 使用通用门诊病历时， 使用通用门诊病历时 紧接上次门诊记录下空白处盖上“××年 紧接上次门诊记录下空白处盖上“××年 ××月××日××医院××科门诊” ××月××日××医院××科门诊”蓝色 医院××

慢性哮喘性支气管炎 喘息，胸闷，咳嗽

患者2年前无诱因开始反复出现喘息发作、咳嗽，偶有呼吸困难、胸闷，痰不多。在天气转变、闻及油烟等异味时容易诱发。自诉时可闻及“喘鸣”声。近 1 天天气转变时，喘息症状再发，伴干咳、胸闷、气短，伴有喉部哮鸣音，夜晚发作为甚。无发热、畏寒，曾自服平喘药后，症状能缓解，今为进一步治疗而就诊。 患者有哮喘病史2年，平素使用平喘药（具体不详）可缓解。否认肺结核、乙肝等传染病史，无疫区旅游史，无接触甲型H1N1流感疑似病人，无禽类接触史，无发现药物过敏史，无烟酒嗜好。

神倦，全身皮肤无皮疹，全身浅表淋巴结未及肿大，咽部充血、无扁桃体肿大，双侧呼吸运动对等，双侧语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在 弥漫性的哮鸣音，以呼气期为主。心律齐，无杂音。腹平软，无压痛反跳痛，双肾无叩痛。 辅助检查：血常规：WBC: ×10~9/L,RBC: ×10~12L，HGB: g/L，PLT ×10~9/L, Gran℅: ℅。 CRP: ㎎/L

支气管激发试验等：外院 /待完善

慢性支气管炎急性发作 咳嗽，咳痰 喘息

患者10年来无诱因开始出现反复咳嗽，痰多，在劳累及天气变化时容易发作。每年发作时间均持续超过3

医疗质量管理与持续改进记录本

科 室:

年 度:

医疗质量管理与持续改进记录本填写要求:

1、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成，本表由科主任负责填写。

2、至少每周一次组织医疗质量管理小组成员对科室医疗质量与安全

管理进行分析讨论，收集与本科室有关的问题，反映问题。及时、认真填写科室医疗质量管理与持续改进情况。

3、每月月底统计科室医疗工作完成情况，对本科室的医疗运行情况进行分析和讨论。对医疗质量存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价。

4、每月填写科室医疗质量控制重点，年底总结、上报本科室的医疗运行及持续性改进情况。

科室医疗质量管理小组成员及职责分工 医疗质量管理小组成员名单 组长： 成员： 具体责任分工：

1、结合专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 责任人：

2、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 责任人：

3、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与

七、分娩质量管理及持续改进

评审标准 评审要点 4.7.1助产人员按照《中华人民共和国母婴保健法》及卫生行政部门有关规定取得相应资质。 4.7.1.1 助产人员按照《中华人民共和国母婴保健法》及卫生行政部门有关规定取得相应资质开展助产技术服务。 【C】 1.医院具备卫生行政部门核准相关资格。 2.助产技术人员应取得《母婴保健技术考核合格证书》。 3.分娩室24小时×7天服务，每例接产时必须由2名以上助产技术人员在场，高危妊娠分娩时必须有产科医师和新生儿医师在场。 4.相关助产人员知晓本岗位的履职要求。 【B】符合“C”，并 1.每年对已经取得《母婴保健技术考核合格证书》助产人员，有能力与安全评价的记录。 2.助产人员有继续教育培训计划和执行记录。 【A】符合“B”，并 有相应的管理组织及主管职能部门监管。 4.7.1.2 【C】 建立健全助产管理制度。 1.医院有各项助产管理制度及执行记录。 2.相关助产人员知晓本岗位的管理制度要求。 【B】符合“C”，并 科室定期（至少每季度）评价制度执行力，有缺陷记录。 【A】符合“B”，并 1.职能部门对存在缺陷的改进成效有评价。 2.由副主任医师以上医师负责产房质量管理。 4.7.1.3 建立分娩风

广州市海珠区新港街社区卫生服务中心

医保病历自审自评制度

为加强门诊医保病历质量管理及质量持续改进，强化门诊病历书写、监管责任，规范门诊病历检查工作，为医保参保人就诊及办理相关业务提供资料依据，结合我中心实际情况，特制定此制度。

一、在中心办公室指导下，医务科检查中心门诊病历书写质量，对门诊病历检查、评价、报告等工作全面负责。每季度对门诊病历书写质量问题提出整改措施，责任落实到各具体科室、责任科室负责人。

二、各科室主任是本科门诊病历书写质量管理第一责任人，对门诊病历检查、评价、问题整改等工作全面负责。

三、门诊病历书写质量评估、检查以《广东省病历书写规范》（2010年版）为标准。

四、 门诊病历检查形式

门诊病历检查采取定期检查和随机抽查相结合方式。 （一） 门诊病历定期检查

1、每季度检查门诊病历1-2次，每次检查各科室门诊病历5-10份，登记缺陷、不合格、未写门诊病历、初选优秀的门诊病历、责任科室科主任与责任医师姓名等。

2、对门诊病历检查发现的问题，及时通知科室在后续工作中整改。 （二） 随机抽查门诊病历

1、根据有关要求，医务科不定期组织随机抽查门诊病历书写质量。 五、门诊病历检查结果分类

（一）合格门诊病历、初选优秀门诊病历

二十三、病历（案）管理与持续改进

4.23.1病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。 4.23.1.1 按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案室，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。 4.23.1.2 制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执【C】 1.设置病案室。（ ） 2.配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员<50%。（ ） 3.有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案室（室）。（ ） 4.配设计算机系统等相应的设施、设备。（ ） 资料目录： 1.病案室设置的文件 2.病案室职工基本信息表 3.病案室职工资质证书复印件 【B】 符合“C”，并 高、中、初级人员结构梯队满足医院需求。（ ） 资料目录： 同C级标准2、3条 【A】 符合“B”，并 1.有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案室（室）。（ ） 2.非相关专业的人员<20%。（ ） 资料目录： 1．病案室主管职称证书 2．病案室职工基本信息表 【C】 1.有病案工作制度和人员岗位职责。（ ） 2.有病案工作流程。（ ） 3.工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。（ ） 【B】 符合“C”，并 1.有人员培训的规划。（ ） 2.有参加病案专业继续教育的记录。（ ） 【A】 符合“B”，并 1.病案管理人员均接受规范培训，并有记录。（ ） 2.职能部门有监管，对改进措施进行行文件。并对相关人员进行培训与教育。 3.病案室（室）对制度和流程落实情追踪与成效评价。（ ） 况进行检查，对存在问题与缺陷有改资料目录： 进措施。（ ） 1. 病案室人员参加各类培训的记录资料目录： 及获得的证书（学分或者合格证）。 1.病案室年度业务学习及人才培养2.病案室PDCA循环法改进科室管理 计划。 的实例 2. 病案室人员参加各类培训的记录及获得的证书（学分或者合格证）。 3. 病案室PDCA循环法改进科室管理的实例 4.23.2按照《病历书写基本规范》要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。 4.23.2.2 为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。 【C】 1.对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。（ ） 2.为急诊留观患者建立病历。（ ） 3.急诊病房的病历按照住院病历规定执行。（ ） 4.建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。（ ） 资料目录： 【B】 符合“C”，并 质量管理相关部门、病案室以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。（ ） 资料目录： 【A】 符合“B”，并 职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。（ ） 资料目录： 资料目录： 1.病案室管理规章制度汇编 2.病案室工作流程 3.病案室工作人员知晓率 4.23.2.3 为每一位住院患者建立并保存病案。 【C】 1.每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。（ ） 2.有唯一识别病案资料的病案号。（ ） 3.有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及性。（ ） 资料目录： 1.查阅病案室电子化索引系统或手工索引系统 2.实地查看归档病案管理 【C】 1.病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。（ ） 2.病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。（ ） 资料目录： 准备出院病案若干，检查医师签字及主要诊断的选择 【B】 符合“C”，并 1.通过一个病案的编号可获得所有的历史诊疗记录。（ ） 2.保证病案的完整性、连续性。（ ） 3.职能部门对病案保存与使用情况进行检查，对存在的问题与缺陷提出整改措施。（ ） 资料目录： 1.住院病案一号制的落实情况 2.职能部门的监管记录 【B】 符合“C”，并 1.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。（ ） 2.病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。（ ） 3.病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。（ ） 4.有临床科室自查及主管职能部门督【A】 符合“B”，并 职能部门对整改措施落实情况进行监督，病案保存规范，调取方便，临床科室对病案室提供服务满意度高。（ ） 资料目录： 临床科室满意度调查结果 4.23.2.4 住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。 【A】 符合“B”，并 职能（医务处、护理部等）部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。（ ） 资料目录：主管部门监管记录及病历质量改进成效分析 查，有整改措施。（ ） 资料目录： 准备出院病案若干，检查医师签字及主要诊断的选择 【C】 【B】 4.23.2.5 病程记录及1.病程记录及时、完整、准确，符合《病历书写基本规范》。（ ） 符合“C”，并 时、完整、准2.相关人员知晓岗位职责。（ ） 1.病程记录根据病情观察、查房情况确，符合卫生资料目录： 结合检查结果有分析、有判断，体现部《病历书写现场查看、准备出院病历 三级医师的诊断思路和处理方案。基本规范》。 （ ） 2.临床科室对本科室医师书写的病程 记录进行评价，促进提高病程记录质量。（ ） 资料目录： 1.现场查看、准备出院病历 2.科室对病历质量的控制 4.23.2.6 保持病案的可获得性。 【C】 【B】 1.保持病案的可获得性。 符合“C”，并 （1）有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的去向，（ ） 1.患者出院后，住院病历在3个工作（2）病案如果没有其他替代品，如：影像、缩影，病案则不能打日之内回归病案室达≥90％。（ ） 包存放或远距离存放（委托存放）。（ ） 2.病案室与职能部门对患者出院后病2.有3年病案存放的发展空间。（ ） 历未能及时回归病案室的科室进行3.对未归的病案有催还的实际记录。（ ） 追踪、分析、改进管理，保障回归率。【A】 符合“B”，并 持续改进有成效，病历质量不断提高。（ ） 资料目录： 职能部门监管记录及病历质量改进成效分析 【A】 符合“B”，并 1.患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案室达≥９５％，在7个工作日内回归病案室100%。（ ） 2.病案管理有序，去向明确，保持病案的可获得性。（ ） 4.对病案使用期限和使用范围有明确的规定。（ ） 5.患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案室达≥90％。（ ） 资料目录： 1.实地查看出院病历管理及示踪系统 2.医院对出院病历管理的规定 3.未归病案的催还记录 4.23.3加强安全管理，保护病案及信息的安全性。 4.23.3.1 医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案。 【C】 1.保护病案及信息安全性有措施，有应急预案（ ） 2.有防止丢失、损毁、篡改、非法借阅使用的相关制度。（ ） 3.有回避与保护患者隐私的规范与措施。（ ） 4.病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。（ ） 5.配置相应的消防器材，消防安全符合规范。（ ） 资料目录： 1.病案室工作管理制度及应急预案 2.实地查看病案库房 （ ） 资料目录： 1.出院病历回收规定 2.出院病历回收记录 3.出院病历催收、催还记录 资料目录： 1.病历上交延迟的原因分析及解决方法 2. 病案借出(封存)登记本 3. 病案复印登记本 4. 查阅病案登记本 【A】 符合“B”，并 职能部门定期对病案室的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保障安全。（ ） 资料目录： 1.保卫科定期消防检查记录 2.其他定期检查记录 【B】 符合“C”，并 1.病案室工作人员知晓应急预案及处置流程。（ ） 2.指定专人负责安全管理。（ ） 3.科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。（ ） 资料目录： 1.应急预案人员知晓率 2.消防安全员设置及消防器材定期 检查记录 4.23.4有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。

4.23.4.1 有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。 【C】 1.有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。（ ） 2.病历书写作为临床医师“三基”训练主要内容之一。（ ） 3.病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一。（ ） 4.有病历书写的相关培训与训练计划。（ ） 资料目录： 病历书写规范培训记录 【C】 1.有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。（ ） 2.有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。（ ） 3.临床各科定期对病历质量进行检查与评价

病历（案）管理与持续改进督查表

检查人员___________ 检查日期__________ 复查日期__________科主任签名___________ 督查要点

存在问题

原因分析及整改措施

效果评价

科室配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员<20%。

；有从事医疗或管理高级职称的人员负责科室，且从事病案管理五年以上；配设计算机系统等相应的设施、设备。

有病案工作制度、岗位职责、工作流程；工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章；有人员培训的规划；有参加病案专业继续教育的记录，病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施；病案管理人员均接受规范培训，并有记录。

病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。病历书写质量整改措施

住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号;有唯一识别病案资料的病案号;有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及性;通过一个病案的编号可获得所有的历史诊疗记录;保证病案的完整性、连续性;部门对病案保存与使用情况进行检查，对存在的问题与缺陷提出整