电子病历系统数据质量主要考察

基础信息

1 医院当前展开的病房数(个) 必填 2 医院门诊科室数(个) 必填 3 医院床位数(张) 必填

4 医院是否有专门的信息化部门 必填 5 医院是否有分管信息化工作的院领导 必填 6 信息化部门总人数(人) 必填 6.1.1 研究生及以上 必填 6.1.2 本科 必填 6.1.3 大专 必填 6.1.4 高中及以下 必填 6.2.1 管理相关专业 必填 6.2.2 信息技术或计算机专业 必填 6.2.3 医学相关专业 必填 6.2.4 其他专业 必填

7 医院现在使用的监护设备数(台) 8 医院电子化医疗记录最长时间(年) 9 医院上一年年度总收入(万元)

必填 必填

必填

必填 必填

10 贵院在近三年内信息化累计已投入资金(万元) 11 贵院上一年年度在信息化方面投入资金(万元) 12 本医院应用的电子病历厂商 必填 1 全部出院病人数 2 门诊患者人次数 3 门诊处方数

必填 必填

必填

必填

必填 必填

4 检验项目人次数

4.1 住院检验项目人次数 4.2 门诊检验项目人次数 5 检查项目人次数

必填

5.1 住院检查项目人次数 5.2 门诊检查项目人次数

必填 必填

必填

5.3 有图象结果的检查项目人次数 6 全部治疗

电子病历

[1]电子病历（EMR,Electronic Medical Record）也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录（CPR,Computer-Based Patient Record）。它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。它的内容包括纸张病历的所有信息。美国国立医学研究所将定义为：EMR是基于一个特定系统的电子化病人记录， 该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。

中文名

电子记录

外文名

EMR,Electronic Medical Record

颁发机构

国家卫生部

作 用

医疗记录

时 间

1991年

适用范围

医院

1简介

学术定义

概念

意义

2应用现状

国外现状

我国现状

3功能接口规范

与HIS的关系

涉及系统及接口

主要功能

1

优势优点

4主要应用

临床信息系统

功能比较

主动优势

完整准确优势

知识关联优势

及时获取优势

5病历与管理系统

6IT系统建设重点

概述

性能要点

安全机制

存储备份方案

供应商现状

7目的

8电子病历基本规范

简介

病历（EMR）是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，它包含有首页、

电子病历系统规范

电子病历系统功能规范（试行）

第一章 总则

第一条 为规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《电子病历基本架构与数据标准（试行）》等法律、法规和规范性文件，制定本规范。

第二条 本规范适用于医疗机构电子病历系统的建立、使用、数据保存、共享和管理。

第三条 电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。

第四条 本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准，侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的重要功能，不涉及实现各项功能的技术和方式。

第五条 电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级。必需功能是指电子病历系统必须具备的功能；推荐功能是指电子病历系统目前可以暂不具备

电子病历系统规范

电子病历系统功能规范（试行）

第一章 总则

第一条 为规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《电子病历基本架构与数据标准（试行）》等法律、法规和规范性文件，制定本规范。

第二条 本规范适用于医疗机构电子病历系统的建立、使用、数据保存、共享和管理。

第三条 电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。

第四条 本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准，侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的重要功能，不涉及实现各项功能的技术和方式。

第五条 电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级。必需功能是指电子病历系统必须具备的功能；推荐功能是指电子病历系统目前可以暂不具备

２００８年第３期福建电脑

１６３

医院电子病历质量管理系统的研究与实现

朱红斌１，蔡

（１．丽水学院计算机与信息工程学院浙江丽水３２３０００

郁２

２．丽水国税信息中心浙江丽水３２３０００）

摘要】【：本文研究了现有电子病历系统的体系结构及工作流程，给出了电子病历质量管理系统的结构和实现，对电子病历书写的时限质量控制子系统的实现作出了规划。

关键词】【：电子病历；体系结构；时限质量一．引言

电子病历（ＥＭＲ，ＥｌｅｃｔｒｉｃＭｅｄｉｃａｌＲｅｃｏｒｄ），是指计算机化的病历，内容包括纸张病历的所有信息。它不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务。电子病历系统是支持电子病历的一套软

加工、存储、传输和服务。根硬件系统，能实现病人信息的采集、

据美国医学计算机化委员会１９９１年的定义，计算机化病历是指存在一个系统中的电子病历，这个系统可支持使用者获得完整、

管准确的资料；提示和警示医疗人员；给予临床决策服务；连接、

理书刊目录及其它设备。

由于病历是病人信息的载体，病历信息化在临床信息学中处于核心的地位。同时，随着《医疗事故处理条例》病历书写基、《

最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的本规范》，以及《

实施，对病历质量及病历管理提出了更高的标准和更严的要求。因此，研究与开发

承 志 电 子 病 历 管 理 系 统

目 录

1、软件概述 ....................................................................................... 3 1.1概述 ................................................................. 3 1.2功能简介 ............................................................. 4 1.3软件特色 ............................................................. 5 2、功能模块 ....................................................................................... 6 2.1、住院医生工作站 ...................................................... 6

2.1.1添加病人 ..........

成都九洲中西医结合医院

电子病历系统建设方案与计划

第一章 总则

第一条 目的

为促进我院电子病历的应用与发展，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据卫生行政主管部门《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件结合实际情况制定制度。

第二条 适用范围与实施步骤

本制度适用于电子病历当事人在本院内运用电子病历进行的各类医疗活动。

第三条 主管部门及其职责

医务科是本院电子病历的主管部门。其主要职责是：

一、制订并实施电子病历管理的规范和发展规划；

二、负责医疗机构实施电子病历的审批工作；

三、指导协调电子病历的实施；

四、监督、稽查电子病历的使用；

五、保障电子病历实施过程中的信息安全和当事人权益。

第四条 医疗机构电子病历管理部门职责

一、贯彻执行国家有关电子病历的法规和规定；

二、制定本单位电子病历工作的各项规章制度；

三、保证电子病历的安全运作；

四、负责对本单位或所属单位工作人员的业务培训。

第五条 实施原则

参与电子病历活动的当事人应当遵守有关法律、行政法规遵守诚实信用原则。

第二章 电子病历实施的基本要求

第六条 医疗机构申请实施电子病历时应具备以下基本条件

1、具有保证电子病历

《大型妇产医院》

根据美国国立医学研究所的定义，电子病历( e-lectronic medical records ，EMＲ) 是基于一个特定系统的电子化患者记录，该系统可向使用者提供完整准确的数据，并具有警示、提示和临床决策的能力。 目前，电子病历系统已经成为医院实现病历信息化的重要途径，它主要为医生提供高效的电子处方、病历文书录入与管理，以及病历数据的结构化，为以后的病历统计分析提供坚实的数据基础，对医院改善医疗质量起到很大的作用。

实现链式诊疗 门诊电子病历系统最大的意义在于对患者的诊疗变成链条式的，可以追溯寻找。过去，病人的医疗文书、胶片、记录等都是纸质的，病人每来门诊就诊一次，须把以前就诊的资料随身携带，一旦忘记带某项资料，医生就得再次询问病史，每一次诊病过程都是单独而分隔的。而门诊电子病历系统实施之后，患者每一次的就医过程都得到了记录和保存，医生在诊间电脑里就可以查询到患者数次的就诊历史，这样逐渐积累的就医信息，便形成了关于患者的一份完整的健康信息资料。

《电子病历与电子病历系统》

随着新医改明确提出“以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设”的要求，电子病历得到了我国各级卫生行政管理部门及各级医疗机构的高度重视， 成为医

评价的范围和主要内容，电子病历不像等级医院评价一样，等级医院只要病房里有一个移动护理就可以了，但是电子病历的比较还是客观的，它的评价分为系统功能的状态，就是功能有没有达到；第二是电子病历系统有效的应用范围；第三是电子病历系统应用的基础环境。电子病历评价的项目主要是有9个角色37项。评价的最低项目数，总的考察项目是37项，基本项是21项，选择项是16项，选择项至少要达到8项，就是一半以上，这个是最低的标准。电子病历应用等级评价的确定方法，一个是电子病历系统评价总分，第二是基本项目实现情况，第三是选择项目情况。评价的重点：一是电子病历实现的功能考察，就是系统功能，包括：第一基本项必须全部满足，第二选择项满足最低数量的要求，第三是满足本级以下全部功能。二是所实现系统功能应用范围的考察，就是有效应用：第一是基本项不低于80%，第二是选择项不低于50%。

电子病历系统项目功能评价方法：第一，在标准中，每个项目下面都列出0到7个各个等级详细的功能要求，评分时，每个项目的等级数就是这个项目平分的分值，即0级就是0分，等级越是高度，所获得的分数也越高。第二，在进行项目功能评分时应注意，必须是在该项目等级功能完全实现以后才能够得高等级的评分，也就是说，某个项目

病历质覺奖惩办法

为进一步提高我院医疗水平，保证病历书写质量，杜绝

医疗基错和重大缺陷的发生，根据《病历管理规定》、《病历书写基本规范》等有关规定要求，结合我院实际，特制定本办法.

一、基本原则

奖优罚劣，甲级以上病历每份奖励书写人员10 元，丙

级以下病历每份处罚书写人员10 元，单项错误每项处罚书

写人员I 元（每份病历不超10 元）。

二、评定标准

以《河南省住院病历质量判定标准》为评分标准。

（一）甲级病历判定标准

1$写整洁、诊断治疗规范、各项医疗文件记录详细完整、具有较高内涵质量，按规定

时间完成，无单项错误，90 分以上为甲级病历、

（二）丙级病历判定标准：

抽査单份病历存在以下重大质量缺陷之一，即判定为丙级病历：

（1）使用专业术语错误，前后叙述矛盾，层次不清，顺序颠倒，语句不顺、不能通读。

2）因拷贝行为导致的原则性错误。

3）病史及体格检査不支持其诊断。（4）诊断不确切、依据不充分。

（5）无对新入、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检査与讨

（6）确诊或治疗困雉的病人无以科室为单位的疑难病例讨论记录或记录无诊疗意见。

（7）疑雉、复杂的手术病例无术前讨论记录或记录无手术方案、术中注意事项、能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求。

（8）缺手术记