正畸专科病历书写有具体病患内容

病历书写重点要求

根据《2014病历书写基本规范详解（医政医管局编）》的要求，现将住院病案首页书写要求及病历书写重点下发各科室，请各科室结合各自特点，组织人员认真学习。要求人人理解并掌握，医务部将对其进行专项考核。（可将此次学习内容纳入到科室每月业务学习中。）

目录

一、住院病案首页书写要求及格式............................................................................ 2 二、耳鼻喉科病历书写的重点要求.......................................................................... 11

一、住院病案首页书写要求及格式

一、病历首页书写要求

1.病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，要求填写准确、完整、规范。

2.由经治医师于患者出院或死亡后24小时内完成。

3.病案首页可分为三个部分，第一部分是患者的基本情况，由住院处依据患者提供的信息录入；第二部分是医疗情况部分，由经治执业医师填写；第三部分为住院费用等，由财务部门填写，已实现计算机管理能提供住院费用清单的，住院费用可以不填。

住院病历

姓名：田军 性别：男

年龄：32岁 婚否：已婚

民族：汉 职业：司机

籍贯：新疆 工作单位：阿勒泰客运站 住址：新疆阿勒泰小车班 病史陈述者：患者本人

入院日期：2007年1月21日 记录日期：2007年1月21日 病 史

主诉 寒战、发热、右胸疼三天。

现病史 患者四天前因淋雨受凉后全身不适，出现咽痛。次日晨出现畏寒、

寒战，约半小时后自觉发热、头痛，自测体温39℃，伴有咳嗽和右上胸部疼痛，胸痛以咳嗽及深呼吸时加重。自服去痛片后出汗，体温稍降，但未降至正常。昨

日再次出现寒战、高热（曾达39.5℃）、咳嗽和胸痛加剧，并咳出少许铁锈色痰，经家人劝说来我院急诊。病后食欲下降、尿量稍减、色深黄，大便秘结，睡眠差。

既往史 一向健康，无伤寒、结核、疟疾、痢

武汉大学中南医院

就诊时间 年 月 日 时 分

一、主 诉： 约 余年，要求正畸治疗 二、现病史：

三、既往史：

1.系统疾病: 否认 2.口腔疾病：否认

3.替牙异常：否认 乳牙滞留、乳牙早失 4.口腔不良习惯：否认、吮指唇、伸舌 恒牙早萌、恒牙早失 咬下唇、咬上唇 四、遗传史：否认 祖父、祖母、外祖父、外祖母、父亲、母亲类畸 五、专科检查： （一）颜面部评价 1．正面观

⑴面 型：平均 较长 较短 ⑵面部对称：对称 左侧丰满 右侧丰满 ⑶颏中线：居中 偏左 偏右 mm ⑷唇闭合： 正常、轻、中、重度开唇露齿 ⑸面下1/3高度：平均 较长 较短 ⑹唇轮廓： 正常、短缩、翻卷、薄、厚 2．侧面观

(1)颌 骨：上颌：正常 前突 后缩 (2)面形：直 凸 凹面型

下颌：正常

大病例书写

住 院 病 历

姓名：李** 职业：教师

性别：女 住址：黑龙江省哈尔滨市南岗区

年龄：56岁 出生日期：1951年10月9日

病史供述者：李** 可靠程度：可靠

婚姻状况：已婚 出生地：黑龙江省哈尔滨市

民族：汉族 邮政编码：150001

入院日期：2007年05月07日 09：00 时 记录日期：2007年05月07日 11：10 时

主 诉：劳累后胸骨后压榨样疼痛1周，加重1天。

现病史：该患于入院前1周于劳累后出现胸骨后压榨样疼痛，疼痛范围手掌大小，伴心前区及左肩部放射

性疼痛和咽部紧缩感，伴出汗、恶心，无呼吸困难、发热、咳嗽、咳痰、头胀、头痛、头晕、晕

厥等症。疼痛持续约5分钟，休息后缓解，未予重视。1周内共发作2次，每次疼痛持续时间，

性质，放散与前相同，分别在劳累和生气后出现，在休息后缓解，未予治疗。入院前1天睡眠过

程中出现胸骨后压榨样疼痛，性质较前剧烈，疼痛时间约10分钟，含服硝酸甘油后1—2分钟缓

解，伴出汗，心悸，恶

中医门诊首次病历书写格式及内容

（参照：国家中医药管理局《中医病案规范》）

年 月 日 科别

姓名 性别 年龄 职业

主诉：同住院病历。

病史：主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过及重要的既往病史、个人史和过敏史等。

体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。特别要注意舌象、脉象。

实验室检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。

诊断：中医诊断：包括疾病诊断及证候诊断。

西医诊断：

处理：（1）中医论治：记录治法、方药、用法等。

（2）西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。

（3）进一步的检查项目。

（4）饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。

医师签名：

第七章 护理病历书写要求

护理病历是护理文件的重要组成部分。包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、护理记录单等。护理病历书写应遵循以下原则： 1. 符合第一章“病历书写的基本规则和要求”。

2. 书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 3. 书写内容应与其他病历资料相一致，避免矛盾。 4. 护理文件均可采用表格式。

5. 使用电子病历应按电子病历规范要求。

第一节 体温单

体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。其书写要求如下：

1. 使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写眉栏各项，包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号，数字均使用阿拉伯数字表述。 2. 住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写“年-月-日”（如：2010-01-01）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写“月-日”（如03-01）,其余只填写日期。

3. 使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写“住院天数”，自入院当日起为“1”，连续写至出院；用红笔填写“手术（分娩）后天数”时，以

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手术（分娩）次日为第1天

篇一：(3)病历书写制度

病历书写制度

1、病历一律用蓝墨或黑色钢笔书写，字迹要清楚端正，内容要准确完整，文字简练，不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。

2、病历书写医师签全名。

3、病历和病历首页一律用中文书写，疾病和手术分类名称必须使用国际（ICD-10和ICD-9-CM-3）标准或国内学术机构公布的命名填写，对无中文译名的公认的综合证，要写英文全名。

4、术扩化疗的诊断，首页统一写××术后状态。在首页翻页特殊治疗一栏处注明化疗内容。

5、病案中术前谈话签字、重要内容的谈话签字，以及出院诊断证明书签字，必须由本院医师承担。

6、病历具有法律效力，如有重要的修改处一定要签名或盖章，以示负责。

7、入院记录住院病历应在患者住院后24小时内完成。实习医师、进修医师书写的住院病历，本院指导医师应负责审查修改并签名。危重、急症患者要及时书写首次病程记录，

普通患者要求在8小时内容。

8、病程日志应详细记载患者全部诊治过程，危重或病情突然变化的病例应随时记录，病情平稳72小时后允许2-3天记录1次病程日志；慢性患者允许5天（含休息日）记录1次。

9、阶段小结：第1次阶段小结应在住院后4周末完成；以后每个月写1次阶段小结。

10、转科患者要求转出科室与“转科记录”（转出记录），

儿科病历规范,,,书写

入院记录

李俊，男，9月，上海籍，汉族。住上海市**路1220号。病史叙述者儿母吕一敏，工人。患

儿因咳嗽3天，加重伴发热，气急3天于1991年12月6日晨9时由急诊入院。病史记录时间9时40

分。

患儿于2009年12月1日起，在受凉后流清涕、咳嗽、为阵发性干咳、无痰。2天后咳嗽加剧，

有痰，不易咯出。第4天开始发热，38.5～39.5℃(肛温)，同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病

初自服小儿止咳嗽浆。12月3日因症状加重赴地段医院就诊，口服红霉素粉剂2天，但咳嗽仍未

减轻。12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高热39.8℃、咳嗽、气急加重，急诊入院。病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，便干，无气喘，声嘶，也无盗汗、咯血和尿频、双耳溢

脓等症状。无呕吐、腹泻和抽搐。

一胎一产，足月顺产，出生体重3.1kg，生后apgar评分10分，混合喂养，以牛奶、奶粉为

主，5个月始为蒸蛋、饼干等。6个月起间断服过钙粉，未加鱼肝油。3个月会抬头，4个月会笑

认妈，7个月能扶坐，并萌牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站。

6个月后患感冒、支气管炎各一次，平时睡眠易惊醒，无药物及食物过敏史。已接种卡介苗、百白破三联疫苗，口服小儿麻痹症糖丸。否认“结核“病史。

父母体

北京急救中心院前病历书写规范

（2012年版）

第一章 院前病案组成及基本要求

一、院前病案组成

院前病案分为院前抢救病案和院前普通病案两种。

院前抢救病案使用《北京院前病案记录（二）》书写，院前普通病案使用《北京院前病案记录（一）》书写。 （一）院前抢救病案由以下内容组成: 1. 一般项目。

2. 病历记录（主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步印象、救治措施、救治记录、医生签名和日期）。 3. 知情同意书等。

（二）院前普通病案由以下内容组成: 1. 一般项目。

2. 病历记录（简要病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步印象、治疗措施、医生签名和日期）。 3. 知情同意书等。 二、基本要求

（一）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 （二）病历书写应当使用黑色签字笔书写。

（三）病历书写应当使用中文，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

（四）病历书写应当使用医学术语，文安工整，字迹清晰，表达准确，语名通顺，标点正确。无错别字、自造字。

（五）病历中任何内容不允许有涂改，包括采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。在书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上，并需修改人签字，同时注明修改时间（年、月、日

资雁小卫发〔2011〕15号

资阳市雁江区小院中心卫生院 关于印发住院病历质量管理考核办法的通知

住院部、妇产科：

为进一步提高我院病历质量，规范病历书写，建立长效考核机制，保障医疗质量和医疗安全，降低医疗风险，按照《医疗机构病历管理规定》、《病历管理制度》、2010年版《病历书写基本规范》要求和医院基本情况，制定考核办法如下：

一、健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。

（一）一级质控小组由科主任、科护士长、科室病历质量控制人员组成。负责本科室或本病区病历质量检查、审核、收

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集。

（二）二级质控部门由医院病案专职人员负责，对运行病历、存档病案全程监管，并对归档病历进行编目保存，每周1次对运行病历及上缴归档病历进行检查，形成整改意见下发科室，并将检查整改情况向分管院长汇报。

（三）三级质控组织由院长及有经验、责任心强的较高职称的医、护、技人员及病案管理委员会组成。每月由院长带队不定期对运行病历检查一次，并纳入病案质量绩效考核，每月抽查每个医生病历三份（输血病历、死亡病历每份必查）考核纳入质控。对检查结果进行分析、总结、提出问题和整改措施，并且形成病历质量检查总结发到各临床科室。每季度病案管理委员会至少进行