门诊病历质控自查记录

广州市海珠区新港街社区卫生服务中心

医保病历自审自评制度

为加强门诊医保病历质量管理及质量持续改进，强化门诊病历书写、监管责任，规范门诊病历检查工作，为医保参保人就诊及办理相关业务提供资料依据，结合我中心实际情况，特制定此制度。

一、在中心办公室指导下，医务科检查中心门诊病历书写质量，对门诊病历检查、评价、报告等工作全面负责。每季度对门诊病历书写质量问题提出整改措施，责任落实到各具体科室、责任科室负责人。

二、各科室主任是本科门诊病历书写质量管理第一责任人，对门诊病历检查、评价、问题整改等工作全面负责。

三、门诊病历书写质量评估、检查以《广东省病历书写规范》（2010年版）为标准。

四、 门诊病历检查形式

门诊病历检查采取定期检查和随机抽查相结合方式。 （一） 门诊病历定期检查

1、每季度检查门诊病历1-2次，每次检查各科室门诊病历5-10份，登记缺陷、不合格、未写门诊病历、初选优秀的门诊病历、责任科室科主任与责任医师姓名等。

2、对门诊病历检查发现的问题，及时通知科室在后续工作中整改。 （二） 随机抽查门诊病历

1、根据有关要求，医务科不定期组织随机抽查门诊病历书写质量。 五、门诊病历检查结果分类

（一）合格门诊病历、初选优秀门诊病历

慢性哮喘性支气管炎 喘息，胸闷，咳嗽

患者2年前无诱因开始反复出现喘息发作、咳嗽，偶有呼吸困难、胸闷，痰不多。在天气转变、闻及油烟等异味时容易诱发。自诉时可闻及“喘鸣”声。近 1 天天气转变时，喘息症状再发，伴干咳、胸闷、气短，伴有喉部哮鸣音，夜晚发作为甚。无发热、畏寒，曾自服平喘药后，症状能缓解，今为进一步治疗而就诊。 患者有哮喘病史2年，平素使用平喘药（具体不详）可缓解。否认肺结核、乙肝等传染病史，无疫区旅游史，无接触甲型H1N1流感疑似病人，无禽类接触史，无发现药物过敏史，无烟酒嗜好。

神倦，全身皮肤无皮疹，全身浅表淋巴结未及肿大，咽部充血、无扁桃体肿大，双侧呼吸运动对等，双侧语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在 弥漫性的哮鸣音，以呼气期为主。心律齐，无杂音。腹平软，无压痛反跳痛，双肾无叩痛。 辅助检查：血常规：WBC: ×10~9/L,RBC: ×10~12L，HGB: g/L，PLT ×10~9/L, Gran℅: ℅。 CRP: ㎎/L

支气管激发试验等：外院 /待完善

慢性支气管炎急性发作 咳嗽，咳痰 喘息

患者10年来无诱因开始出现反复咳嗽，痰多，在劳累及天气变化时容易发作。每年发作时间均持续超过3

门诊病历书写范例

：

咽异物

xx年xx月xx日

食鱼后咽部异物感3小时

患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。

PE：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。

Imp:咽异物

R：取出异物

签名：xxx 签名：xxx

急性会厌炎

XX年XX月XX日XX时XX分 咽痛5小时

患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。

PE：T 38C P100次/分 R34次/分 B.P 130/80mmHg 呼吸平稳。

鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。

各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。

张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。扁桃体I度大，表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。

无声嘶，无喉鸣。会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。 颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。

诊断：急性会厌炎

R：

1． 留观，密切观察呼吸及生命体征 2． 向上级医师汇报 3． 静脉点滴抗生素及激素 4． 床旁备气管切开包 5． 病情平稳

页眉内容

基层卫生常见病门诊模板整理

1、高血压病

主诉：反复头痛头晕2周

现病史：患者在2周前出现无明显诱因下的头痛头晕，于今日来我院就诊。

2、风湿性关节炎

主诉：间断腰腿痛2年加重2天

现病史：近2年经常出现腰腿痛，伴见膝关节疼痛，阴雨天症状加重。近2天来上述症状加重，故来我院就诊

3、腰椎间盘突出症

主诉：左侧腰痛伴放射痛1周。

现病史：患者自述腰痛伴右下肢麻木近10年，时轻时重，今日症状加重。

4、慢性消化性溃疡

主诉：上腹胀痛2天

现病史：2天前无诱因出现上腹胀痛、反酸、嗳气，无恶心呕吐，无发热、腹泻，可进食，睡眠可，二便正常

5、急性扁桃体炎

主诉：咽痛3天

现病史：3天前患者因受凉后出现咽痛，伴流涕，轻咳，无发热，未服药治疗，症状无缓解，遂于今日赴我院就诊

6、胃肠功能紊乱

主诉：腹泻3天

现病史：3天前无任何诱因，出现上腹部不适腹泻2-4次，稀便，无发烧。

7、消化不良

主诉：腹痛伴腹泻1天

现病史：患者于昨晚因吃肉饼出现上腹部疼痛，伴腹胀，腹泻，无发热、恶心，今来我院就诊。

8、输尿管结石

主诉：左侧腰痛1小时伴恶心呕吐

现病史：患者1小时前在无明显诱因下出现左侧腰痛，下腹胀痛，恶心呕吐，来我院就诊。

9、头部外伤

主诉：外伤致头部流血疼痛1小时

现病史：患者1小时前因车祸摔伤

门诊病历格式与内容ppt

门诊病历格式与内容***人民医院 ***人民医院 ***

门诊病历格式与内容ppt

1.门诊病历封面应设有姓名、性别、出生年月、 门诊病历封面应设有姓名、性别、出生年月、 门诊病历封面应设有姓名 名族、婚姻、职业、住址、工作单位、 名族、婚姻、职业、住址、工作单位、药物过敏 史、身份证号及门诊病历编号等栏目并认真填写 完整；每次就诊均应填写就诊日期( 完整；每次就诊均应填写就诊日期(年、月、日) 和就诊科别。急危重患者应注明就诊时间( 和就诊科别。急危重患者应注明就诊时间(年、 月、日、时、分),时刻按 小时计。 ),时刻按24小时计 时刻按 小时计。

门诊病历格式与内容ppt

2.使用通用门诊病历时，就诊医院应在 使用通用门诊病历时， 使用通用门诊病历时 紧接上次门诊记录下空白处盖上“××年 紧接上次门诊记录下空白处盖上“××年 ××月××日××医院××科门诊” ××月××日××医院××科门诊”蓝色 医院××

姓名：罗珊 性别：女 出生日期：1975年10月25日 家庭地址：******* 过敏史：未发现

时间：2009年11月25日 主诉：停经38天

现病史：lmp：09.10.16 停经38天 自测尿液妊娠试验（+） 既往史：体健

月经史：14 4-5/28-30 量中等 痛经（+） 末次月经：09.10.16 婚育史：1-0-2-1 末孕药流 工具避孕 家族史：无特殊 体健：外阴：已婚式

阴道：畅，分泌物量中，乳白

宫颈：颈光，轻度糜烂，宫口可见一赘生物约绿豆大 宫体：前位，质中，举痛（-） 双附件未及

初步诊断：早孕 处理：B超（孕80天左右） 腹痛、出血随诊

陈**

09.12.25 病史同前 lmp：09.10.16 停经68天 阴道瘙痒 尿妊（+）

口腔门诊病历书写规范标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]

口腔门诊病历书写规范

病历书写项目：

1、病历书写总要求

2、病历首页

3、主诉

4、现病史

5、既往史、家族史

6、体检 /查体

7、诊断

8、处置

9、签名

病历书写总要求：

1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。

2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。

3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。

4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。

5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。

病历首页的书写：

1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。

2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。

存档病历首页应另外记载以下内容：

3、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。

4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。

主诉的书写：

1、部位＋症状＋发病时间（或病程日期）

2、有些主诉可不含症状或发病时间

3、复诊：

时间： 2004年5月13日

主诉：左下后牙冷热痛一周，伴自发痛及夜间痛2天。

现病史：患者一年前左下后牙咬物偶有不适，冷及甜刺激酸疼。一周前自觉左后牙冷热刺激

一过性痛，渐发展为持续性，近两日疼痛加剧，放散至左侧头面部，夜间疼痛剧烈，不能入睡，遇冷缓解。 既往史：无特殊。 检查： 6 合面深龋洞，探（++），叩（+），龈正常，根尖相应粘膜处无红肿及压痛。

6 合面AgHg充填，叩（-），龈正常。余牙未见异常。6 热诊反应正常，6 热诊持续性痛。

X片示龋洞与髓腔穿通，根尖周正常，髓腔无钙化，近中根管向远中弯曲。

诊断： 6 急性牙髓炎

治疗计划： 6 RCT后垫底充填。 治疗： 6 局麻下去腐穿髓，渗血量多，色鲜红，扩大穿髓孔，冲洗，止血，ZOE封“三甲”+OC

球，两周复诊，不适随诊。

签名

上前牙外伤露髓一次性RCT 2006.5.23

主诉：右上前牙碰撞后摔断伴疼痛2小时

现病史：患者2小时前因打球与别人发生碰撞致右前牙折断，当时即感疼痛难忍，遂来我院求治。

既往史：否认重大疾病史、严重过敏史、传染病史

检查：2牙冠切1/3斜折，可见露髓点，探痛明显，无明显松动，冷热诊均敏感，叩诊（+），牙龈未见撕裂

好模板

时间： 2004年5月13日
主诉：左下后牙冷热痛一周，伴自发痛及夜间痛2天。
现病史：患者一年前左下后牙咬物偶有不适，冷及甜刺激酸疼。一周前自觉左后牙冷热刺激一过性痛，渐发展为持续性，近两日疼痛加剧，放散至左侧头面部，夜间疼痛剧烈，不能入睡，遇冷缓解。
既往史：无特殊。
检查：6合面深龋洞，探（++），叩（+），龈正常，根尖相应粘膜处无红肿及压痛。6 合面AgHg充填，叩（-），龈正常。余牙未见异常。6 热诊反应正常，6 热诊持续性痛。
X片示龋洞与髓腔穿通，根尖周正常，髓腔无钙化，近中根管向远中弯曲。
诊断： 6 急性牙髓炎
治疗计划： 6 RCT后垫底充填。
治疗： 6 局麻下去腐穿髓，渗血量多，色鲜红，扩大穿髓孔，冲洗，止血，ZOE封“三甲”+OC球，两周复诊，不适随诊。
签名



上前牙外伤露髓一次性RCT
2006.5.23
主诉：右上前牙碰撞后摔断伴疼痛2小时
现病史：患者2小时前因打球与别人发生碰撞致右前牙折断，当时即感疼痛难忍，遂来我院求治。
既往史：否认重大疾病史、严重过敏史、传染病史
检查：2牙冠切13斜折，可见露髓点，探痛明显，无明显松动，冷热诊均敏感，叩诊（+），牙龈未见撕裂及其他异常。
拍片示：2未见根折影像及其他异常
诊断：

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2018年门诊病历质量持续改进

一、基本情况

2018年我院于8、9、10、11、12月随机抽查每个科室每位门诊医生门诊病历共874份，不合格225份，及格率：74.26%，我院门诊病历合格率目标值为≥95%。（如表1、图1）。

2018年8、9、10、11、12月份门诊病历合格情况（表1）

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2018年8、9、10、11、12月份门诊病历合格情况（图1

）0.00%

10.00%

20.00%

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80.00%

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八月九月十月十一月十二月

2018年8、9、10、11、12月份门诊病历调查样本情况（图2）

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. 0

50

100

150

200

250

八月九月十月十一月

十二月

二、不合格门诊病历构成

1、不合格门诊病历中最常见的缺陷是没有书写门诊病历、现病史书写不全或欠准确。包括现病史重点不明确或内容含栩，初诊现病史描述与主诉不相关或主要症状描述不清，复诊现病史未描述经过治疗后的效果及病情变化情况，往往以“病情同前”来代替病情转归情况，重要的过去史、个人史、家族史无记载或有重要缺陷。

2、不合格病历中查体不全或有遗漏也占相当一部分比例。具体表现在缺查体记录、查体记录不准确、遗漏与主诉相关的常规检查、遗漏主要