医疗质量管理与持续改进实施方案

医疗质量管理与持续改进实施方案

医疗质量管理是医疗管理的核心，为切实加强内涵建设，提高医院规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，根据《三级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。

一、基本概念 （一）医疗质量

医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。

医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。

（二）质量管理 1.基础质量

是由符合质量要求，满足医疗工作需求的各要素构成，是医疗服务的基础。其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等。

2.环节质量

指医疗全过程中的各个环节，又称过程质量。包括：重点部门（急诊科、口腔科、检验科、消毒供应室、医务部门、护理部门、院感管理部门）、重要岗位（急救、发药、门诊）和关键环节（交接班、夜班、节假日、急危重、特检特治、急会诊）。

3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要以数据（即诊断质量、治疗质量、工作效率、医院感染等指标）为依据综合评价医疗终末效果的优劣，是

医疗质量管理与持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标

一、 医疗质量管理和持续改进方案及实施

1. 医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。

（1） 医疗质量管理和持续改进实施方案及相关配套制度、考核标 准、考核办法、质量指标。

（2） 医疗质量管理考核体系和管理流程。

（3） 落实医疗质量考核。

（4） 对方案执行、制度落实、考核结果等内容的分析、总结、反馈

及改进措施。

2. 医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。

（1） 医疗质量关键环节管理标准与措施。

（2） 重点部门的管理标准与措施。

（3） 主管职能部门监督。

（4） 相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。

（5） 职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有

定期检查、分析、反馈，有改进措施。

二、 建立与执行医疗质量管理制度，将操作规范、诊

疗指南。

1. 根据法律法规、规整规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。

（1） 医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实

际。

（2） 有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。

（3） 能够覆盖

中医医院

医疗质量医疗安全管理与持续改进实施方案

一、 指导思想

（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括医疗活动的全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。

（四）、医务科有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、 医疗质量管理体系

本院医疗质量管理体系分为医院医疗质量管理委员会及其它各管理组织、科室医疗质量控制小组二级管理体系。 （一）、院级管理组织

1、 设立：医疗质量管理委员会、药事管理与药物治疗学管理委员会、院感管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、医学伦理委员会、护理质量与安全管理委员会、行政后勤科室质量管理委员会。各委员会分别负责相关事务和管理工作，有职责、工作计划、检查监督措施和工作记录等，以保证各委员会工作的切实开展。 （二）、科级管理组织

医院各科室：

为持续改进医疗质量，规范诊疗行为，防范和减少医疗纠纷，保障医疗安全。按照国家中管局《三级中医医院评审标准实施细则（2017年版）》、《临床科室建设与管理指南》以及国家卫计委《医疗质量管理办法》要求，结合医院实际，制定本方案。本方案经2018年3月26日医院医疗质量管理委员会审议通过，于今日下发，从2018

年4月1日起执行。

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重庆市梁平区中医医院

2018医疗质量持续改进实施方案

医疗质量是衡量医院人员素质、设备条件、技术水平、管理水平和医疗保健服务效果的主要指标。医院里的一切工作都必须从提高医疗质量和服务质量出发，各项工作的效果都应体现在质量上，因此，质量管理是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案。

一、 实施依据

（一）国家卫计委《医疗质量管理办法》。

（二）国家中管局《三级中医医院评审标准实施细则（2017年版）》。

（三）上级医政管理部门管理文件要求。 二、指导思想

（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的

医疗质量管理与持续改进记录本

科 室:

年 度:

医疗质量管理与持续改进记录本填写要求:

1、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成，本表由科主任负责填写。

2、至少每周一次组织医疗质量管理小组成员对科室医疗质量与安全

管理进行分析讨论，收集与本科室有关的问题，反映问题。及时、认真填写科室医疗质量管理与持续改进情况。

3、每月月底统计科室医疗工作完成情况，对本科室的医疗运行情况进行分析和讨论。对医疗质量存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价。

4、每月填写科室医疗质量控制重点，年底总结、上报本科室的医疗运行及持续性改进情况。

科室医疗质量管理小组成员及职责分工 医疗质量管理小组成员名单 组长： 成员： 具体责任分工：

1、结合专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 责任人：

2、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 责任人：

3、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与

2016药剂科医疗质量、安全管理持续改进实施方案

一、方案制定目的

1、贯彻“以病人为中心”的服务理念，为患者提供安全、高效、优质的医疗服务。

2、建立、健全医疗质量与安全管理的长效管理和考核机制，实现医疗质量与安全管理的持续改进，切实提高科室医疗质量、保证医疗安全，不断提高医疗服务能力。

3、运用质量管理方法及工具开展医疗质量安全管理工作，促进医疗质量持续改进。 二、方案制定依据

1、卫生部《二级综合医院评审标准实施细则》（2012版） 2、白河县人民医院医疗质量、安全管理持续改进实施方案》 3、《科室质量与安全管理小组工作制度》 4、《关于进一步加强科室质量与安全管理小组活动的通知》 5、《白河县人民医院医疗质量与安全管理目标》 6、《医疗质量综合管理考核标准》 三、组织机构

成立科室质量、安全管理小组 组长：李小莉

成员：杨少春 何秀梅 莫海燕 吴金花 商忠印 李新彦 张娜 职责：

科主任：为科室质量安全管理第一责任人，全面负责科室质量与安全管理工作。

质控成员：主持质量安全小组日常工作，负责全科质量安全管理持续改进及科室医疗质量安全监督自查，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况，主动报告药械不良反应，开展科室质量与安全培训

2017年医疗质量管理和持续改进方案

为不断提高医院医疗质量水平，保证医疗安全，根据《国家中医药管理三级中西医结合医院评审细则》、《国家中管局大型中西医结合医院巡查细则》及《西安市卫计委2016年医疗质量安全综合检查细则》的要求，特制定我院 2017年医疗质量管理和持续改进方案 。 一、健全完善医院质量管理体系 （一）医疗质量与安全管理委员会

院长是医院医疗质量的第一责任人。医疗质量与安全管理委员会下设质控科，李贵安科长负责日常工作。 主任委员：略 副主任委员：略 （二）医疗质量控制科 科 长：略 干 事：略 工作职责：

1. 接受主管院长的领导，贯彻执行医疗卫生法律法规、规章和医疗规范。

2.制定医疗质量管理和持续改进方案，确定考核指标、考核办法、每月进行检查与绩效挂钩。

3.制定医疗质量关键环节重点部门和岗位管理办法，至少每季度有针对性进行抽查，对存在较大缺陷者通过季刊予以通报；

4.编写《医疗质量季刊》，对医院重大医疗事件，重点医疗指标、满意度调查等进行通报；

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5.制定临床路径实施方案并付诸实施，不断扩大路径病种，加强科室路径管理资料的整理与保存、路径缺陷

医疗质量管理和持续改进实施方案

一、通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。

二、逐步推行全面质量管理，建立任务明确，职责权限相互协调的质量保证体系。使医院的医疗质量管理工作达到制度化、标准化、规范化，努力提高工作质量及效率。

三、健全质量管理及考核体系 （一）不断充实加强院、科两级质量管理体系，一级组织为医院医疗质量安全管理委员会，由院长任主任，分管院长具体负责，医务部、门诊部及主要临床、医技科室主任组成。（职责见医疗质量安全管理委员会职责）。二级组织为各科室质控小组，由科主任、护士长、质控医师等组成，负责本科室贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度诊疗常规的督导，对科室医疗质量全面管理，并定期进行检查登记和考核上报。

（二）不断充实加强病案管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会和医疗事故预防与处理委员会。各委员会分别负责相关事务和管理工作。

四、健全规章制度

（一）执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

（二）重点对核心制度的执行进行监督检查。

（三）医

科室医疗质量管理小组成员及职责分工

医疗质量控制小组名单： 医疗：马小芹、李秀来 具体职责分工：

科室医疗质量控制小组工作职责

一、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医疗质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。

二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单等），并做好质量检查记录。 三、对执行十四项核心制度情况进行检查。

四、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。 五、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。 六、定期向院质管科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。

科室医疗质量控制小组工作职责

一、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。 二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。 三、对执行十三项核心制度情况进行检查。

四、对各项护理制度执行情况进行检查。

五、对检查中发现的问题及时

科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期 2013．3.13 检查人员 赖伦昆，付萍 主要检查内病历书写 容 医疗质量存1、病历不及时完成 在问题 2、首页漏项目 3、医嘱用商品名 4、表格病历有空项 5、病历书写简单欠分析 6、上级医生查房记录过简 7、辅助检查不完善 改进措施 效果评价

1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习 2、强调加强工作责任心 3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。 病历书写规范，病例质量有所提高

科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期 2013.6.19 检查人员 赖伦昆，付萍 主要检查内三级查房制度的落实 容 医疗质量存1、主任没有按时查房 在问题 2、主任查房没有详细分析 3、主任查房记录过简 4、主任查房记录有时欠主任签名 改进措施 效果评价

主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提高认识，通过查房一方面可以“传、帮、带”，也可以及时发现质量问题。 有所好转，得到改善

科室日常医疗质量