重症病人的营养支持

重症病人营养指南解读--- 2009 ASPEN/SCCM

李维勤南京大学医学院 南京军区总医院SICUCrit Care Med 2009; 37(5):1757-1761

背景 在过去数个指南的基础之上发展而来，主要包括：2003加 拿大指南、2006ESPEN指南、澳洲新西兰指南发展而来 包括了近年来随机对照的临床研究，参考了307篇相关文 献 危重病人的概念：需要在内科ICU或外科ICU治疗2-3天 以上的，不含临时观察者

由ASPEN与SCCM联合指定

推荐等级和证据分类

2009 ASPEN/SCCM特点 对指南有更加明确的定位： 不能预期或确保指南对病人预后有益 任何时候在床边专业观察获得的判断总是优先于指南推荐 更强调肠内营养，早期肠内营养更激进 肠内营养实施和监测的细节更明确 进一步缩小了PN的使用空间

一、关于开始肠内喂养1、传统的营养评估手段不适用于重症病(白蛋白，前白蛋 白和人体测量学) 应对以下项目评估(E 级) : 体重减轻 入院前营养摄入情况 疾病严重程度 合并症 以及 胃肠道功能

2. 对于无法维持自主进食的重症病人，应通过EN方式进行 营养支持治疗(C 级) 3、 对于需要

重症病人营养指南解读--- 2009 ASPEN/SCCM

李维勤南京大学医学院 南京军区总医院SICUCrit Care Med 2009; 37(5):1757-1761

背景 在过去数个指南的基础之上发展而来，主要包括：2003加 拿大指南、2006ESPEN指南、澳洲新西兰指南发展而来 包括了近年来随机对照的临床研究，参考了307篇相关文 献 危重病人的概念：需要在内科ICU或外科ICU治疗2-3天 以上的，不含临时观察者

由ASPEN与SCCM联合指定

推荐等级和证据分类

2009 ASPEN/SCCM特点 对指南有更加明确的定位： 不能预期或确保指南对病人预后有益 任何时候在床边专业观察获得的判断总是优先于指南推荐 更强调肠内营养，早期肠内营养更激进 肠内营养实施和监测的细节更明确 进一步缩小了PN的使用空间

一、关于开始肠内喂养1、传统的营养评估手段不适用于重症病(白蛋白，前白蛋 白和人体测量学) 应对以下项目评估(E 级) : 体重减轻 入院前营养摄入情况 疾病严重程度 合并症 以及 胃肠道功能

2. 对于无法维持自主进食的重症病人，应通过EN方式进行 营养支持治疗(C 级) 3、 对于需要

第四部分 危重症患者的循证营养支持

石岩**，何振阳，许媛*，刘大为

目的：由于重症患者疾病的特殊性，常伴有各种代谢紊乱，如何进行适宜的营养支持，使其成为器官支持治疗的有益补充显得尤为重要。本章将就重症患者营养支持的有关问题：如营养支持的目标、时机、途径、营养制剂配方（热卡、营养素选择）和监测等进行阐述。

要点：

1．严重应激后的代谢紊乱与营养不良影响重症患者的转归，适当的营养支持可以帮助重症患者度过疾病导致的高分解状态，故重症患者应在生命体征基本稳定的前提下尽早考虑营养支持。

2．营养支持时，若胃肠道解剖、功能完整，应尽可能首先选择肠内营养（EN）方式。注意应用过程中不断评价，根据疾病进展和肠道耐受的情况作出适当调节，降低其不良影响，如：不耐受与喂养不足等。

3．单纯EN无法满足营养需求或不能耐受EN时, 应考虑肠外营养支持，并应立即给予。营养补充量应该相当于其营养需求的水平,要避免过度喂养。

4．鉴于代谢紊乱的严重，应根据疾病不同时期，结合器官功能，给予最佳的热量及营养素。应激早期掌握“允许性低热卡”的热量补充原则，同时注意控制血糖，降低代谢并发症发生

5. 大多数重症患者肠内营养推荐整蛋白制剂。全胃肠外营养供给时，提倡糖、脂双能源

急危重病人营养与代谢支持浏阳市中医医院 苏建斌

营养及代谢支持的目的 维持氮平衡 保持瘦肉体 维护细胞代谢 改善与修复组织器官的结构 调整生理功能，促进病人康复

细胞代谢的复杂性 细胞因子与介质对代谢的影响? 受体、载体的功能? 细胞内蛋白质信号的改变?

营养状况联系着有关基因功能的改变 严重感染时，肝细胞白蛋白mRNA的表达 受抑制，肝细胞白蛋白的合成减少，要减 轻抑制白蛋白mRNA表达的因素都需从分 子生物学角度进行研究，而不是单凭调整 营养底物的质量与种类所能解决。各种疫 病有着不同的有关代谢基因的改变，应有 不同对策。这些都是本世纪所要研究解决 的问题。

营养底物供给量不当的危害营养过低：指每天提供的白蛋白与热量低于基 础能量消耗 缺乏白蛋白，循环中抗体生成障碍，细胞 免疫受抑制 缺乏必需脂肪酸，导致花生四烯酸合成减 少， 影响免疫调控 能量不足使IgA、巨噬细胞、补体、抗体和 细胞因子生成下降 微量元素缺乏(如锌)导致T和B细胞增生 障碍 肠腔内营养素缺乏、粘膜营养不足，屏障 受损，致肠道细菌移位。

营养过高：指每天供给病人的总能量高 于静息能量消耗的1.5倍。 严重代谢紊乱：高血糖、低血糖

急危重病人营养与代谢支持浏阳市中医医院 苏建斌

营养及代谢支持的目的 维持氮平衡 保持瘦肉体 维护细胞代谢 改善与修复组织器官的结构 调整生理功能，促进病人康复

细胞代谢的复杂性 细胞因子与介质对代谢的影响? 受体、载体的功能? 细胞内蛋白质信号的改变?

营养状况联系着有关基因功能的改变 严重感染时，肝细胞白蛋白mRNA的表达 受抑制，肝细胞白蛋白的合成减少，要减 轻抑制白蛋白mRNA表达的因素都需从分 子生物学角度进行研究，而不是单凭调整 营养底物的质量与种类所能解决。各种疫 病有着不同的有关代谢基因的改变，应有 不同对策。这些都是本世纪所要研究解决 的问题。

营养底物供给量不当的危害营养过低：指每天提供的白蛋白与热量低于基 础能量消耗 缺乏白蛋白，循环中抗体生成障碍，细胞 免疫受抑制 缺乏必需脂肪酸，导致花生四烯酸合成减 少， 影响免疫调控 能量不足使IgA、巨噬细胞、补体、抗体和 细胞因子生成下降 微量元素缺乏(如锌)导致T和B细胞增生 障碍 肠腔内营养素缺乏、粘膜营养不足，屏障 受损，致肠道细菌移位。

营养过高：指每天供给病人的总能量高 于静息能量消耗的1.5倍。 严重代谢紊乱：高血糖、低血糖

急危 病人的 内外

急危重病人的肠内外 营养支持

【 病案 】

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共识

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急危重病人的代谢状况 z

z 多种因素

代谢紊乱

zzzz→ →

胃肠功能紊乱

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zzz

营养支持治疗的原则与适应症 z z

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适应症

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危重病人营养状态评估 z

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TPN 和 EN 的作用特点 z

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胃肠内营养支持治疗 z z

z z

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途径选择与放置营养管 zzzzz

z 并发症

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胃肠外营养支持治疗

z

主要营养素及应用原则 zzz

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并发症

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危重病人营养支持治疗 的新策略

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１２６

主国塞旦医型垫！兰笙！旦笙塑鲞筮！鱼翅型翌壁！！竺！堕型堕堕鲤型丛鲤！堂出：垫！！：！！！：ｉ！：丛！：！鱼

［３］

ＤｅｄｅＡ，ＵｙｇｕｒＤ。ＹｉｌｍａｚＢ，ｅｔｕ１．Ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓｉｒｏｎｖｓ．ｏｒａｌｆｅｒｒｏｕｓｓｕｌｆａｔｅｆｏｒｐｏｓｔｐａｒｔｕｍｉｒｏｎｄｅｆｉｃｉｅｎｃｙ

ＳＵＣＩＤ６ｅ

注铁剂前后护理，能及时发现和处理静脉滴注铁剂过程出现的

ｃｏｍｐｌⅨ

不良反应，保证患者能顺利地完成治疗计划。

参考文献

［１］张之南．血液病诊断及疗效标准［Ｍ］．３版．北京：科学技术出版Ｌｑ．Ｊ

社。２００７：６－９．

ｒＥｌ

ａｎｅｍｉａ［Ｊ］．Ｉｎｔ

ＪＧｙｎａｅｃｏｌＯｂｓｔｅｔ，２００５。９０（３）：２３８－２３９．

李慧丽，刘瑞．静脉滴注与口服铁剂对维持性血液透析患者肾性贫血的疗效观察［Ｊ］．吉林医学，２０１Ｉ，２０（３２）：４１４８．－４１４９．

［２］ＬｉｎｄｇｒｅｎＳ．Ｗｉｋｍａｎ

ｓｕｐｅｒｉｏｒａｔｏｍｓｉｎ

ｔｏ

Ｏ，ＢｅｆｆｉｔｓＲ，ｃｔａ１．Ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓｉｒｏｎ

ＳＵＣＩ＇Ｏ∞ｉｓ

Ｈ。朱蕊，张惠嫒．贫血病人维持透析中静脉补铁的治疗及相关护理［Ｊ］．湖南中医药大学学报，２０１０，４（３０）：７８－８０．

（收稿日期：２０１２—

目的探讨适时肠内营养支持及精心护理指导对重症急性胰腺炎(SAP)患者的治疗效果。方法将64例重症胰腺炎患者随机分为2组：对照组32例采用常规治疗;观察组32例在对照组治疗基础上加用肠内营养支持,同时给予相关的护理指导。结果观察组血淀粉酶恢复时间、尿淀粉酶恢复时间、腹痛缓解时间及住院时间均明显短于对照组(均P〈0.05);观察组多器官功能障碍发生率、中转手术率及死

实用临床医学 2 1 0 1年第 l 2卷第 l 2期

P a t a lnialM e ii e, O l Vo 2, 2 r ci l i c dc n 2 l, l1 No 1 c C—

1 3 0

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重症急性胰腺炎适时肠内营养支持治疗与护理曹明霞

(江市第一人民医院消化内科，九江西九江 3 2 0 ) 3 0 0摘要：目的探讨适时肠内营养支持及精心护理指导对重症急性胰腺炎(A ) S P患者的治疗效果。方法将 6例重 4症胰腺炎患者随机分为 2组：照组 3对 2例采用常规治疗；察组 3观 2例在对照组治疗基础上加用肠内营养支持，时同给予相关的护理指导。结果观察组血淀粉酶恢复时间、淀粉酶恢复时间、痛缓解时间及住院时间均明显短于对尿腹照组 (< . )观察组多器官功能障碍发生率、

1575

复诊一次,并找指定的医师、护士查看,利于全面了解疾病的康复情况,并做好相应的健康指导。

3　小结

数相对频繁,患者白天站立或坐气垫圈,夜晚卧床休息,每30分钟～1h翻身一次,需两名护士协助,以防止推、拖、拉使表皮脱落,翻身后检查受压部位并予以按摩,必要时上药等特殊处理,促进血液循环,加快损伤处愈合。

21413　会阴肛门护理:保持会阴肛门部干燥清洁,每天用温

　　天疱疮水疱溃烂后,因疱不融合,疱壁薄、易破,糜烂面易发生感染,细菌感染是天疱疮患者死亡的主要原因之一。因此,在护理过程中必须注意病室的消毒隔离,监测体温变化,每天更换消毒被服,保持局部清洁,防止并发感染。

　　因患者病情特殊,须同时做好患者及其家属的心理疏导。天疱疮病损面积广,皮肤受损严重,颜面、鼻腔、眼、外生殖器、肛门等处黏膜均可发生相同的病损,且不易恢复,在愈合后会留下较深的色素,严重影响患者的形象和生活,家人的心情会给患者带来巨大的精神压力,因此,做好患者及其家属心理护理尤为重要,及时与患者及其家属交流、沟通,给患者细致、主动、耐心地关心,不要让患者感到冷漠与距离,帮助患者积极面对,坚持治疗。笔者体会,,。

[][M]1第2版1南京:江苏科学

生理盐水清洗,动作轻柔,二便前后及时

我国的临床营养支持

临床营养支持引进到我国已30余年。它已逐步进入到I临床各个专科，成为治疗措施的一部分，显示它在临床治疗工作中的必要性，为临床提高治疗效果发挥了积极的作用。回顾30余年，我同临床营养支持的经历可分为三个阶段：①学习试用阶段;②教育推广阶段;③临床普及阶段。

1970至1985年是学习试用阶段。从文献中获得Dudfick和Wilmore倡用Intravenous Hyperalimentation的信息后，我国有部分学者与胃肠外科医师结合本身工作的需要，接触到这一技术资料，认识到它的新颖性与I临床的需要性，开始了探索，试图将这一技术移植到我国的临床应用中，特别是有利于那些胃肠功能有障碍极需补充营养而又缺乏有效方法的病人，如肠瘘和短肠综合征等，但缺乏必需的器械与制剂。当时国内仅有水解蛋白液和高渗葡萄糖，更无腔静脉置管和输注营养液的器械设备。经过不懈地努力自行设计制作后，终于使腔静脉置管输注营养液这一技术应用于临床，开始为部分病人解决营养供给困难的问题。虽只是在少数医院内试行，但有了一个开端和茁壮的萌芽。15年后(1985年)，在庐山召开第一次全国I临床营养支持学术会议，虽然只有45位代表，宣读了8篇文章，但对临床营养支持的需要性、实