慢性鼻窦炎门诊病历模板

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;.. 入院记录中：

中医望、闻、切诊：神清、神萎，面色XXX，未闻及明显异味，+若是①肺

经风热证：舌质红，舌苔薄白，脉浮数。若是②胆腑郁热证：舌质红，舌苔黄或腻，脉弦数。若是③脾胃湿热证：舌质红，苔黄腻，脉滑数。若是④肺脾气虚证：舌淡，苔白，脉细弱。

首次病程记录模板（慢性鼻窦炎）

****-**-** **:**

患者（姓名）, （性别）, （年龄）,主因“（主诉）”于****-**-** **:**由急诊以“（急诊或门诊诊断）”收入院。

病例特点：

1、

2、现病史：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。若是①肺经风热证：间歇性或持续性鼻塞，鼻涕量多而白粘或黄稠，嗅觉减退。可伴头痛，兼有发热恶风，汗出，或咳嗽。舌质红，舌苔薄白，脉浮数

若是②胆腑郁热证：鼻涕脓浊，量多，色黄或黄绿，或有腥臭味，鼻塞，嗅觉

减退。可兼有头痛剧烈，烦躁易怒，口苦，咽干。舌质红，舌苔黄或腻，脉弦

数。

若是③脾胃湿热证：鼻塞重而持续，鼻涕黄浊而量多，嗅觉减退。兼头昏闷，

或头重胀，倦怠乏力，胸脘痞闷，纳呆食少。舌质红，苔黄腻，脉滑数。

若是④肺脾气虚证：鼻塞，头昏，记忆力减退，鼻涕混浊，时多时少。面色萎

黄或白，少气乏力，大便溏薄。鼻腔粘膜不充

慢性鼻窦炎临床路径表（一）

入院： 年 月 日 姓名 病床 病历号 过敏药物史： 过去病史： 住院日数 日期 目标 1（入院第一天） 年 月 日 术前检查、术前准奋 ⑴血、尿、大便常规 ⑵PT、APTT， 出院： 年 月 日 R VS 2（入院第二天） 年 月 日 术前检查、术前准奋 3（入院第三天） 年 月 日 实施手术 检查 ⑶ENT常规检查（前后镜检查， 鼻咽镜检查，间接喉镜检查） ⑷鼻窦CT ⑴外科护理常规，二级护理 ⑵入院告知 ⑶主治医师查房 ⑴外科护理常规，二级护理 ⑵教授，主治医师查房 ⑶术前讨论 ⑷手术告知 ⑸麻醉告知 ⑹手术通知单到手术室 ⑺鼻腔冲洗 鼻腔减充血剂 鼻腔减充血剂 鼻腔局部类固醇 激素（口服） 抗生素（头孢类） 正常活动 不吃刺激性食物，戒烟 治疗处置 ⑷鼻腔冲洗 ⑴外科护理常规，一级护理 ⑵术后护理常规 ⑶主治医师查房 ⑷病情观察 鼻腔减充血剂 鼻腔局部类固醇 激素（口服） 抗生素（头孢类） 止血药 半坐卧位 进流质饮食 药物 鼻腔局部类固醇 激素（口服） 抗生素（头孢类） 活动 饮食 正常活动 不吃刺激性食物，戒烟 特殊医嘱 1

中国医药指南 2 1 0 0年 6月第 8卷第 1 7期

Gud f hn ieo C iaMe i n,u e 0 0 v l, . dc eJn 1, o_ No1 i 2 8 7

临床研究 l15 0

纠正颅内5H、前列腺素、组织胺的代谢和分泌紊乱，缓解颅内各动一T脉的痉挛，减慢脑血流速度，达到缓解偏头痛症状的效果。 西比灵 (盐酸氟桂利嗪胶囊 )作为一种脂溶性新型选择性钙通道阻滞剂，目前在国内外广为使用，其作用机制是抑制病理性过量钙离子而不影响正常钙离子向细胞内流入，防止因细胞内钙离子过载所引起的细胞水肿、坏死、凋亡，血管的持续收缩，红细胞变形率的下降，红细胞脆性、血液黏度和血通透性的增强等各种病理状态的发生和发展，从而促进脑和内耳迷路血液循环功能的改善，达到保护神经

西比灵联合使用是治疗偏头痛的比较理想的方法，值得临床上进一步推广应用。

参考文献[ H a ah l s ct nsb o mie f h t n l n l ed— 1] ed c ec si a o c m t eo ei e ai a h a a a f i u i t t nr o c e o it Th n e aina l si c to fh a a he

页眉内容

基层卫生常见病门诊模板整理

1、高血压病

主诉：反复头痛头晕2周

现病史：患者在2周前出现无明显诱因下的头痛头晕，于今日来我院就诊。

2、风湿性关节炎

主诉：间断腰腿痛2年加重2天

现病史：近2年经常出现腰腿痛，伴见膝关节疼痛，阴雨天症状加重。近2天来上述症状加重，故来我院就诊

3、腰椎间盘突出症

主诉：左侧腰痛伴放射痛1周。

现病史：患者自述腰痛伴右下肢麻木近10年，时轻时重，今日症状加重。

4、慢性消化性溃疡

主诉：上腹胀痛2天

现病史：2天前无诱因出现上腹胀痛、反酸、嗳气，无恶心呕吐，无发热、腹泻，可进食，睡眠可，二便正常

5、急性扁桃体炎

主诉：咽痛3天

现病史：3天前患者因受凉后出现咽痛，伴流涕，轻咳，无发热，未服药治疗，症状无缓解，遂于今日赴我院就诊

6、胃肠功能紊乱

主诉：腹泻3天

现病史：3天前无任何诱因，出现上腹部不适腹泻2-4次，稀便，无发烧。

7、消化不良

主诉：腹痛伴腹泻1天

现病史：患者于昨晚因吃肉饼出现上腹部疼痛，伴腹胀，腹泻，无发热、恶心，今来我院就诊。

8、输尿管结石

主诉：左侧腰痛1小时伴恶心呕吐

现病史：患者1小时前在无明显诱因下出现左侧腰痛，下腹胀痛，恶心呕吐，来我院就诊。

9、头部外伤

主诉：外伤致头部流血疼痛1小时

现病史：患者1小时前因车祸摔伤

湖 南 医 科 大 学 讲 稿 纸

科目：耳鼻咽喉科学 任课老师姓名：田湘娥 授课对象：临床、口腔医学专业（五年制） 年级： 人数： 次数：1次

授课章节、内容：鼻部解剖及生理、慢性鼻炎、急慢性副鼻窦炎 授课时数：3 学时 授课时间： 教学目的要求：

1. 熟悉鼻窦分组及各鼻窦开口部位

2. 了解慢性单纯性鼻炎、肥厚性鼻炎和萎缩性鼻炎的病因和病

理，掌握临床特点和治疗原则。 3. 了解急性化脓性鼻窦炎的病因，掌握其临床表现与诊断方法，

熟悉治疗原则。

4. 了解慢性化脓性鼻窦炎的病因，掌握其临床表现、诊断方法

和治疗原则。 讲授重点：

1. 重点讲解鼻腔各壁的组成及其重要结构、鼻窦的分组及各鼻

窦的开口，鼻中隔黎氏动脉丛的组成及临床意义。

2. 重点介绍慢性单纯性鼻炎、肥厚性鼻炎和萎缩性鼻炎临床特

点和治疗原则。

3. 重点介绍急性化脓性鼻窦炎的临床表现、诊断方法和治疗原

则。

4. 重点介绍慢性化脓性鼻窦炎的局部症状、诊断方法及主要治

疗手段。 授课方式：

课堂讲授、辅以提问结合重点、多媒体投影。 教具：

慢性哮喘性支气管炎 喘息，胸闷，咳嗽

患者2年前无诱因开始反复出现喘息发作、咳嗽，偶有呼吸困难、胸闷，痰不多。在天气转变、闻及油烟等异味时容易诱发。自诉时可闻及“喘鸣”声。近 1 天天气转变时，喘息症状再发，伴干咳、胸闷、气短，伴有喉部哮鸣音，夜晚发作为甚。无发热、畏寒，曾自服平喘药后，症状能缓解，今为进一步治疗而就诊。 患者有哮喘病史2年，平素使用平喘药（具体不详）可缓解。否认肺结核、乙肝等传染病史，无疫区旅游史，无接触甲型H1N1流感疑似病人，无禽类接触史，无发现药物过敏史，无烟酒嗜好。

神倦，全身皮肤无皮疹，全身浅表淋巴结未及肿大，咽部充血、无扁桃体肿大，双侧呼吸运动对等，双侧语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在 弥漫性的哮鸣音，以呼气期为主。心律齐，无杂音。腹平软，无压痛反跳痛，双肾无叩痛。 辅助检查：血常规：WBC: ×10~9/L,RBC: ×10~12L，HGB: g/L，PLT ×10~9/L, Gran℅: ℅。 CRP: ㎎/L

支气管激发试验等：外院 /待完善

慢性支气管炎急性发作 咳嗽，咳痰 喘息

患者10年来无诱因开始出现反复咳嗽，痰多，在劳累及天气变化时容易发作。每年发作时间均持续超过3

矫正鼻中隔偏曲对减少慢性鼻窦炎、鼻息肉复发的临床观

察

陆英

【期刊名称】《健康必读（中旬刊）》

【年(卷),期】2013(012)003

【摘要】目的:探讨鼻中隔偏曲与慢性鼻窦炎,鼻息肉的关系.方法:对278例慢性鼻窦炎.鼻息肉伴鼻中隔偏曲患者,在鼻息肉摘除,筛窦开放同时分别行或不行鼻中隔矫正.结果:术后随访6个月-1年,比较两组鼻窦炎,鼻息肉复发时间和复发率.结论:鼻中隔偏曲矫正是治愈鼻窦炎,预防鼻息肉复发的有效措施之一.

【总页数】1页(177-177)

【关键词】矫正鼻中隔偏曲;鼻窦炎;鼻息肉

【作者】陆英

【作者单位】临安市人民医院耳鼻咽喉科,浙江,临安,311300

【正文语种】中文

【中图分类】R765.3

【相关文献】

1.慢性鼻窦炎鼻息肉与鼻中隔偏曲同期与分期手术的临床疗效分析[J], 买买提依明·牙生; 郭瑾瑾

2.慢性鼻窦炎鼻息肉与鼻中隔偏曲同期与分期手术的临床疗效分析 [J], 杨彬

3.慢性鼻炎鼻中隔偏曲鼻息肉鼻窦炎的术前术后护理 [J], 高旭慧

4.鼻内镜治疗鼻息肉、鼻窦炎及鼻中隔偏曲的手术配合 [J], 刘遂霞; 赵凤梅

5.慢性鼻窦炎鼻息肉与鼻中隔偏曲同期与分期手术的临床疗效分析 [J], 杨彬

目的：探讨功能性内窥镜鼻窦手术(FESS)治疗放射性鼻窦炎(RNS)的临床疗效。方法：将63例RNS患者分为研究组(33例)和对照组(30例),在全身常规治疗基础上,研究组采用FESS治疗,对照组采用局部滴药加负压置换术治疗。结果：研究组和对照组的有效率分别是88%和67%,研究组明显优于对照组(P〈0.01)。研究组病例未见大出血、术腔感染、骨髓炎、颌骨坏死及瘘管形成等并发

维普资讯

实用医学杂志 2 0 0 8年第 2 4卷第 1 5期

功能性内窥镜鼻窦手术治疗放射性鼻窦炎 3 3例陈炳光刘义陈国锋摘

莫如康

要目的：探讨功能性内窥镜鼻窦手术( E S治疗放射性鼻窦炎( N ) F S) R S的临床疗效。方法： 6将 3例 R S N

患者分为研究组 (3例 ) 3和对照组 (0例 )在全身常规治疗基础上，究组采用 F S 3,研 E S治疗，照组采用局部滴药对加负压置换术治疗。结果：究组和对照组的有效率分别是 8%和 6%,究组明显优于对照组 (研 8 7研 P<0O ) .1。研究组病例未见大出血、术腔感染、骨髓炎、骨坏死及瘘管形成等并发症，对照组病例并发症相似，颌与差异无统计学意5 ( 1 P>00 )结论： E S治疗 R S比传统的保守

广州市海珠区新港街社区卫生服务中心

医保病历自审自评制度

为加强门诊医保病历质量管理及质量持续改进，强化门诊病历书写、监管责任，规范门诊病历检查工作，为医保参保人就诊及办理相关业务提供资料依据，结合我中心实际情况，特制定此制度。

一、在中心办公室指导下，医务科检查中心门诊病历书写质量，对门诊病历检查、评价、报告等工作全面负责。每季度对门诊病历书写质量问题提出整改措施，责任落实到各具体科室、责任科室负责人。

二、各科室主任是本科门诊病历书写质量管理第一责任人，对门诊病历检查、评价、问题整改等工作全面负责。

三、门诊病历书写质量评估、检查以《广东省病历书写规范》（2010年版）为标准。

四、 门诊病历检查形式

门诊病历检查采取定期检查和随机抽查相结合方式。 （一） 门诊病历定期检查

1、每季度检查门诊病历1-2次，每次检查各科室门诊病历5-10份，登记缺陷、不合格、未写门诊病历、初选优秀的门诊病历、责任科室科主任与责任医师姓名等。

2、对门诊病历检查发现的问题，及时通知科室在后续工作中整改。 （二） 随机抽查门诊病历

1、根据有关要求，医务科不定期组织随机抽查门诊病历书写质量。 五、门诊病历检查结果分类

（一）合格门诊病历、初选优秀门诊病历

门诊病历书写范例

：

咽异物

xx年xx月xx日

食鱼后咽部异物感3小时

患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。

PE：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。

Imp:咽异物

R：取出异物

签名：xxx 签名：xxx

急性会厌炎

XX年XX月XX日XX时XX分 咽痛5小时

患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。

PE：T 38C P100次/分 R34次/分 B.P 130/80mmHg 呼吸平稳。

鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。

各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。

张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。扁桃体I度大，表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。

无声嘶，无喉鸣。会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。 颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。

诊断：急性会厌炎

R：

1． 留观，密切观察呼吸及生命体征 2． 向上级医师汇报 3． 静脉点滴抗生素及激素 4． 床旁备气管切开包 5． 病情平稳