中医完整病历模板范文
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中医住院完整病历示例
住院完整病历示例
姓名:李XX 出生地:长沙
性别:男 地址:长沙市XX小区X栋X号
年龄:45岁 入院时间:2009年3月20日16时5分
婚姻状况:已婚 记录时间:2009年3月20日20时55分 民族:汉 病史陈述者:患者本人 职业:工人 可靠程度:可靠 发病节气:春分前三天 问诊
主诉:发热、恶寒、咳嗽3天,右胸掣痛半天。
现病史:2009年3月18日,因外出衣着不慎而始感头痛,连及巅顶,鼻塞声重,时流清涕,微有咳嗽,恶寒发热,无汗。自以为是感冒而服“速效伤风胶囊”2粒无效,但仍坚持工作。次日病情加重,头痛连及项背,周身酸楚乏力,下午3时,发热加重,寒颤,咳嗽频作,痰黏而黄,涕浊,不欲饮食,便秘溲黄,遂到XX院急诊查T39.0℃,诊断为“上感”,予“泰诺感冒片”每次l片,每6小时一次,口服,“复方新诺明”,每次2片,每日二次,口服,并肌注“复方氨基比林”1支,虽然汗出,恶寒减轻,头痛、鼻塞、流涕、周身酸楚等症好转,但身热不解,气粗咳甚,痰多色黄,渴喜冷饮,入夜尤甚。今日上午觉右胸掣痛,咳则痛剧,亦不敢深呼吸,痰色转“暗红色”,来本院急诊,经检查诊断为“大叶性肺
护士-完整病历-模板
病人入院评估表
科别床号住院号
一、一般资料
姓名性别年龄名族
职业籍贯婚姻状况文化程度
医疗费用支付方式家庭住址
入院时间:入院方式:步行、扶行、轮椅、平车
入院诊断:
最后诊断:
入院原因(主诉+简要现病史):
既往病史(医疗诊断+时间+是否治愈):
家族史:
过敏史:无有(药物食物其他)
二、生活状况及自理程度
1、饮食:基本膳食:普食软饭半流全流禁食特殊饮食
食欲:正常增加亢进下降厌食
近期体重变化:无增加下降
2、睡眠/休息型态:睡眠:正常入睡困难易醒多梦失眠其他
辅助睡眠:无药物其他方法
3、排泄型态:大便:正常异常造瘘小便:正常异常
4、饮酒嗜好:吸烟:无偶尔经常吸烟年支/天已戒年
饮酒:无偶尔经常饮酒年两/天已戒年
5、活动:自理:全部障碍(进食沐浴/卫生穿着/修饰入厕)
辅助工具:无轮椅拐杖假肢其他
三、体格检查:T ,P 次/分,R 次/分,BP mmHg,身高 cm,体重 kg
1
1、神经系统
意识状态:清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷
定向力:准确障碍(自我时间地点人物)
语言表达:清楚含糊语言困难失语
2、皮肤黏膜
皮肤颜色:正常潮红苍白发绀黄染其他
皮肤湿度:正常潮湿干燥多汗
完整性:正常皮疹出血点瘢痕压疮(ⅠⅡⅢ位/范围)其他
口腔黏膜:正常充血
混合痔中医病历模板
姓名: 性别: 年龄: 籍贯: 职业: 婚姻: 民族:汉族 入院日期: 2014-10-14 家庭住址:病史采集日期:2014-10-14 联系人: 与患者关系: 病史诉述者: 联系人电话:-联系人地址:同上可靠程度:可靠 主诉: 便后肛门肿物脱出伴便血间作2年,加重2个月。
现病史:患者2012年因大便干燥后出现便后肛门肿物脱出,大便带血,每逢大便干燥时加重,未曾诊治。今年8月开始症状加重,伴肛门坠胀感,曾自购马应龙膏外用,病情无明显缓解,为求彻底根治,现收入我病区。入院时症见:大便带血,色鲜红,量中等,肛门坠胀,脱出物较大,质地柔软,便后可回纳。有排便不尽之感,精神可,纳可,二便调,睡眠可。
既往史:便后肛门肿物脱出伴便血间作2年余,今年8月开始症状加重,伴肛门坠胀感,曾自购马应龙膏外用,病情无明显缓解,无糖尿病,否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史,无药物食物过敏史,无输血及献血史,预防接种随当地进行,于系统回顾未见异常。
个人史:生于原籍,无外地长期居住史,无疫水疫源地接触史,无放射性物质长期接触史,无烟酒等不良嗜好。
婚育史:适龄婚配,爱人已故,夫妻关系
完整住院病历范文
完整住院病历
姓名:杨有喜 性别:男 年龄:61岁 婚姻:已婚
职业:火车站工作人员 出生地:湖南省怀化市 民族:汉
住址:湖南怀化市火车站家属区XX栋XX单元XXX 联系电话:1348XXXXXX 电子邮件:无
入院日期:2011-12-3 记录日期:2011-12-4 病史叙述者:本人 主诉:腰痛5天 现病史:患者自述5天前骑摩托车从2米高斜坡上摔下,致伤腰部后感疼痛,呈持续性钝痛,
剧烈,可耐受,平卧时可稍缓解。伴腰部活动受限,无双下肢疼痛、麻木,无发热、无间歇性跛行、气促、胸闷、头晕、头痛,无恶心呕吐,无大小便失禁等症状。未予诊治,自予云南白药喷剂外用,效果不佳。为求进一步诊治,遂于2011-12-3日入我院就诊,门诊X检查示“L3,L5椎体压缩性骨折”,收入我科。患者受伤以来精神,食欲及大小便正常。
既往史:否认肝炎、结核、疟疾病史,否认高血压、心脏病史,否认糖尿病、脑血管疾病、
精神疾病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,曾接受过乙肝疫苗接种。
系统查询:1、呼吸系统:既往无咳嗽、咳痰、咳血,无胸痛。
2、循环系统:既往无心悸、心前区疼痛,无头昏、头痛、晕厥,无少尿。 3、消化系统
中医病历书写范文
中医病历书写范文.
第一站:病案书写(60分钟)
张××,女,36岁,工人,2002年9月8日初诊。10年前顺产1子,2年前人工流产后白带较多,时有下阴瘙痒。2周前曾有尿频尿急,排尿疼痛,当时休息并自服氟哌酸后好转。近2天来因劳累后出现症状加重,小便频数短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热,畏寒,口苦,排尿有灼热感,尿色深黄浑浊,遂来诊。查见:T:38.4℃,R:18次/分,P:96次/分,BP:120/75 mmHg。舌质红,苔黄腻,脉滑数。双肾区有叩痛,腹部上输尿管点有压痛,未见其他阳性体征。实验室检查:尿常规示蛋白少量,白细胞++++/Hp,红细胞++/Hp,白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L,中性粒细胞84%。清洁中断
尿细菌培养示大肠杆菌,菌落>105/ml。
参考答案:
住 院 病 历
姓名:张×× 性别:女
年龄:36岁 民族:汉族
婚况:已婚 职业:工人
入院时间:2002年9月8日 病史采集时间:2002年9月8日
主述:尿频尿急尿痛2周,加重2天伴腰痛发热
现病史:2周前因下阴不洁出
慢性鼻窦炎_中医病历模板
.
;.. 入院记录中:
中医望、闻、切诊:神清、神萎,面色XXX,未闻及明显异味,+若是①肺
经风热证:舌质红,舌苔薄白,脉浮数。若是②胆腑郁热证:舌质红,舌苔黄或腻,脉弦数。若是③脾胃湿热证:舌质红,苔黄腻,脉滑数。若是④肺脾气虚证:舌淡,苔白,脉细弱。
首次病程记录模板(慢性鼻窦炎)
****-**-** **:**
患者(姓名), (性别), (年龄),主因“(主诉)”于****-**-** **:**由急诊以“(急诊或门诊诊断)”收入院。
病例特点:
1、
2、现病史:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。若是①肺经风热证:间歇性或持续性鼻塞,鼻涕量多而白粘或黄稠,嗅觉减退。可伴头痛,兼有发热恶风,汗出,或咳嗽。舌质红,舌苔薄白,脉浮数
若是②胆腑郁热证:鼻涕脓浊,量多,色黄或黄绿,或有腥臭味,鼻塞,嗅觉
减退。可兼有头痛剧烈,烦躁易怒,口苦,咽干。舌质红,舌苔黄或腻,脉弦
数。
若是③脾胃湿热证:鼻塞重而持续,鼻涕黄浊而量多,嗅觉减退。兼头昏闷,
或头重胀,倦怠乏力,胸脘痞闷,纳呆食少。舌质红,苔黄腻,脉滑数。
若是④肺脾气虚证:鼻塞,头昏,记忆力减退,鼻涕混浊,时多时少。面色萎
黄或白,少气乏力,大便溏薄。鼻腔粘膜不充
爱爱医资源-最新大病历住院病历模板范文
篇一:大病历住院病历模板范文
住院病历
姓 名:
性 别:
年 龄:
婚 姻:
职 业:
单位或住址: 籍 贯: 民 族: 入院日期: 记录日期: 病史陈述者: 可靠程度:
主诉:指促使患者就诊的主要症状(或体征)及其持续时间。 现病史:
既往史:否认高血压、冠心病史,否认肝炎、结核病史及其密切接触史,无手术史、外伤史及血制品输注史,无过敏史,预防接种按计划进行。
系统回顾:
呼吸系统:无咳嗽、咳痰,无咳血、胸痛、呼吸困难,无发热、盗汗史。
循环系统:无心慌、气短、紫绀,无心前区疼痛,无下肢水肿及高血压史。
消化系统:无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。
泌尿生殖系统:无尿急、尿频、尿痛(老年男性:排尿困难,尿流不尽等前列腺增生症状)、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。
血液系统:无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。
内分泌及代谢:无发育畸形,性功能改变,第二性征变化及性格的改变,有无闭经、泌乳、肥胖等改变;有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史;有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。
肌肉及关节:无红、肿、热、痛和活动障碍史。
神经系统:无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。
个人史:无外地久居史,无血吸虫病疫水接触史,
完整住院病历范文word版本
完整住院病历范文
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完整住院病历
姓名:杨有喜
性别:男
年龄:61岁
婚姻:已婚
职业:火车站工作人员
出生地:湖南省怀化市
民族:汉
住址:湖南怀化市火车站家属区XX栋XX单元XXX
联系电话:1348XXXXXX
电子邮件:无
入院日期:2011-12-3
记录日期:2011-12-4
病史叙述者:本人
主诉:腰痛5天
现病史:患者自述5天前骑摩托车从2米高斜坡上摔下,致伤腰部后感疼痛,呈持续性钝痛,剧烈,可耐受,平卧时可稍缓解。伴腰部活动受限,
无双下肢疼痛、麻木,无发热、无间歇性跛行、气促、胸闷、头晕、
头痛,无恶心呕吐,无大小便失禁等症状。未予诊治,自予云南白药
喷剂外用,效果不佳。为求进一步诊治,遂于2011-12-3日入我院就
诊,门诊X检查示“L3,L5椎体压缩性骨折”,收入我科。患者受伤以
来精神,食欲及大小便正常。
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既往史:否认肝炎、结核、疟疾病史,否认高血压、心脏病史,否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药
物过敏史,曾接受过乙肝疫苗接种。
系统查询:1、呼吸系统:既往无咳嗽、咳痰、咳血,无胸痛。
2、循环系统:既往无心悸、心前区疼痛,无头昏、头痛、晕厥,无少
尿。
3、消化系统:既往无食
三甲医院中医骨科电子病历模板
病 历 记 录 首 次 病 程 记 录
2012年05月01日 10:20
姓名:?姓名? 床号:北607-?床号? 科室:?科室? 住院号:?住院号?
患者,男性,58岁,以“左肩疼痛,活动受限约14小时”为主诉,由急诊以“左肱骨外科颈粉碎骨折”之诊断收入院。
现病史:该患于14小时前被车撞伤左肩,活动受限。于职工医院就诊,X线检查示:左肱骨外科颈骨折。未治疗,来我院就诊。伤后无呼吸困难,无意识障碍,无发热。
既往史:否认高血压和糖尿病病史。否认肝炎,结核等传染病史。否认手术,外伤及输血史。预防接种史不详。 过敏史:无
查 体:体温:36.4℃ 脉搏:80次/分 呼吸:18次/分 血压:160/100mmHg 神色:神志清楚,面色润泽,形态:形体适中,扶入病室,语声:语声清晰,言语流利,气息:呼吸平稳,舌质暗,苔白,脉弦。左上臂见专科检查,余皮肤色泽正常,弹性好,无水肿,无瘀点及瘀斑,无皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常,未触及包块,无压痛。眼睑无水肿,结膜无充血、苍白,巩膜无黄染,粗测视力正常,双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常。耳廓无畸形,外耳道无异
三甲医院中医骨科电子病历模板
病 历 记 录 首 次 病 程 记 录
2012年05月01日 10:20
姓名:?姓名? 床号:北607-?床号? 科室:?科室? 住院号:?住院号?
患者,男性,58岁,以“左肩疼痛,活动受限约14小时”为主诉,由急诊以“左肱骨外科颈粉碎骨折”之诊断收入院。
现病史:该患于14小时前被车撞伤左肩,活动受限。于职工医院就诊,X线检查示:左肱骨外科颈骨折。未治疗,来我院就诊。伤后无呼吸困难,无意识障碍,无发热。
既往史:否认高血压和糖尿病病史。否认肝炎,结核等传染病史。否认手术,外伤及输血史。预防接种史不详。 过敏史:无
查 体:体温:36.4℃ 脉搏:80次/分 呼吸:18次/分 血压:160/100mmHg 神色:神志清楚,面色润泽,形态:形体适中,扶入病室,语声:语声清晰,言语流利,气息:呼吸平稳,舌质暗,苔白,脉弦。左上臂见专科检查,余皮肤色泽正常,弹性好,无水肿,无瘀点及瘀斑,无皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常,未触及包块,无压痛。眼睑无水肿,结膜无充血、苍白,巩膜无黄染,粗测视力正常,双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常。耳廓无畸形,外耳道无异