儿科病历书写规范

儿科病历规范,,,书写

入院记录

李俊，男，9月，上海籍，汉族。住上海市**路1220号。病史叙述者儿母吕一敏，工人。患

儿因咳嗽3天，加重伴发热，气急3天于1991年12月6日晨9时由急诊入院。病史记录时间9时40

分。

患儿于2009年12月1日起，在受凉后流清涕、咳嗽、为阵发性干咳、无痰。2天后咳嗽加剧，

有痰，不易咯出。第4天开始发热，38.5～39.5℃(肛温)，同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病

初自服小儿止咳嗽浆。12月3日因症状加重赴地段医院就诊，口服红霉素粉剂2天，但咳嗽仍未

减轻。12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高热39.8℃、咳嗽、气急加重，急诊入院。病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，便干，无气喘，声嘶，也无盗汗、咯血和尿频、双耳溢

脓等症状。无呕吐、腹泻和抽搐。

一胎一产，足月顺产，出生体重3.1kg，生后apgar评分10分，混合喂养，以牛奶、奶粉为

主，5个月始为蒸蛋、饼干等。6个月起间断服过钙粉，未加鱼肝油。3个月会抬头，4个月会笑

认妈，7个月能扶坐，并萌牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站。

6个月后患感冒、支气管炎各一次，平时睡眠易惊醒，无药物及食物过敏史。已接种卡介苗、百白破三联疫苗，口服小儿麻痹症糖丸。否认“结核“病史。

父母体

北京急救中心院前病历书写规范

（2012年版）

第一章 院前病案组成及基本要求

一、院前病案组成

院前病案分为院前抢救病案和院前普通病案两种。

院前抢救病案使用《北京院前病案记录（二）》书写，院前普通病案使用《北京院前病案记录（一）》书写。 （一）院前抢救病案由以下内容组成: 1. 一般项目。

2. 病历记录（主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步印象、救治措施、救治记录、医生签名和日期）。 3. 知情同意书等。

（二）院前普通病案由以下内容组成: 1. 一般项目。

2. 病历记录（简要病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步印象、治疗措施、医生签名和日期）。 3. 知情同意书等。 二、基本要求

（一）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 （二）病历书写应当使用黑色签字笔书写。

（三）病历书写应当使用中文，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

（四）病历书写应当使用医学术语，文安工整，字迹清晰，表达准确，语名通顺，标点正确。无错别字、自造字。

（五）病历中任何内容不允许有涂改，包括采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。在书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上，并需修改人签字，同时注明修改时间（年、月、日

病历书写基本规范要求

[概念]

1.病历是诊疗工作中形成的文字、符号、图表、等资料的总和； 2.病历是医疗工作记录；

3.病历是临床医生进行诊断、治疗、预防的依据。 [重要性]

1.医疗管理、业务水平、服务质量的具体反映； 2.科研、教学、信息的重要资料； 3.具有法律效力的医疗文件。 [基本要求] 1.规范性 2.时限性 3.责任性 4.道德性 5.科学性 6.逻辑性 规范性

文字 所有记录，除了打印的以外，一律用蓝黑墨水，碳素墨水书写。医疗文件书写使用中文和医学术语；疾病诊断、各种治疗操作的名称书写应符号《国际疾病分类》的规范要求；通用的外文缩写和无正式中文译名的疾病名称、各种症状、体征等可使用外文，不得随意简化或缩写，不得自行杜撰；病人述说的疾病名称等要加引号。文字书写

要工整、清晰、准确、通顺、标点正确。修改错字时，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。所有记录均由书写者和相应医务人员签名。

格式 应按《江苏省急救医疗中心管理规范》院前急救病历书写规定的格式书写，不得随意变更，不得空项，无内容者划“—”。 计量 应用国家法定计量单位，数字、数值、年、月、日、时间用阿拉伯数字记录。采用24小时制和国际

新生儿科病历书写和要求

医学生

新生儿科病历书写和要求　　　　文字表述：新生儿科病历

　　１．现病史

　　详细询问胎次、产次、孕期（周）及生产方式（顺产、异常胎位、胎吸、产钳、剖腹产）。如为早产，应询问原因、出生地点；如不在医院出生，应问接生情况、接生用具（消毒情况），总产程（小时）第二产程（小时），破羊水时间、量和性质（清、混浊、有无特殊臭味）。出生时情况（有无窒息及其程度、青紫、苍白、哭声，Ａｐｇａｒ评分，抢救用药）。出生时体重，新生儿黄疸出现及消退时间。开始喂奶时间，喂养方式（母乳、人工、混合喂养），人工喂养的现由、乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法和份量（毫升数、每日几次）。胎粪排出时间，脐带情况（脱落时间、有无异常），胎盘情况。早产儿或小样儿要进行胎龄评分。毳毛、耳廓、足底纹、指（趾）甲情况，前（后）囟门大小，皮肤皱纹。男婴睾丸有无下降，女婴大阴唇发育情况。

　　预防接种情况（包括乙型肝炎疫苗）。

　　母亲孕期疾病史及用药情况，分娩过程及有无并发症。

　　２．体格检查

　　（１）注意囟门大小、紧张度，有无隆起和凹陷，头颅有无血肿，头围，有无颅骨重叠或裂开，身长，胸围。

　　（２）脐带是否脱落，脐部干燥情况。

　　（３）神经反射（吸吮、觅食、握持、拥抱反射

2019最新病历书写规范

2017最新病历书写规范

病历是医生为病人在检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。可你知道在我国医疗卫生事业中，对于病历的书写有着怎样的规范呢？2017年对于病历的书写有哪些最新的规定呢？今天法律快车小编就和大家介绍下今年病历书写规范，一起来了解下吧！

2017最新病历书写规范

第一章基本要求

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩

新生儿科病历书写和要求

医学生

新生儿科病历书写和要求　　　　文字表述：新生儿科病历

　　１．现病史

　　详细询问胎次、产次、孕期（周）及生产方式（顺产、异常胎位、胎吸、产钳、剖腹产）。如为早产，应询问原因、出生地点；如不在医院出生，应问接生情况、接生用具（消毒情况），总产程（小时）第二产程（小时），破羊水时间、量和性质（清、混浊、有无特殊臭味）。出生时情况（有无窒息及其程度、青紫、苍白、哭声，Ａｐｇａｒ评分，抢救用药）。出生时体重，新生儿黄疸出现及消退时间。开始喂奶时间，喂养方式（母乳、人工、混合喂养），人工喂养的现由、乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法和份量（毫升数、每日几次）。胎粪排出时间，脐带情况（脱落时间、有无异常），胎盘情况。早产儿或小样儿要进行胎龄评分。毳毛、耳廓、足底纹、指（趾）甲情况，前（后）囟门大小，皮肤皱纹。男婴睾丸有无下降，女婴大阴唇发育情况。

　　预防接种情况（包括乙型肝炎疫苗）。

　　母亲孕期疾病史及用药情况，分娩过程及有无并发症。

　　２．体格检查

　　（１）注意囟门大小、紧张度，有无隆起和凹陷，头颅有无血肿，头围，有无颅骨重叠或裂开，身长，胸围。

　　（２）脐带是否脱落，脐部干燥情况。

　　（３）神经反射（吸吮、觅食、握持、拥抱反射

住院病历

姓名：田军 性别：男

年龄：32岁 婚否：已婚

民族：汉 职业：司机

籍贯：新疆 工作单位：阿勒泰客运站 住址：新疆阿勒泰小车班 病史陈述者：患者本人

入院日期：2007年1月21日 记录日期：2007年1月21日 病 史

主诉 寒战、发热、右胸疼三天。

现病史 患者四天前因淋雨受凉后全身不适，出现咽痛。次日晨出现畏寒、

寒战，约半小时后自觉发热、头痛，自测体温39℃，伴有咳嗽和右上胸部疼痛，胸痛以咳嗽及深呼吸时加重。自服去痛片后出汗，体温稍降，但未降至正常。昨

日再次出现寒战、高热（曾达39.5℃）、咳嗽和胸痛加剧，并咳出少许铁锈色痰，经家人劝说来我院急诊。病后食欲下降、尿量稍减、色深黄，大便秘结，睡眠差。

既往史 一向健康，无伤寒、结核、疟疾、痢

病历书写规范测试题

单选题：

1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ ）

A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确 2、病程记录书写下列哪项不正确（ ）

A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施 3、病历书写不正确的是（ ）

A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写 4、有关病历书写不正确的是（ ）

A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见 5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ ）

A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或

病历书写规范测试题

单选题：

1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ ）

A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确 2、病程记录书写下列哪项不正确（ ）

A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施 3、病历书写不正确的是（ ）

A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写 4、有关病历书写不正确的是（ ）

A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见 5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ ）

A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或

病历书写基本规范考试试题

一、(一)[A型题]

1.病历书写基本规范与管理制度规定:病员入院后，必须于多少小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内( )。 A.12小时 B.24小时 C.48小时 D.36小时

E.48

小

时

2.病历书写基本规范与管理制度规定:出院总结和死亡记录应在多少时

间

内

完

成

(

)

。

A.随时记录 B.6小时 C.12小时 D.当天 E.18小时

3.病历书写基本规范与管理制度规定: 病程记录一般应每天记录一次员

，应重

危(

病 员

和

骤

然

恶

)化

病 。

A.随时记录 B.6小时 C.12小时 D.24小时 E.184.

病

历

记

录

应

用

小(

)

书

写

时 。

A.钢笔或签字笔 B.只能使用钢笔 C.只能使用签字笔 D.铅笔 E.铅笔或圆珠笔 5.病历记录书写时错误的是( )

A.通顺、完整 B.简炼、准确